冠心病的规范化诊断和治疗
冠心病规范化诊断和治疗
CHAPTER 05
冠心病防治的未来展望
新药研发与治疗技术进展
创新药物
研发针对冠心病发病机制的新型药物，如抗炎药、抗血小板聚集药等，以提高治疗效果 和降低副作用。
介入治疗技术
发展新型介入治疗技术，如药物洗脱支架、生物可降解支架等，以降低再狭窄和血栓形 成的风险。
个体化诊疗与精准医学
基因检测
利用基因检测技术识别冠心病高危人群 ，为个体化诊疗提供依据。
介入治疗
经皮冠状动脉成形术（PTCA）
冠状动脉内支架植入术
通过球囊扩张狭窄的冠状动脉，恢复血流 。
在PTCA基础上，植入金属或药物洗脱支架 ，维持血管通畅。
冠状动脉斑块旋磨术或旋切术
激光冠状动脉成形术
使用机械方法去除冠状动脉内钙化或硬化 的斑块。
使用激光技术消融冠状动脉内的粥样硬化 斑块。
外科手术治疗
临床表现与诊断标准
临床表现
稳定性冠心病主要表现为劳力性心绞痛，急性冠状动脉综合征则表现为不稳定 心绞痛、心肌梗死等。
诊断标准
冠心病的诊断主要依据患者的临床表现、心电图、心脏超声、冠状动脉造影等 检查结果，并结合相关危险因素进行综合评估。
CHAPTER 02
冠心病规范化诊断流程
心电图检查
01
心电图是诊断冠心病的基本检查 方法，通过记录心脏电活动的变 化，可以发现心肌缺血、心肌梗 死等异常表现。
详细描述
冠心病患者应遵循低盐、低脂、低糖、高纤维的饮食原则，多摄入新鲜蔬菜、水果、全谷类食物和富含优质蛋白 质的食物。同时，根据自身情况适量运动，如散步、慢跑、游泳等有氧运动，有助于提高心肺功能，增强体质。
控制危险因素
总结词
控制高血压、高血脂、糖尿病等危险 因素是预防和治疗冠心病的关键措施 。
冠心病患者健康管理服务规范
冠心病患者健康管理服务规范冠心病是一种严重的心血管疾病，威胁着全球各地的健康。
为了更好地管理冠心病患者的健康，提供高质量的医疗服务，冠心病患者健康管理服务规范应运而生。
该规范旨在确保冠心病患者能够得到全面、科学、个性化的健康管理服务，以提高生活质量和延缓疾病进展。
一、健康管理服务的基本原则1. 个性化服务：针对每位冠心病患者的健康状况、病史和需求，提供个性化的健康管理计划，包括医学、营养、心理等方面的服务。
2. 科学指导：基于最新的冠心病研究和治疗指南，提供科学的指导，确保冠心病患者得到标准化、规范化的管理。
3. 全程管理：从初诊到长期治疗，提供全程管理服务，包括定期随访、检查和评估，确保治疗效果的监测和调整。
4. 多学科合作：医生、护士、营养师、心理咨询师等多学科专业人员之间的合作，确保提供全面的健康管理服务。
二、健康管理流程1. 初诊评估：冠心病患者首次就诊时，医生应进行全面评估，包括患者的病史、症状、体格检查、心电图和相关血液检查。
2. 目标制定：根据患者的个人情况和疾病阶段，制定个性化的健康管理目标，例如控制血压、降低血脂、减轻体重等。
3. 风险评估：评估患者的心血管风险，并制定相应的风险管理计划，例如戒烟、改善饮食、增加运动等。
4. 治疗选择：根据患者的情况和健康管理目标，制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗和介入治疗等。
5. 定期随访：规定冠心病患者的随访频率，包括临床评估、心电图、血压、血脂、血糖等指标的监测，并根据监测结果调整治疗方案。
6. 评估和调整：定期对治疗效果进行评估，包括症状改善、指标控制等，根据评估结果进行治疗方案的调整。
三、健康管理内容1. 药物管理：根据患者的药物治疗方案，提供用药指导和监测，包括药物的剂量、频率、不良反应等。
2. 生活方式干预：提供科学的生活方式干预措施，包括饮食调整、适度运动、戒烟限酒等，以减轻症状、降低风险。
