Lisfranc关节损伤
骨科易被漏诊的Lisfranc损伤，这六大要点一定要知道！
骨科易被漏诊的Lisfranc损伤，这六大要点一定要知道！Lisfranc 损伤是一个或多个跗跖关节的破坏，估计有 1/55 000 人的发病率。
然而，Lisfranc 受伤的总数可能被低估了，因为这些伤害中有近 20% 最初被遗漏了。
由于这些损伤的发生频率相对较低，目前的文献在适当治疗方面并不一致。
本文回顾了Lisfranc 复合体损伤，包括相关解剖、诊断、分类、治疗、常用手术方法及注意事项。
什么是Lisfranc 损伤？Lisfranc 损伤涵盖范围广泛的损伤，从明显的骨折脱位到仅通过压力测试才能发现的轻微韧带损伤。
这些伤害可能是由于高能量创伤（例如机动车事故和从高处坠落）或体育活动造成的低能量创伤而发生的。
中足的解剖结构使得在静态平片上很难诊断出细微的低能量Lisfranc 损伤。
据报道，几乎20% 的Lisfranc 受伤最初都被遗漏了。
错过或延迟诊断可能是毁灭性的；患者可能会出现进行性中足不稳、足弓塌陷、前足外展或创伤后骨关节炎(PTOA)，从而导致足部和踝部复合体僵硬、慢性疼痛和功能障碍。
由于 Lisfranc 损伤相对罕见，仅占所有骨折的 0.2%，估计发病率为 1/55 000 人，因此对于此类损伤的理想处理方式一直存在争议。
本综述旨在介绍当前的文献并利用现有知识开发更新的Lisfranc 损伤诊断和治疗算法。
要点一：解剖学Lisfranc 关节复合体由 M1 至 M5 跖骨、C1 至 C3 楔骨、长方体以及相互连接的韧带、关节囊和增强肌腱组成。
•中足因其骨质排列而天生稳定。
•跖骨基底部在轴向部分形成罗马弓结构，M2作为基石，与C2近端关节，并楔入C1和C3之间，平均接触距离分别为8和4 mm。
图1）。
•M2 对Lisfranc 关节复合体的重要性表现为Lisfranc 损伤率增加，M2 榫眼较浅，M2 长度与脚长的比值较小。
•通过内侧柱中的舟骨和外侧柱中的长方体的梯形结构进一步稳定中足。
轻微暴力致Lisfranc损伤诊断及治疗要点
轻微暴力致Lisfranc损伤诊断及治疗要点1.isfranc损伤是一种预后相对而言较差的损伤类型，由于构成中足的骨的数量较多，骨与骨之间构成的关节面以及对位对线情况相较于其他部分更复杂。
与此同时，由于中足承担着将后足的力量向前足传导的作用，因此维持正确的对位对线情况以及关节面匹配程度，对于患者预后有着重要的意义。
轻微Lisfranc损伤轻微暴力造成的Lisfranc关节复合体稳定性破坏被称为轻微1.isfranc损伤。
从影像学特征看，不伴有明显的大骨折块并且1、2跖骨间隙存在轻微/甚至没有分离的损伤类型称为轻微Lisfranc损伤。
诊断轻微Lisfranc损伤由于轻微Lisfranc损伤的影像学特征并不明显，因此在临床上很容易造成漏诊，常规的非负重状态下的X-ray检查往往难以发现，多达24%的Lisfranc损伤被漏诊。
对于有扭转暴力机制以及直接作用于中足的暴力机制的患者，应该高度怀疑LiSfranC复合体损伤。
对于中足有明显压痛以及被动活动发现中足稳定性不足的患者，尽管在X-ray上并未表现出明确骨折征象，应该进行常规的负重X-ray（足正斜侧位）以及负重CT检查。
保守治疗人群对于轻微LiSfranC损伤患者而言，对位对线没有发生变化，并且正常的对位对线可以在负重状态下维持的患者可以进行保守治疗，保守治疗的方式主要是在石膏/步行靴的保护下进行在承受范围内的行走。
支具保护的时间大约在6-8周。
但是值得注意的是，为了确保更为良好的预后，频繁的查体以及负重位的影像学检查是必要的，只有确认对位对线良好并且中足稳定的前提下，保守治疗才是可行的。
