保留盆腔自主神经根治性子宫切除术远期疗效评估论文

保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术远期疗效的评估【摘要】目的：探讨保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术（nsrh）的远期疗效。

方法：2010年1月到2012年8月对21例子宫颈癌（ⅰa2-ⅱa期）患者实施nsrh，术后17例无复发患者患者（术后无需放、化疗者）定期随访，包括术后>6个月的直肠、膀胱及性功能状况。

结果：nsrh患者中4例出现膀胱功能障碍占23.53%；4例出现直肠功能障碍，占23.53%；3例患者出现性功能障碍。

结论：nsrh的远期疗效可靠，有利于术后远期膀胱、直肠功能的恢复，可能不能明显改善性功能。

【关键词】保留盆腔自主神经；根治性子宫切除术；远期疗效；【中图分类号】r29 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）06-0029-02
根治性子宫切除术是治疗早期子宫颈癌的主要方法，患者术后总的5年生存率达到60-70%。

根治术后因损伤盆腔自主神经带来的的手术并发症如膀胱功能障碍（尿意丧失、尿失禁、尿储留等），性功能受损（性唤起障碍、性高潮障碍和性交疼痛），结、直肠功能紊乱（排便习惯改变、便秘等）等也备受关注[1]，尤其是膀胱功能障碍的发生率高达70-85%，患者的生存质量受到了严重的影响。

近年来国内外学者开展了保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术（nsrh）可有效地减少上述并发症的发生，保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术远期疗效报道较少。

我院2010年1月到2012年8月对21例子宫颈癌（ⅰa2-ⅱa期）患者实施nsrh，术后17例无
复发患者患者（术后无需放、化疗者）定期随访，现将随访结果总结如下，对nsrh术的远期疗效做初步评估。

2010年1月到2012年8月我院收治的21例子宫颈癌（ⅰa2-ⅱa 期）患者排除盆腔器官脱垂、慢性结肠炎、泌尿系统疾病患者，实施nsrh，术前均未行放射治疗，术后病检如有子宫深肌层、脉管浸润或淋巴结转移者行放射治疗。

术后进行电话随访，进行全面生活质量调查并记录，包括术后>6个月的直肠、膀胱及性功能状况。

参照国外相关研究[1、2]设计调查表格，具体如下：膀胱功能障碍的指标：尿失禁、丧失排尿感、排空困难（借用腹压用力排尿等）、尿急、尿频。

直肠功能障碍的指标：便秘、里急后重、腹泻、排气失禁、排便失禁、排便不规律等等。

性功能障碍的指标包括：性唤起障碍、性欲降低、润滑度降低、性高潮障碍、性交困难。

缺乏主观兴奋或生殖器润滑定义可为性唤起障碍；性交疼痛可定义为性交困难。

性欲望障碍指没有或缺少性幻想或缺乏对于性活动的可接受性。

当接受性刺激后，缺少或反复的难以达到高潮定义为性高潮障碍。

17例无复发患者患者中膀胱功能：nsrh患者中3例伴有排空困难症状，占先17.65%，1例患者出现尿失禁，占用5.88%；1例患者出现尿急、尿急，占5.88%；1例患者术后6月内丧失排尿感，术后7月恢复排尿感。

直肠功能：17例无复发患者患者中2例伴有便秘，比例为11.76%、1例患者排便不规律占5.88%，1例患者伴有里急后重占5.88%，2例患者术后6月内出现腹泻、排便失禁，
术后8月恢复正常；术后性功能：17例无复发患者中，7例恢复性生活患者中3例患者出现性唤起障碍、性欲降低、性交困难、润滑度降低，1例患者出现性高潮障碍。

早期宫颈癌首选手术治疗，采用经典的piverlll或piverlⅳ类子宫切除术式，这种手术方式可以更彻底，最优化地切除病灶。

但是这种术式同时也带来较严重的排尿、排便以及性功能方面障碍。

所以，国内外学者开展了保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术（nsrh），使上述并发症的发生率降低。

目前，大部分研究进行了根治性子宫切除术的患者的术后并发症集中于近期的，关于远期的并发症研究很少。

盆腔自主神经的损伤不仅引起术后膀胱功能恢复困难，而且对患者远期生活质量也会产生显著的影响，远期膀胱功能障碍、直肠功能障碍及性功能障碍3个方面为其主要表现。

cibula[2]等对70名宫颈癌患者术前以及术后6个月分别进行问卷调查（除外接受过辅助性放疗的患者），设置20个观察指标比较术后膀胱、直肠、性功能3方面功能情况。

其中piverⅲ19人，piveriv21人，保留神经术式者32人。

9个指标总的来说术后有明显恶化，包括排便规律性、用力排便、排便频繁、大便难解需要泻药、肠胀气不适、膀胱敏感性下降、遗尿、尿失禁、排尿无力等。

而保留盆腔神经的术式和piverlll和piverlⅳ在排尿无力、尿失禁、遗尿、排便规律性、性行为接受性等方面有显著性差别，而保留盆腔神经者术后这几方面并发症明显少于piverlll和piverlⅳ（p不同学者对保留神经是否会影响手术的范围存在争论。

目前学
术界最为关注保留盆腔神经是否会牺牲传统手术的根治性。

由于nsrh术中是逐层解剖、分次切除子宫主韧带和骶韧带的，与传统的整块切除不同，是否切除足够的范围存在争议。

事实上，todo等[3]和tillaart等[5]的回顾性调查均表明，接受nsrh与piverlll类手术的患者比较，无病生存率无差异。

tillaart等[5]单因素及多因素分析显示保留神经并非局部复发的显著预后因素。

h?ckel等对212病例进行前瞻性研究，中位随访时间41个月，5年无复发生存率及总生存率分别达到94%及96%，提示保留神经并没有影响到手术的根治性。

目前，这一保留神经术式己归入由querleu及morrow 等提出的宫颈癌根治术新分型，归为c1型根治标准。

当然，目前尚缺少术后病情进展及术后长期生存率的大样本的研究调查资料，对其远期效果譬如：复发率增高、复发时间是否提前等目前尚无定论。

本研究样本量少，随访时间短，（6-9月）远期疗效、术后长期生存率还有待进一步长期随访。

参考文献：
[1] hazewinkel m h，sprangers m a，van der velden j，et al.long-term cervical cancer survivors suffer from pelvic floor symptoms：a cross-sectional matched cohort
study[j].gynecol oncol，2010，117（2）：43 281-286）。

[2] cibula d，velechovska p，slama j，fischerova d，pinkavova i，pavlista te morbidity following nerve-sparing radical hysterectomy.gynecol oncol 2010；116：506–511
[3] todo y，kuwabara m，watari h，et al.urodynamic study on postsurgical bladder function in cervical cancer treated with systematic nerve-sparing radical hysterectomy.int j gynecol cancer2006，16（1）：369-375.
[4] pieterse qd，kuile cp，deruiter mc，trimbos jb.vaginal blood flow after radical hysterectomy with and without nerve sparing.a preliminary report.int j gynecol cancer 2007；18：576—83.。