3. 心理支持：提供心理支持和咨询服务，帮助患者应对心理压力和焦虑，提高自我管理和生活质量。
了解一下社区冠心病的规范化管理
冠心病是心脏病的一种常见类型，即冠状动脉粥样硬化性心脏病。
近年来冠心病发病率居高不下，并且呈现出年轻化的趋势，是全世界医学界重点关注的疾病之一。
按照现代医学模式，在冠心病诊疗方面，已经将重心从后端的治疗逐步转向前端的预防，且更加重视社区的防治和规范化管理。
在做好药物治疗和非药物指导的过程中，还需加强社会层面和心理层面的干预，从而达到预防冠心病急性发作的目的。
社区冠心病的规范管理措施什么是社区综合干预社区冠心病综合干预主要是指基层医疗机构医务人员为社区冠心病患者有组织、有计划地提供系统性、连续性的医疗服务，包括开展健康宣教、改善患者生活行为方式、关注其心理和社会支持，从而通过控制疾病相关危险因素有效降低并发症发生率及死亡率，提高患者的生活质量。
社区综合干预方法其一，开展健康教育。
在社区规范化管理过程中，应该根据个体情况，为冠心病患者及其主要照护者开展有针对性的健康教育指导，包括冠心病的临床表现、发病机制、急性发作的处理、心脏康复、自我管理等内容。
尤其是要向患者说明不良的生活习惯是冠心病的相关危险因素，指导其选择合适的运动方式，注意工作与休息的平衡，改善睡眠质量。
很多老年人在患有冠心病的同时还合并有糖尿病、慢性肾脏病等其他系统疾病，因此提供全方位的护理知识和多重用药指导也十分必要。
其二，进行行为干预。
在日常生活中，通过逐步建立有效的健康行为习惯，可以提高患者自我效能，减少冠心病急性事件的发生，从而达到改善健康状况的目的。
虽然大部分患者能够认识到良好的生活方式可以促进自身健康，然而在社区管理过程中，由于缺乏动力，多数冠心病患者很难建立足够的健康信念，真正做到有效戒烟、戒酒、合理膳食及运动。
因此在社区综合干预过程中，应当循序渐进地建立信任，并通过习惯培养来提高人们的治疗积极性和协作性，让患者及其主要照护者真正意识到不健康生活方式对冠心病的严重影响。
其三，进行心理干预。
受到疾病因素的影响，冠心病患者容易出现沮丧、焦虑、抑郁和对自身疾病的担忧等负面情绪，在一定程度上对疾病管理产生不良影响。
冠心病的临床与规范化治疗
冠 心病 的临床 与规范化治疗
张玉泽 （ 湖北 省襄阳市 护士学校 襄阳 ４ ４ １ ０ ５ ０ ）
摘要 ： 本 文主要探析冠心病的临床诊 断和治疗， 以为相关 医护人 员和 医疗研 究人 员的工作和研 究， 提供 治 疗
中图分类号 ： Ｒ ５ ４ １ ． ４
北方 药学 ２ ０ １ ４年第 １ １ 卷第 ３期
表 １两组临床治疗效果 比较［ ｎ （ ％） ］
９ ５
阳陵泉 、 鹤顶穴疏经利节 ， 针刺配合按摩使效果更加有效。研究 结果同时表 明， 采用针刺配合按摩 的患者膝关节炎的临床治疗 效果达到了 ９ ４ ． ８ ７ ％， 远远高 于对照组 ６ ８ ． ４ ２ ％的临床有效率 ， 两 组在治疗膝关节炎症方面具有显著临床差异性（ 尸 ＜ Ｏ ． ０ ５ ｏ 综合上述分析 ，针刺配合按摩对膝关 节炎的治疗效果 明 治疗组与对照组的临床总有效率分 别为 ９ ４ ． ８ ７ ％（ ３ ７ ／ ３ ９ ） 、 显， 通过松解 膝关节组 织周 围粘 连 ， 促 进局部炎 症物质 吸收 ， ６ ８ ． ４ ２ ％（ ２ ６ ／ ３ ８ ） ， 两组 比较有显著性差异 （ 尸 ＜ Ｏ ． ０ ５ ） 。 同时 ， 舒筋 活络 、 利关节 、 清湿热 ， 有 消肿 止痛促 进血液循环 的 ３讨 论 效果 ， 是临床上治疗膝关节炎的有效手段 ， 安全、 有效 、 操作简 膝关 节炎是一种多发于 中老年人 的慢性 退行性骨关节疾 单 ， 适于在临床上广泛用于膝关节炎症 的治疗。 