早期融合与切开复位内固定等手术方式选择目前对于轻微Lisfranc损伤而言，手术治疗的目的是明确的，维持正常的对位对线。
大多数主张以切开复位内固定为主，对于不稳定的轻微的Lisfranc损伤而言，一期融合是相较于切复内固定而言更优的选择。
相较于切复内固定而言，融合的病人可能会有更好的预后以及更快的返回原来运动/生活，并且再次手术拆除内固定的几率相对较小。
lisfrac损伤
• Lisfranc关节特指第2跖骨基底内侧关节面和内侧 楔骨外侧关节面之间的关节，该关节有Lisfranc韧 带跨过，但是广义的 Lisfranc关节通常指所有的 跖跗关节。第2跖骨基底被其周围的骨严格限制， 类似踝关节的踝穴。该部位损伤称为 Lisfranc损 伤。Lisfranc损伤的机制：1 直接损伤：重物砸伤， 坠落伤足部着地，车祸伤等。 2 间接损伤：足部扭伤（前足强力外展或者跖 屈）。 临床表现为足部疼痛和肿胀，但畸形不明显（因 为伤后常自然复位到近乎正常解剖位置） 。
Hale Waihona Puke •Lisfranc损伤命名来自法国医生Jacques Lisfranc，属于跖跗关节复合体的损 伤。 Lisfranc关节相关解剖：Lisfranc关节复合体 包括跖跗关节、跖骨间关节和前 跗骨间关节。而Lisfranc关节特指第1、2跖骨和内侧及中间楔骨的连接。跖跗 关节的关节面呈“S”形，Myeson等提出三柱理论：内侧柱由内侧楔状骨和第 1跖骨构成；中柱由中间和外侧楔状骨及第2、3跖骨构成，它的活动性最小， 中柱的不稳定对于步态的影响最大；外侧柱由骰骨和第4、5跖骨构成，由于 其活动性相对较大，对于创伤后的不稳定的耐受性较强。其中第2跖骨基底与 周围楔骨构成榫卯样结构，是跖跗关节稳定的关键点。第2—5跖骨基底之间 互相有韧带连接，第1、2跖骨基底间没有韧带连接，而第2跖骨和内侧楔状骨 之间有3条韧带：背侧韧带、骨间韧带(即Lisfranc韧带)和跖侧韧带，其中 Lisfranc韧带对于维持第2跖骨和内侧楔状骨之间的稳定至关重要 ，而中足的 扭伤常常导致这些韧带的断裂。 Lisfranc损伤有高能量伤和低能量伤两种损伤形式，高能量损伤骨折脱位程度 较重，因此相对比较容易诊断，但治疗比较困难，引起的后果比较严重，致 残率较高。低能量损伤一般为运动性损伤，这种损伤引起的骨折脱位比较轻 微，常规x线片特别容易漏诊。
Lisfranc 损伤
治疗
根据三柱理论 ❖ 首先复位内侧柱并临时固定 ❖ 再复位固定中间柱 ❖ 如外侧柱移位可能需双切口
治疗
第2跖骨基脱位 复位后
治疗
❖ 手术从第一跖骨和内侧楔骨开始。首先直视下复位该关节， 评价楔骨之间的稳定性，关节囊通常撕裂，但仍然需要掀 开以充分显露关节，清除关节内的软组织和软骨碎片
预后
❖ 功能恢复需一年以上。 ❖ 复位不完全导致畸形和慢性足痛发病率增加 ❖ 创伤性关节炎发病率（0-58%）与关节面损伤和粉碎程
度相关
损伤机制
间接暴力
❖ 前足外展外旋损伤：当后足固 定，前足受到外展外旋应力时， 其作用点位于第二跖骨基底内 侧。外展外旋应力如不能引起 第二跖骨基底或骨干骨折，则 整个跖跗关节仍可保持完整。
❖ 在力量逐渐增大时，可以发生 第二跖骨基底部骨折，随之发 生第2-5跖骨的外侧脱位，因此 第二跖骨骨折是外展外旋损伤 的病理基础。
治疗
❖ 传统的Lisfranc损伤的治疗方法为闭合复位石膏外固定， 此方法的缺点是固定时间长，不利于关节功能的恢复。对 于无明显移位的损伤可以采用此法。
❖ 但有移位的损伤，由于损伤处软组织的肿胀以及跖、背侧 的肌腱肌力分布不均衡，外固定不牢靠，容易发生再移位。
治疗
保守治 疗
❖ 非手术治疗指征
▪ 无移位损伤
切开复位内固定
