创建二级优秀妇幼保健院各种方案
临湘市妇幼保健院二甲评审整改报告
2022 年 7 月 15 日岳阳市卫计委邵爱军主任带领“二甲”妇幼保健机构评审组专家一行对我院进行了等级评审，发现许多工作亮点，也找出了一些问题，针对这些问题医院进行了研究，制定了整改措施，现汇报如下：1、资料整理不规范，所有资料未分类摆放。
整改措施：将所有资料按照《湖南省二级妇幼保健机构等次评审标准》分类摆放。
2、妇幼保健机构人员编制未达标，编制未达到总数的 40%。
整改措施：严格按照编制比例，把人员配备到位。
3、未制定重点学科建设和人材培养计划。
整改措施：定好一个重点科室，制定 3-5 年重点学科建设及人材培养的具体计划。
4、义诊资料不完整。
整改措施：按照通知要求制订出义诊计划，并有义诊小结。
5、病历未及时归档。
整改措施：在患者出院后 72 小时内住院病历应收回档案室。
(工作日时间) 未完成者应赋予相应的经济处罚。
每周星期二、星期五到各病区回收病历。
并由病区指定人员填写《病历回收交接记录》，双方签字认可。
6、所有借出病历 1 周内没有归还。
整改措施：借出病历在超过 1 周未归还将追究当事人责任，并予以相应处罚。
7、病历录入繁琐。
整改措施：建议信息科及时赋予档案室开通内网、并安装病历录入软件。
8、图书室藏书及期刊不全面。
整改措施：图书室要求每年新订《妇幼儿童保健》、《儿科》、《妇科》、《产科》、《计划生育》、《麻醉科》、《手术操作》等杂志期刊，以基本满足医疗，教学和科研需要。
9、病历未按 ICD-10 编目。
整改措施：病案按 ICD-10 完善编目。
10、防病毒措施单一，应急预案无红头文件，无有效替代设备整改措施：加强信息防病毒能力，办公室下发应急预案红头文件。
11、有部份科室的压脉带、湿化瓶和引流瓶未送供应室集中消毒处理。
整改措施：要求所有科室的压脉带、湿化瓶和引流瓶未送供应室集中消毒处理。
12、财务室未落实相关政策、制度。
整改措施：进一步完善财务资料，将资料归纳到位，便于省专家复审。
13、财务室未制定预算方案、编制年度预算表。
《创建二级甲等妇幼保健院工作实施方案》.doc
《创建二级甲等妇幼保健院工作实施方案》XX县创建二级甲等妇幼保健院工作实施方案根据《市卫计委关于印发（市卫计发〔XX〕X号）、《关于切实加强新形势下妇幼健康工作的意见》（市医领办发〔X〕X号）文件精神，为全面启动XX县创建二级甲等妇幼保健院（以下简称“二甲”）工作，保证创建工作科学、规范、有序进行，达到创建目标，实现妇幼保健院更好更快发展，根据《二级妇幼保健院评审标准（X 年版）》，结合我县实际，特制定本实施方案。
一、总体要求以科学发展观为指导，坚持“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针，以创建“二甲”为契机，以提高医疗质量、安全、服务、管理、绩效为核心，强化内涵建设，转变服务观念，规范医疗行为，促进妇幼保健院管理制度化、规范化、科学化，达到以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵，推动妇幼保健院跨越式发展。
二、创建目标以创建二级甲等妇幼保健院为契机，引导妇幼保健院科学发展，重视自身建设，规范管理，保证医疗质量安全，提高工作效率，建立长效机制，全面规范医院管理，提高综合服务能力。
三、组织保障(一）成立工作机构-2-为切实加强对我县创建“二甲”工作的组织领导，决定成立XX县创建二级甲等妇幼保健院工作领导小组，其组成人员如下：组长：副组长：成员：领导小组下设办公室在XX，XX同志兼任办公室主任，XX兼任办公室副主任，具体负责创建工作日常事务。
领导小组下设7个工作组，具体分工如下：1.1.综合协调组综合协调组职责：按照《二级妇幼保健院评审标准（XX年版）》，组织实施县政府《XX县创建二级甲等妇幼保健院工作实施方案》，督促、指导各相关部门开展创建工作，全面完成领导小组安排的各项工作任务。
2.2.人员保障组人员保障组职责：按照《二级妇幼保健院评审标准（XX年版）》，配合用人单位、主管部门、县编委办、县人才办对体制内人员进行引进、调配或招考专业技术人员及相关工作人员充实到县妇幼保健院，确保有人员抓创建“二甲”工作，确保县妇幼保健院技术人员符合《二级妇幼保健院评审标准（XX 年版）》，以满足创建“二甲”的要求。
《二级妇幼保健院评审标准(2022年版)》
《二级妇幼保健院评审标准（2022年版）》附件2二级妇幼保健院评审标准（2022年版）为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2022〕54号）精神，加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，制定本标准。
本标准从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服务质量与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实施考核；充分体现以妇女儿童健康为中心，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的妇幼健康服务，保障妇女儿童健康。
本标准共6章66节，设置304条标准与监测指标。
第一章至第五章共60节274条标准，用于对二级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。
第六章共6节30条监测指标，用于对二级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于二级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2022版（刘爱民主编译）。
第一章保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生方针，保证正确的发展方向（一）坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。