病 。随着越来越多的年轻人 以电动车作 为交通 工具 ， 近年来 ， 参 考 文 献 在年 轻人中患有膝关节炎 的比例越来越 高。膝关 节炎主要病 ［ １ 】 钟宾谟 ， 林 国华． 温针 治疗膝 关节炎的临床疗效观察 按摩 理改变 以关节软骨退变 ，软骨下骨异常病变 以及 滑膜 的改变 与 导 引 ， ２ ０ ０ ９ ， ２ ０ （ ４ ） ： １ ６ — １ ７ ． 为主 ， 从而导致 软骨 基质 降解 ， 软骨细胞死亡及关 节结构完整 ［ ２ 】 陈南萍． 针 灸按摩 疗法治疗膝 关节炎临床观 察［ Ｊ １ ． 临床 和 实 性 造 成 破 坏 。 验 医学， ２ ０ １ ２ ， １ １ （ ５ ） ： ３ ８ ０ — ３ ８ ２ ． 膝关节炎属于中医学汇总的痛痹 、 骨痹范畴。主要 由于机 ［ ３ ］ 吴庆 军， 曾小峰 ， 唐福林 ， 等． 类风湿性关节 炎早期诊 断的血 体正气不足 ， 感受风 、 寒、 湿之邪所导致。膝关节炎症主要并发 清学研 究和 临床应用ｆ Ｊ １ ． 医学研 究杂志 ， ２ ０ ０ ９ ， ３ ５ （ ５ ） ： ４ ３ — ４ ４ ． 在膝关节部位 ， 中医认为“ 膝为筋之府” ， “ 经筋之病 ， 以痛为腧” ， 『 ４ １阿斯亚斯地 克．针灸按摩 疗法对 治疗膝关节 炎的 临床疗效 因此 ， 取局部穴 位犊鼻 、 内膝 眼 、 筋会 阳陵泉等为针灸按 摩穴 ｌ Ｊ １ ． 中 国卫 生 产 业 ， ２ ０ ０ ９ ， １ （ １ ） ： １ ７ １ ． 位， 以舒筋通络、 滑利关节 ， 宣通局部经气 。针刺配合按摩中选 ［ ５ ］ 李景 林． 针 灸推拿 结合 治疗膝 关节骨性 关节 炎 １ ０ ０例【 Ｊ Ｊ ． 按 取足三里 、 血海 、 梁丘补益气血 、 通 经止 痛 ； 取经外奇穴 鹤顶消 摩 与康复 医学， ２ ０ １ ２ ， ３ （ ２ ） ： ５ ９ — ６ １ ． 肿止痛目 。针灸按摩联合主要通过缓解疼痛 ， 减轻炎症及延缓软 【 ６ ］ 王彤 ， 魏立新． 电针推拿 治疗膝 关节骨性关节 炎合 并膝 关节 骨退化 ， 按摩手法具有舒筋活络 、 活血化瘀 、 整复错位等作用 ， 滑膜 炎 临床 观 察 『 Ｊ ］ 冲 国针 灸 ， ２ ０ ０ ９ ， ２ ５ （ ３ ） ： １ ７ ６ — １ ７ ８ ． 促进局部气血通畅 、 肌 肉痉挛得 到缓解 ， 加速炎性物质吸收 ， 以 ｆ ７ ］ ／ ） － － 莘， 金 庆文． 针 灸结合刺络放血 治疗骨性膝关 节炎的临床 改善局部水肿粘连状况 ， 达到缓解腰腿疼痛 的 目的。血海穴活 观察 中国 自然医学杂志 ， ２ ０ ０ ９ ， ６ （ ３ ） ： １ ７ ２ — １ ７ ４ ． 血化瘀止痛 、 濡养经脉 ； 内膝眼有疏经利节 、 通经 活络作用 ； 足 【 ８ １ 杨 立峰 ， 肖银 香 ． 针 灸 配 合 推 按 运 经仪 治 疗膝 关 节 增 生性 关 三里扶正 培元 、 健脾和 胃； 阴陵泉 、 三 阴交健脾利湿 、 调补肝 肾； 节炎４ ０例 ｌ Ｊ ］ ． 中国针 灸 ， ２ ０ ０ ９ ， ２ ２ （ １ ） ： ５ ４ — ５ ５ ．
冠心病诊断流程和治疗选择课件-2024鲜版
冠心病诊断流程和治疗选择课件目录CONTENCT •冠心病概述•诊断流程•治疗选择•患者教育与心理支持•并发症预防与处理•总结与展望01冠心病概述定义与发病机制定义冠心病（Coronary Heart Disease, CHD）是由于冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄或闭塞，引起心肌缺血、缺氧或坏死的心脏病。