❖ 急诊手术指征： ➢ 开放性骨折 ➢ 血管神经损伤（足背 动脉） ➢ 骨筋膜室综合症
治疗
治疗
内固定选择
❖ 克氏针：优点是手术简单、时间短、对周围组织损伤小，缺 点是固定不坚强、复位丢失等情况时有发生。
❖ 可吸收螺钉：优点是不需行二次手术取出内固定物，缺点是 固定强度不及传统螺钉
LISFRANC关节损伤
05 韧带损伤：韧带过度拉伸或撕裂导致的损伤
06 肌腱损伤：肌腱过度拉伸或撕裂导致的损伤
临床表现
疼痛：关节疼痛，活 动受限
A
功能障碍：关节活动 受限，影响日常生活
C
B
肿胀：关节肿胀，皮 肤发红
D
畸形：关节畸形，影 响关节稳定性和功能
2
LISFRANC 关节损伤诊断
影像学检查
01 X光片：观察关节结
运动恢复：运动后进 行适当的拉伸和恢复， 保持关节健康
02 04
正确姿势：保持正确 的运动姿势，避免关 节过度负荷
运动装备：选择合适 的运动鞋和运动装备， 减少关节损伤风险
运动后恢复
01
运动后进行 适当的拉伸
和放松
02
运动后及时 补充水分和
电解质
03
运动后进行 适当的冷敷
和热敷
04
运动后保持 良好的作息 和饮食习惯
构，判断骨折情况
MRI：软组织成像，
03 判断韧带、肌腱等损
பைடு நூலகம்伤情况
CT扫描：三维重建，
02 显示关节内部结构，
判断软组织损伤
关节镜检查：直接观
04 察关节内部结构，判
断损伤程度和位置
临床检查
01
观察足部外观：检查 足部是否有肿胀、畸 形、皮肤颜色变化等
02
触诊：检查足部是否 有压痛、肿胀、关节 活动受限等
2
肿胀：足部或踝部肿胀，尤其是在受伤后
3
功能障碍：足部或踝部活动受限，如无法正常行走或站立
4
压痛：在LISFRANC关节处有明显的压痛
5
畸形：足部或踝部出现畸形，如足弓塌陷或足部内翻
6
Lisfrance关节损伤
属于不活动结构。
内侧柱
三柱
第一跖骨、内侧楔骨
中柱 2、3跖骨和中外侧楔骨
外侧柱 4、5跖骨和骰骨
楔骨之间
因此通过足中部的剪力不会仅仅使关节囊韧断裂， 也容易致使第二跖骨发生骨折
足中部的骨性结构也提供了极大 的稳定性，形状像半圆拱
跖骨基底部与相应的楔骨的梯形形
状是支撑来自上部负荷的理想形 态
第25页，共39页。
如果存在跗骨不稳定，应
当先固定跗骨，因为固定 跖骨于不稳定跗骨存在难 度。
内侧楔骨背部1/3中部，
置入螺钉，因中间楔骨小 于内侧楔骨。这样保证跖 跗关节螺钉不受妨碍。
第一跖骨复位，克氏针临时固定
第26页，共39页。
，距离关节
12-15mm背侧皮质开槽，螺钉
平行足底拧入，因中间楔骨较
但应该向患者交待消失时间较长 常达2-4月之久
两周后复查X线
扶拐保护性行走，在舒 适的原则下逐步负重， 最终会恢复
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对于不稳定的骨折脱位，闭合复
位加石膏制动时不可行的
治疗已从闭合整复、经皮克氏针 固定或石膏制动，演变到切开复位 螺钉内固定
满意的最终结果与精确整复及成 功对线对位直至愈合两者直接 相关
Lisfranc 损伤
跖跗关节损伤
草重舟
第1页，共39页。
足部负荷超过体重的3-7倍
Lisfranc关节是一复杂结构，完成
力学由中足向前足的传导 足的横弓、纵弓依靠Lisfranc关
节维持足够的刚度，从而达到 支持体重的作用。
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人体其他部位容许关节外5度
的成角
而同样的成角出现在跖骨、
一个或多个关节仍然保持完整。
Lisfranc损伤
