建设工程质量安全监督备案申报表

一建设工程质量安全监督备案申报表监督备案号：建设工程质量安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）(申报单位 )申报日期：常州市新北区建设工程质量安全监督站制申报说明一、申报程序1、建设单位到区行政服务中心建设局窗口领取本表，按要求填报。

2、建设单位按单位工程一式四份填报；单位工程如有单独招投标的分部工程，应补办监督注册手续。

在领取施工许可证或开工报告前办理完质量安全监督注册手续。

3、办理质量安全监督注册备案时，所提交的申报资料须装订成册，所提交的申报资料应为原件并携带复印件。

4、按财政、物价等部门核定的标准，缴纳工程安监费。

5、质量安全监督站审查建设单位提供的质量安全监督注册备案资料，符合条件的 5 日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起 5 日内退回备案资料并说明理由。

6、质量安全监督站办理工程质量安全监督注册备案后 5 日内发出《建设工程质量安全监督通知书》。

二、填报说明1、建设单位应如实逐项填写本表，建设、监理、施工单位对报送的质量安全监督注册备案资料的真实性、有效性及是否具备质量安全监督注册备案条件审核确认，签署意见并加盖单位法人章。

各质量安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。

2、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。

3、结构类型为：框架、框架- 抗震墙、抗震墙、部分框支抗震墙、框架核心筒、筒中筒、板柱- 抗震墙、砖混、排架、钢结构、木结构等。

4、地基类型为：天然地基、（深层搅拌桩、挤密桩、碎石桩、石灰桩）复合地基等。

5、基础类型为：桩基础、条基、整板基础、独立基础、箱型基础等。

6、办理监督手续时工程形象进度为：未开工、桩基、基础、主体、装饰装修、已竣工等。

7、办理监督手续时如果工程已经开工，应如实将工程的形象进度在“申报需说明的”情况一栏中写清楚。

8、“建设各方责任主体基本情况登记表”要认真、准确、清楚地填写。

“施工单位”栏若有总包单位，除填写总包单位外，还应填写各分包单位；若无总包单位，应填写各承包单位。

9、施工单位的专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91 号文件要求填写。

专职安全员安全生产考核合格证需提供原件及复印件，安全证书应与招投标时证书号一致。

1-1建设工程质量安全监督备案申请书常州市新北区建设工程质量安全监督站：今有我单位建设的工程，按照《建设工程质量管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程质量安全监督备案手续。

序申报资料证书（合同）号号1建设工程开工安全生产条件审查表2施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合3格证书4施工现场安全管理网络及安全技术措施5施工现场平面布置图6施工现场周边环境和地下设施情况交底表7危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施8工程项目安全生产事故应急救援预案9建筑施工人员意外伤害保险缴纳凭证10安全文明施工措施费支付计划或凭证11岩土工程勘察及施工图设计文件审查报告和批准书12经鉴证的监理合同或中标通知书13其它规定需要的文件联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2工程概况及建设各方责任主体基本情况工程名称工程地点安全文明施工目标□1、建筑工程；□ 2、设备安装；□ 3、装饰装修工程；□ 4、市政；□ 5、其它工□1、新建；□ 2、扩建；□ 3、改建；□ 4、其它程□1、政府投资项目；□ 2、非政府投资项目；□ 3、外资项目；□ 4、其它概□1、办公；□ 2、住宅；□ 3、厂房；□ 4、其它合同开工日期合同竣工日期况工程类型结构 / 层次建筑面积m2人防面积m2地基类型工程造价万元办理监督手续时工程安监费元形象进度建名称设地址单法定代表人组织机构代码证位项目负责人联系电话现场负责人联系电话名称勘地址察资质等级资质证书号法人代表联系电话单项目负责人联系电话位资格等级技术负责人资格证书号名称地址设资质等级计法人代表单项目负责人位建姓名筑师资格等级名称地址资质等级监法定代表人项目姓名理总监资格证书号总监姓名单代表资格证书号位监理姓名工程师资格证书号监理姓名工程师资格证书号监理姓名工程师资格证书号资质证书号联系电话联系电话结构姓名工程师资格等级资质证书号组织机构代码证联系电话联系电话姓名资格证书号姓名资格证书号姓名资格证书号名称地址组织机构代码证安全生产许可证编号施资质证书号资质等级工法定代表人或安全考核证号委托负责人总企业技术负责人安全考核证号承企业分管安全负责人安全考核证号包姓名联系电话项目单经理资格等级安全考核证号及证书号位项目技术负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号名称专地址业组织机构代码证安全生产许可证编号承资质证书号资质等级包法定代表人或安全考核证号委托负责人单位单位技术负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号项目姓名联系电话经理资格等级安全考核证号及证书号项目技术负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号名称地址劳组织机构代码证安全生产许可证编号务资质证书号资质等级分法定代表人或安全考核证号委托负责人包单位分管安全负责人安全考核证号单安全员安全考核证号位安全员安全考核证号安全员安全考核证号拟进场的大型机械设备情况：序号设备名称规格型号数量12345我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。