发病机制动脉粥样硬化的形成是冠心病的主要发病机制，涉及脂质代谢异常、内皮损伤、炎症反应等多个环节。
流行病学及危险因素流行病学冠心病是全球范围内最常见的死因之一，发病率和死亡率随年龄增长而上升。
危险因素高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、缺乏运动、不健康的饮食习惯、遗传因素等都是冠心病的重要危险因素。
临床表现与分型临床表现胸痛是冠心病最常见的症状，常表现为压榨性疼痛或憋闷感，可放射至左肩、左臂内侧等部位。
其他症状包括心悸、呼吸困难、恶心等。
分型根据临床表现和病理生理特点，冠心病可分为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病等类型。
02诊断流程01020304询问患者症状采集既往病史家族史调查体格检查病史采集与体格检查询问患者家族中是否有早发冠心病或其他心血管疾病病史。
了解患者是否有高血压、糖尿病、高血脂等冠心病危险因素。
包括胸痛、胸闷、心悸等，了解症状发作的诱因、频率、持续时间等。
测量血压、心率、呼吸频率等生命体征，观察患者面色、神态，检查心脏听诊等。
血液检查包括血常规、血脂、血糖、心肌酶谱等，了解患者是否存在高血脂、高血糖等危险因素，以及是否有心肌损伤。
尿液检查检测尿液中蛋白质、糖等成分，辅助判断患者肾功能状况。
静息心电图记录患者在静息状态下的心电活动，观察是否存在心肌缺血、心律失常等表现。
运动负荷心电图通过运动试验诱发心肌缺血，观察心电图变化，提高冠心病诊断的敏感性。
动态心电图连续记录患者24小时心电活动，捕捉阵发性心律失常和心肌缺血的发作。
80%80%100%影像学检查观察心脏大小、形态和肺部血管情况，辅助判断心脏功能和肺部状况。
冠心病的诊断和规范化治疗
ACEI/ARB类药物
如卡托普利、缬沙坦等，用于改善心室重构 、降低心血管事件风险。
D
介入性治疗适应证及操作技巧
适应证
对于药物治疗效果不佳或病情严重的患者，可考虑进行介入性治疗，如冠状动脉 球囊扩张术、支架植入术等。
操作技巧
介入性治疗需在专业医生指导下进行，术前应充分评估患者病情和手术风险，选 择合适的手术方式和器械。术中应严格遵守无菌操作规范，确保手术安全。
01
02
03
血液检查
包括心肌酶谱、肌钙蛋白 等，用于评估心肌损伤程 度。
血脂检查
了解患者血脂水平，评估 冠心病危险因素。
血糖检查
了解患者血糖水平，评估 糖尿病对冠心病的影响。
影像学检查
心电图
是冠心病诊断的常用方法 ，可发现心肌缺血、心肌 梗死等异常表现。
超声心动图
可评估心脏结构、功能及 血流情况，有助于诊断冠 心病及其并发症。
06
总结与展望
当前存在问题和挑战
冠心病诊断的准确性
目前冠心病的诊断主要依赖于临床症状和影像学检查，但存在一 定的误诊和漏诊率。
个体化治疗方案的制定
不同患者的冠心病病因、病理生理机制和临床表现存在差异，制定 个体化的治疗方案是当前面临的挑战。
药物治疗的规范性和依从性
药物治疗是冠心病治疗的重要手段，但患者用药不规范、依从性差 等问题影响了治疗效果。
适量运动有利于改善心肺功能、 降低血压和血脂水平。患者可选 择散步、慢跑、游泳等有氧运动 ，每周进行至少150分钟的中等
强度运动。
药物治疗策略
A
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷等，用于抑制血小板聚 集，减少血栓形成。
冠心病二级预防的规范化药物治疗
冠心病是一种常见的心血管疾病，由于各种危险因素的影响，如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等，导致冠状动脉病变引起心肌缺血，严重时甚至可引起心肌梗死。
