生存质量测定量表简表(QOL-BREF)

生存质量测定量表简表

(QOL-BREF)

填表说明:

这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答, 就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。

所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。

1.（G1）您怎样评价您的生存质量？

很差差不好也不差好很好

1 2 3 4 5

2.（G4）您对自己的健康状况满意吗？

很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意

1 2 3 4 5

下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。

3.（F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？

根本不妨碍很少妨

碍

有妨碍(一

般)

比较妨

碍

极妨碍

1 2 3 4 5 4.（F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？

根本不需要很少需

要

需要(一般

)

比较需

要

极需要

1 2 3 4 5 5.（F4.1）您觉得生活有乐趣吗？

根本没乐趣

很少有

乐趣

有乐趣(一

般)

比较有

乐趣

极有乐趣

1 2 3 4 5 6.（F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？

根本没意义很少有意

义

有意义(一般) 比较有意

义

极有意义

1 2 3 4 5

7.（F5.3）您能集中注意力吗？

根本不能很少能能(一般) 比较能极能

0d

8.（F16.1）日常生活中您感觉安全吗？

根本不安全很少安

全

安全(一般

)

比较安

全

极安全

1 2 3 4 5

9.（F22.1）您的生活环境对健康好吗？

根本不好很少好好(一般) 比较好极好

1 2 3 4 5

下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。

10.（F2.1）您有充沛的精力去应付日常生活吗？

根本没精力

很少有

精力

有精力(一

般)

多数有精

力

完全有精

力

1 2 3 4 5 11.（F7.1）您认为自己的外形过得去吗？

根本过不去

很少过

得去

过得去(一

般)

多数过

得去

完全过得

去

1 2 3 4 5 12.（F18.1）您的钱够用吗?

根本不够用很少够

用

够用(一般

)

多数够

用

完全够用

1 2 3 4 5 13.（F20.1）在日常生活中您需要的信息都齐备吗?

根本不齐备很少齐

备

齐备(一般

)

多数齐

备

完全齐备

1 2 3 4 5 14.（F21.1）您有机会进行休闲活动吗？

根本没机会

很少有

机会

有机会(一

般)

多数有机

会

完全有机

会

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15.（F9.1）您行动的能力如何？

很差差不好也不差好很好

1 2 3 4 5

下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各个方面的满意程度。

1d

16.（F3.3）您对自己的睡眠情况满意吗？

很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意

1 2 3 4 5

17.（F10.3）您对自己做日常生活事情的能力满意吗？

很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意

1 2 3 4 5 18.（F12.4）您对自己的工作能力满意吗?

很不满意不满意既非满意也非不满

意

满意很满意

1 2 3 4 5

19.（F6.3）您对自己满意吗？

很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意

1 2 3 4 5

20.（F13.3）您对自己的人际关系满意吗？

很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意

1 2 3 4 5

21.（F15.3）您对自己的性生活满意吗？

很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意

1 2 3 4 5

22.（F14.4）您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？

很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意

1 2 3 4 5

23.（F17.3）您对自己居住地的条件满意吗?

很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意

1 2 3 4 5

24.（F19.3）您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗?

很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意

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25.（F23.3）您对自己的交通情况满意吗？

很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意

1 2 3 4 5

2d

下面的问题是关于两周来您经历某些事情的频繁程度。

26.（F8.1）您有消极感受吗? (如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁)

没有消极感受偶尔有消极

感受

时有时

无

经常有消极

感受

总是有消极

感受

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此外，还有三个问题:

27.家庭摩擦影响您的生活吗?

根本不影响很少影响影响(一般) 有比较大

影响

有极大影

响

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28.您的食欲怎么样?

很差差不好也不差好很好

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29.如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面）

给自己的生存质量打一个总分, 您打多少分? (满分为100分) 分

您花了多长时间来填完这份调查表？（）分钟

您对本问卷有何建议:

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