建设单位（公章）年月日施意工单位见（盖章）年月日监意理单位见（盖章）年月日1-3建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：建设单位：施工单位：项目经理：监理单位：项目总监：序号审查内容审查意见1施工单位是否持有安全生产许可证项目安全生产责任体系建立情况。

是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、2专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。

3施工现场安全生产管理制度建立情况4是否已按规定签订安全生产协议书5是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划6安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证7拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案8施工现场“三通一平” 、“施工标牌”等设置情况9施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求10是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案11其它事项审查结论：项目负责人：建设单位（公章）年月日注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。

1-4施工现场平面布置图建设单位项目负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理项目经理签字：总监理工程师签字：项目负责人签字：施工单位（章）监理单位（章）建设单位（章）年月日年月日年月日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。

1-5施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理序号交底项目交底情况1地上管线，如毗邻高压线、网线的状况2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响3深基坑施工对周边环境的影响4施工对周边通信、道路等公用设施的影响施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安5全，围挡是否按标准设置施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等6人流密集区域的影响施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及7噪音、振动对环境的污染和危害8拟使用起重机械设备对周边环境的影响施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文9观测资料10其它可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：见证方负责人签字：接收方负责人签字：建设单位（章）监理单位（章）施工单位（章）年月日年月日年月日可另附页1-6危险性较大的分部分项工程清单工程名称施工单位监理单位分部分项工程一、基坑支护、降水工程二、土方开挖工程三、模板工程及支撑体系四、起重吊装安装拆卸工程五、脚手架工程结构层次项目经理总监理工程师内容预计实施时间□开挖深度超过3m（含3m）的基坑( 槽)支护、降水工程□虽未超过 3m但地质条件和周围环境复杂的基坑( 槽)支护、降水工程□土方开挖深度超过 3m（含 3m）的基坑（槽）的土方开挖工程□各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程□混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10 m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/㎡及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。

□ 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系□ 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程□采用起重机械进行安装的工程□起重机械设备的安装、拆卸□搭设高度在 24m及以上的落地式钢管脚手架工程□附着整体和分片提升脚手架工程□悬挑脚手架工程□吊篮脚手架工程□自制卸料平台、移动操作平台工程□新型及异型脚手架工程□建筑物、构筑物拆除工程六、拆除、爆破工程□采用爆破拆除工程□建筑幕墙安装工程□钢结构、网架、索模结构安装工程□人工挖孔桩工程七、其他□地下暗挖、顶管及水下作业工程□预应力工程□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：总监理工程师（签字）：项目负责人（签字）：施工单位（盖章）监理单位（盖章）建设单位（盖章）年月日年月日年月日填写本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“ ×”说明1-7超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师分部分项工程内容预计实施时间□开挖深度超过 5m（含 5m）的基坑( 槽) 的土方开挖、支护、降水工程一、深基坑□开挖深度虽未超过 5m，但地质条件、周围环境和地下管工程线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑 ( 槽) 的土方开挖、支护、降水工程□工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程□混凝土模板支撑工程：搭设高度8m 及以上；搭设跨二、模板工程度 18m及以上，施工总载荷 15KN/㎡及以上，集中线载荷及支撑体系20KN/m及以上□承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载 700kg 以上□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN三、起重吊装安以上的起重吊装工程装拆卸工程□起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程□搭设高度 50m及以上的落地式钢管脚手架工程四、脚手架□提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程工程□架体高度 20m及以上悬挑脚手架工程15□采用爆破拆除工程□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的五、拆除、爆破特殊建、构筑物拆除工程工程□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程□文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程□施工高度 50m及以上的建筑幕墙安装工程□跨度大于 36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于 60m及以上的网架和索模结构安装工程六、其他□开挖深度超过 16m的人工挖孔桩工程□地下暗挖、顶管及水下作业工程□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：总监理工程师（签字）：项目负责人（签字）：施工单位（盖章）监理单位（盖章）建设单位（盖章）年月日年月日年月日填写本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前说明的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“ ×”。