冠心病的发病率和死亡率较高，给社会和患者带来了极大的健康和经济负担。
而冠心病二级预防即是指对已有冠心病的患者进行治疗和干预，以防止病情的进一步发展，提高生活质量和延长生命。
冠心病二级预防的药物治疗应基于患者的临床表现和心血管危险因素，制定个体化的治疗方案。
治疗应坚持以下原则：（1）抗血小板、抗心绞痛治疗和ACEI。
（2）β受体拮抗剂预防心律失常、减轻心脏负荷等，控制血压。
（3）控制血脂和戒烟。
（4）控制饮食和糖尿病治疗。
（5）健康教育和运动。
（6）个体化治疗：针对不同的患者，应制定不同的治疗方案，包括用药种类、剂量、疗程等，以达到最佳疗效。
冠心病二级预防的药物治疗包括抗血小板药物、抗心绞痛药物、降压药物、降脂药物和抗凝药物等。
①抗血小板药物：抗血小板药物主要通过抑制血小板的聚集和凝聚，从而防止血栓的形成，减少心肌梗死和脑卒中的发生。
常用的抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。
阿司匹林是一种非甾体抗炎药物，通过抑制环氧化酶的活性，从而减少前列腺素的合成，防止血小板聚集。
阿司匹林是冠心病二级预防的基础药物，患者需长期服用。
氯吡格雷是一种ADP受体拮抗剂，通过抑制ADP受体，阻止血小板聚集和凝聚。
②抗心绞痛药物：抗心绞痛药物主要用于缓解心绞痛，减少心肌缺血和心肌损伤。
硝酸酯类药物包括硝酸甘油、异山梨酯等，能够扩张冠状动脉和周围血管，减少心脏负荷，从而减轻心绞痛。
负性诱导剂包括美托洛尔、阿罗洛尔等，能够减少心肌收缩力和心率，减轻心脏负荷，从而减少心肌缺血和心绞痛。
③降压药物：降压药物主要用于控制血压，减少心脏负荷和心肌损伤。
常用的降压药物包括ACEI/ARB、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂和利尿剂等。
ACEI/ARB是一类能够抑制肾素-血管紧张素系统的药物，能够扩张血管，减少心脏负荷，降低血压。
冠心病诊断和规范化治疗
心绞痛可能性小（<％）的疼痛表现
胸膜炎样疼痛 （ 尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发） 原发于中腹或下腹的疼痛 胸痛范围局限，可以指尖定位 胸部有触痛或压痛 持续数小时的胸痛 持续时间非常短的胸痛< 向下肢放射的疼痛
冠脉狭窄程度与劳动耐力关系
＜，无症状 ，中重度体力活动有症状 ， 中度体力活动有症状 ＞， 轻度体力活动或休息会有症状
u 诊断胆囊炎，作了手术仍然疼 u 考虑胃病，作了胃镜、服了胃药，无效 u 外科手术后发生急性心肌梗死
小结 冠心病心绞痛诊断
危险因素 症 状 症状性心电图改变 进一步检查： 心脏超声、动态心电图、运动平板心
急性冠状动脉综合征( , )定义
以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓 形成为病理基础的一组临床综合征
一度导致患者抑郁的心电图改变
就诊经历
在一家大学附属医院就诊 冠脉造影、心脏彩超、心脏、动态心电图和心肌坏死标
记物正常 告知患者有猝死可能 病人周来抑郁恐慌、体重减轻,夜不能寐 心理疏导后恢复正常：高血压也可出现心电图异常
启示：改变并非心肌缺血所特有
可见于其他器质性心脏病 高血压病 心肌疾病 心包疾病 可见于心肌梗死. 可见于电解质紊乱 可见于药物的影响 可见于其他系统疾病病人:胆道、脑 可见于正常人
：该病人是否是冠心病？
◆男性，岁 ◆反复胸前区闷压痛半年 ◆均因劳累时诱发，每次持续数分钟，休息或含化硝酸甘油可缓解 ◆每月发作次，近日发作频率和疼痛程度增加 ◆无高血压、糖尿病史 ◆ 门诊血脂检查正常，且部分偏低（高）