Lisfranc损伤概述目录∙什么是Lisfranc关节、Lisfranc复合体、Lisfranc损伤？∙Lisfranc复合体及损伤机理？∙Lisfranc损伤临床表现、诊断与分类？∙Lisfranc损伤治疗与康复？Lisfranc关节即跖跗关节，又称跖跗关节复合体，包括组成跖跗关节的骨、关节与韧带等全部结构，跖跗关节参与组成足内侧纵弓（第一跖骨、内侧楔骨）外侧纵弓（第5跖骨、骰骨）和中间横弓（内中外楔骨、骰骨）。
法国Jaqcues Lisfranc(1790-1847)首先命名此关节。
当时有一位士兵在骑马时受伤，前足发生坏疽，为他做截肢手术时发现通过这个关节可以不用截断骨骼，从此，跖跗关节的损伤就被称为Lisfranc 损伤。
阴影部分为Lisfranc关节Lisfranc关节损伤即跖跗关节骨折脱位，为一种广义的关节内损伤，如果误诊误治将导致创伤性关节炎影响功能。
Lisfranc 关节复合体包括跖骨及其与楔骨和这些骨骼之间的关节，以及关节之间韧带所组成的复合体。
Lisfranc韧带位于足底，连接于内侧楔骨和第2跖骨基底之间，第2-5跖骨基底之间有横向的韧带连接，而第1-2跖骨基底之间没有横向的韧带，所以Lisfangc韧带是唯一连接于第1、2跖骨之间的韧带连接，其完整性对于关节的稳定十分重要。
第1、2跖骨与内侧楔骨和中间楔骨之间只有关节囊和薄弱的背侧韧带连接，受到暴力时容易损伤。
第2跖骨的基底部嵌插于由三块楔骨远端关节面组成的凹陷中，是关节稳定的主要结构，因此称第2跖骨是关键点(keystone)。
1986 年，Myeson提出了Lisfanc关节损伤的三柱理念，即第4、5跖骨与骰骨及其间的关节组成了外侧柱，由于它的活动性相对较大，对于创伤后的不稳定的耐受性也较强，第2、3跖骨和中间和外侧楔骨及其中间的关节组成中间柱，它的活动性最小，它的不稳定对于步态的影响较大，第1跖骨与内侧楔骨及其间的关节组成的内侧柱的活动性介于前两者之间。
跖附关节（Lisfranc）损伤的诊断和治疗
跖附关节（Lisfranc）损伤的诊断和治疗
跖跗关节即Lisfranc关节是位于跖骨与跗骨之间，得名于法国战地医生Jacques Lisfranc (1787–1847) 首次经过跖跗关节截肢治疗严重前足创伤，这是一组差异非常大的损伤，一方面，高能量损伤可造成中足严重损伤，另一方面低能量的轻微扭伤和半脱位，如果不仔细评估，很难发现这部分损伤，低能量轻微损伤也可能造成远期功能障碍，造成严重并发症。
因发病率低，仅占全身骨折的0.2%；误诊率高达20%，50%可发展为创伤性关节炎，对于这种损伤诊断有一定难度，本文旨在引起大家对这种损伤的关注，以免漏诊和误诊。
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耒阳市人民医院骨一科
概 念
• 跗跖关节是由跖骨、楔骨、骰骨及其间的 关节囊、韧带组成的复杂的多关节系统。 跖跗关节损伤包括轻度扭伤、半脱位、明 显移位（脱位）。
解剖特点
• 三柱理论：从解剖及运动力学的角度把一个复
杂的系统拆分成几个相对独立的单元，便于理解 及诊治。
病 因
• 直接暴力：车轮碾压、重物砸伤。 • 间接暴力：高处坠落，前足着地，遭受旋转暴
力。
临床表现
• 新鲜损伤：伤足肿胀、淤血、足弓塌陷、足变
宽畸形，局部压痛明显，前足主动及被动活动受 限。
• 陈旧损伤：外翻平足畸形，足内侧或足底骨性
突起。
中间、外侧楔骨； • 外侧柱：第4、5跖骨及骰骨。
Lisranc关节韧带连接
• 纵向：第1、2、3跖骨与内侧、中间、外侧楔骨
有韧带连接，第4、5跖骨与骰骨有韧带连接。
• 横向：第2-5跖骨基底间有横韧带连接，第1、2
跖骨基底间无横韧带，取而代之的是Lisfranc韧带 （连接内侧楔骨与第2跖骨基底的骨间韧带）