病人平时心电图
危险因素在冠心病诊断中的作用的正确认识
没有冠心病危险因素不能排除冠心病 症状症状性心电图改变增加冠心病诊断可靠性 单纯的冠心病危险因素，没有症状、心电图异常不能诊断冠心病 没有症状、仅有心电图改变、长期不变，也不能诊断冠心病
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1：改善缺血、减轻症状的药物
• β受体阻滞剂
• 硝酸酯类药物 • 钙通道阻滞剂 • 其他治疗药物如：曲美他嗪、尼克地尔
β受体阻滞剂:如美托洛尔、比索洛尔
能够抑制心脏β 肾上腺素能受体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降 低血压，减少心肌耗氧量和心绞痛发作，增加运动耐量 服药目标：静息心率降至 55~60 次 / 分
青光眼、休克、明显低血压、肥厚性梗阻性心肌病、严重主狭
钙通道阻滞剂:二氢吡啶类如硝苯地平、非二氢吡啶类如维拉帕米
• 为改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量 • 是变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，CCB 是一线 治疗药物 • 当不能耐受 β 受体阻滞剂或 β 受体阻滞剂作为初始治 疗药物效果不满意时，可使用 CCB（证据水平I A）
禁忌症
重度充血性心衰、心源性休克、病窦等
其他治疗药物:曲美他嗪、尼克地尔
1. 代谢性药物：如曲美他嗪 • 调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，改 善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛 ，常用剂量20mg tid po 2. 尼克地尔 • 是钾离子通道开放剂，可扩张各级冠状动脉，尤其是冠状动脉 微小血管，缓解冠脉痉挛 • 当不能耐受 β 受体阻滞剂或 β 受体阻滞剂作为初始治 疗药物效果不满意时，可使用 尼克地尔（证据水平IC类）
2：急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）
主要依据以下方面综合评估：
• 临床评估 包括症状、体征、心电图表现、心肌酶学检查 • 负荷试验 Duke 运动平板评分 • 左心室功能 是长期生存率的预测因子，EF＜35%，年死亡率＞3% • 心肌缺血成像 缺血心肌范围＞10%为高危，1%~10% 为中危患者，无缺血者为低患者 • 冠脉CTA 高危：近段狭窄的三支病变、左主干和左前降支近段病变； 低危：冠脉正常或斑块浸润 • 冠脉造影
溶栓治疗相对禁忌症
① 近 6 个月内发生短暂性脑缺血发作（TIA）；
② 口服抗凝药物；
• 治疗原则：缓解症状、改善预后、阻止病情进展。
ACS的诊断及分类
1：UA和NSTEMI治疗原则
• 迅速缓解症状 ；避免发生心肌梗死和死亡 ； • 改善预后和提高患者生活质量
2：STEMI的治疗原则
• 尽快再灌注缺血心肌，防止梗死范围扩大，缩小心肌缺血范 围； • 及时处理恶性心律失常、心力衰竭、休克及各种并发症，防 止猝死 ； • 保护和维持心功能，提高患者的生活质量
继以90mg bid）；
④ GPIIb/IIIa 受体拮抗剂：替罗非班（无复流或血栓负荷重的患者和
P2Y12 受体拮抗剂未负荷患者）；
⑤ 西洛他唑（三联）
STEMI抗凝治疗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
① 普通肝素（需监测APTT）；
② 低分子肝素（无需监测APTT，推荐PCI围手术期使用（IIa））；
STEMI 急性期、亚急性期及远期的常规治疗
• 心电图（缺血性改变）
• 心超 • 运动心电图或负荷试验 • 冠脉CTA （不推荐常规检查） • 冠脉造影检查（高危患者推荐）
冠脉正常者 12 年的存活率为91%，单支病变者为 74%，双支病
变者为 59%，三支病变者为 50%，左主干病变预后不良。
体格检查
• 基础生命体征 • 颈静脉、周围血管搏动征、双下肢是否浮肿 • 肺部听诊 • 心脏视触叩听
变，疼痛时限相仿，服用硝酸甘油后也在相近时间
内产生疗效 （缓解因素）
缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy，ICM）
• 属于冠心病的一种特殊类型或晚期阶段 • 由长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从 而产生心脏收缩和（或）舒张功能受损，引起心脏扩 大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列临床 表现的综合征
2：预防心肌梗死， 改善预后的药物
• 阿司匹林 （IA类推荐，不耐受可换波立维IIB类） • 他汀类药物
• 氯吡格雷
半衰期为 6 小时，抗血小板不可逆 需经肝脏代谢，常规剂量起效时间为 2~8 h 顿服300-600mg2h后即达有效血效浓度
患者 LDL-C 的目标值应＜1.8 mmol/L （70 mg/dl），或与基线水平下降50% 可加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布（10mg/d）
STEMI抗栓药物
① 阿司匹林（立即300mg嚼服，继以100mg/d长期维持）；
② 氯吡格雷（联合阿司匹林显著降低心血管不良事件，建议初始负荷量 300
mg、拟直接 PCI 者最好服用600mg，继以75mg/d，DAPT12~36个月）；
③ 替格瑞洛（联合阿司匹林进一步降低心血管不良事件，负荷量180mg嚼服，
症状严重，由冠脉闭塞至心肌急性缺血坏死所致
• 缺血性心脏病
心脏增大、心力衰竭、心律失常
• 猝死
常由严重室性心律失常所致
冠心病的分型临床分型
1：稳定型冠心病
• 包括：隐匿性冠心病 、稳定型心绞痛 、缺血性心肌病
2：急性冠脉综合征
• 包括：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、 非ST段抬高型心 肌梗死（NSTEMI） 、不稳定型心绞痛
• 心血管疾病
• • • • • 心肌梗死 心绞痛 夹层 心包炎 肥厚型心肌病
• 呼吸系统
• • • • 肺栓塞 胸膜炎 肺癌 气胸
• 消化系统
• • • • 急性胃炎 脾梗死 肝脓肿 膈下脓肿
• 胸壁疾病
• • • • 带状疱疹 肋间神经炎 肋软骨炎 胸壁外伤
• 纵膈食道疾病
• • • • • 食管炎 食管癌 食管裂孔疝 纵膈肿瘤 纵膈炎
• 为内皮依赖性血管扩张剂，是首选抗心肌缺血的血管扩张剂 • 能够减少心肌耗氧量，改善心肌灌注，缓解心绞痛症状，增加 缺血区心肌供血量，缩小心肌梗死范围 ；降低心力衰竭发生率 禁忌症 和心室颤动发生率 • 会反射性增加交感神经张力，使心率加快，常与β受体阻滞剂、 者 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂合用 • 易耐药，需偏心给药，保证提供每天 8~12 小时的无硝酸酯或 低硝酸酯浓度 • 不良反应：颜面潮红、低血压、心率反射性升快、眼内压升高
导阻滞（影响 ST 段分析），起病时间＜12 小时，年龄＜75 岁
（IA）； • ST 段抬高，年龄＞ 75 岁（出血风险高、IIa类）； • ST 段抬高，发病时间 12~24 小时，有进行性缺血性胸痛和广泛ST 段抬高并经过选择的患者（IIb） • 高危心肌梗死，就诊时收缩压＞180mmHg 和（或）舒张压＞110mmHg， 建议先降压至150/90mHg
二、急诊溶栓或PCI
CAPTM 研究结果显示， STEMI 患者小于 2 小时进行溶栓治疗，死 亡率低于直接 PCI ； PRAGUE2 研究则显示， STEMI患者小于 3 小时进行溶栓，死亡率 和直接 PCI 相当
溶栓治疗适应症
• 2个或2个以上相邻导联 ST 段抬高，或提示 STEMI 病史伴左束支传
禁忌症
严重心动过缓、高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显支 气管痉挛或支气管哮喘患者
严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至 50 次 / 分
外周血管疾病、严重抑郁
相对禁忌症
可作为稳定型心绞痛的初始给药 慢性阻塞性肺病患者需慎用 可显著改善冠心病患者的预后，降低心血管不良事件的发生
硝酸酯类药物:硝酸甘油片、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯缓释片
• 病史症状
• 高危因素 • 辅助检查 • 体格检查
典型心绞痛诊断要点
• 疼痛的部位 • 疼痛的性质（压榨样30-40%、紧缩样10-20%、刺痛5-10%、 胸部不适10-20%、烧灼样10-20%） • 疼痛的持续时间
• 疼痛的诱发因素
• 疼痛的缓解因素 • 有无伴随症状（大汗、濒死感、肩部、喉部不适、肢体麻 木酸痛）
• 神经精神系统
• • 癔症 过度换气综合征
心绞痛可能性小（＜5%）的胸痛
• 胸膜炎样疼痛（尖锐或刀割样痛由呼吸或咳嗽、转变体位 诱发） • 原发于中腹或下腹的疼痛 • 胸痛范围局限，可以1指尖定位
• 胸部有触痛或者压痛
• 持续时间非常短的胸痛＜15s • 持续数天的胸痛 • 向下肢放射的胸痛
冠心病的危险因素
稳定型冠心病
隐匿型冠心病
• • • 无临床症状 有心肌缺血客观证据（心电活动、心肌血流灌注及心肌代 谢等异常） 其心肌缺血的心电图表现可见于静息时，或在增加心肌负 荷时才出现，常为动态心电图记录所发现，又被称为无症 状性心肌缺血
稳定型心绞痛（最常见）
• 指由心肌缺血缺氧引起的典型心绞痛发作 • 其临床表现在 1 ～ 3 个月内相对稳定，即每日和每周 疼痛发作次数大致相同，诱发因素如疼痛的劳力和情 绪激 动程度相同，每次发作疼痛的性质、部位无改
STEMI演变过程中的心电图变化
老年患者症状不典型， 可表现为突发休克、 严重心律失常、心力衰 竭、 上腹胀痛、 呕吐或原有高血压但出现无原因性血压突然降低。 故对于胸痛或胸闷较重且持久的老年患者， 即使 ECG 无特征性改变， 也应考虑 ACS 的可能， 短期内进行复查。 同时对于胸痛伴新发左 束支或右束支传导阻滞也应即刻考虑介入评估
不能改变的因素：
年龄 • 40岁以后，年龄每增加10岁，患病率增加一倍
性别 • 冠心病在男女性别间有显著性差异
遗传因素
• 有家族遗传史者发病机率大 性格因素 • A型性格者(好竞争、对工作有紧迫感)
冠心病的危险因素
可以改变/控制的因素：
高血压 肥胖 高脂血症 高凝状态
吸烟
饮酒
糖尿病
辅助检查
• 血化验：血常规、D-二聚体、血气分析、生化、BNP、CKMB、 高敏肌钙蛋白（＞正常上限2倍）
STEMI的治疗
一、入院后初始处理
• 心电监护、测血压、氧饱和度监测、吸氧（动脉血 氧饱和度＜90%或动脉血氧分压＜60mmHg者）