（二）是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。
县妇幼保健院等级评审工作实施方案
**县妇幼保健院等级评审工作实施方案为促进我院科学发展，提高管理水平，提升服务质量，现全面启动我院等级评审工作，按照省卫生厅下发的《山东省妇幼保健机构分级管理评审办法》和《山东省二级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则（试行）》的文件要求，结合我院工作实际，特制订等级评审实施方案。
一、指导思想以妇幼保健机构分级管理评审为契机，坚持“以病人为中心”的服务理念，加强内部管理，转变服务理念，规范服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用，促进医院科学化、规范化、标准化建设。
通过分阶段、抓重点、层层落实，按期、按要求完成二级妇幼保健机构评审目标。
二、工作目标我院拟申请二级甲等妇幼保健机构，努力利用两年的时间，分阶段完成分级管理评审的各项指标及要求，力争2012年年底之前通过省卫生厅的分级管理评审验收工作。
三、实施步骤（一）动员部署阶段（2010年5月—7月）首先，成立医院等级评审领导小组及创甲办公室，制定并下发评审实施方案，对评审工作进行全面部署。
其次，召开全院动员大会，在全院掀起医院等级评审活动的高潮。
认真系统学习并掌握标准，将评审项目分解到各职能部门及相关科室，全面掌握评审内容，明确科主任作为第一责任人，并发动全院每一位职工积极参与，确保评审工作保质保量完成。
（二）组织实施阶段（2010年8月-2012年2月）1、各科室根据医院下发的任务分解情况，结合《山东省二级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则（试行）》，制定本科室的实施计划，完成具体任务。
2、评审领导小组每月召开一次例会，及时调度工作进度，沟通工作信息，解决存在的问题，提出下一步要求及工作重点，同时进行阶段工作评价及督促。
3、各科室按照《山东省二级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则（试行）》，逐项进行自查自纠，同时完成等级评审各项文字资料的准备工作。
（三）自查自评阶段（2012年3月-4月）医院评审领导小组按照《山东省二级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则（试行）》，对全院工作进行全面检查和验收，并形成自查报告，找准和梳理存在的问题，列出存在问题单子，分析产生问题的根源，有针对性地研究制定整改措施。
二级妇幼保健院评审标准实施细则232页(修改版)
二级妇幼保健院评审标准实施细则（征求意见稿）第一章保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划3456三、承担政府指令性任务8第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进一、管理组织二、管理质量与持续改进101112三、妇幼健康服务网络管理14四、妇幼健康信息管理1516五、妇幼健康教育与健康促进18六、妇幼公共卫生服务项目管理19七、群体筛查服务质量管理2021八、孕产妇、儿童保健手册使用与管理22九、托幼机构卫生保健管理2324第三章服务流程管理一、预约诊疗服务25二、门诊服务管理2627三、急诊绿色通道管理28293031四、住院、转诊、转科、转介流程管理33五、基本医疗保障服务管理34六、维护服务对象合法权益36七、投诉管理八、就诊环境管理3839第四章患者安全目标一、确立查对制度，识别就诊者身份4041二、确定在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误4243四、执行手卫生规范、落实医院感染控制的基本要求44五、特殊药物的管理，提高用药安全4546六、临床“危急值”报告制度47七、防范与减少患者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等意外事件发生48八、防范与减少患者压疮发生49九、妥善处理医疗保健安全（不良）事件。
二级甲等妇幼保健院复评审实施方案
二级甲等妇幼保健院复评审实施方案清晨的阳光透过窗帘，洒在我的书桌上，键盘上跳跃的字母就像一串串乐符，等待着被编织成一部完美的乐章。
今天，我将用我的经验和热情，为二级甲等妇幼保健院的复评审实施方案献上一份力量。
一、项目背景时光荏苒，二级甲等妇幼保健院自上次评审以来，已经走过了五年。
这五年，医院在医疗技术、服务质量、硬件设施等方面都取得了显著的成绩。
然而，随着医疗行业的快速发展，医院也面临着新的挑战和机遇。
为确保医院持续发展，提升服务质量，我们特制定此复评审实施方案。
二、目标与任务1.目标：确保医院在本次复评审中顺利通过，继续保持二级甲等妇幼保健院的荣誉称号。
2.任务：全面梳理医院各项工作，查找不足，制定整改措施，确保各项指标达到评审要求。
三、实施方案1.成立复评审工作小组为确保复评审工作的顺利进行，成立以院长为组长的复评审工作小组，下设办公室，具体负责日常工作。
小组成员包括各部门负责人、业务骨干等，共同推进复评审工作。
2.制定工作计划根据评审标准，制定详细的工作计划，明确各部门、各环节的责任人和完成时间。
同时，建立进度跟踪机制，确保各项工作按时完成。
3.开展自查自评组织全体员工开展自查自评，查找存在的问题和不足，形成问题清单。
对存在的问题进行分类整理，制定针对性的整改措施。
4.整改落实针对自查自评中发现的问题，各部门要制定整改方案，明确整改措施、责任人和完成时间。
同时，加强内部培训，提高员工业务水平和服务意识。
5.资料准备整理完善各类文件资料，确保资料齐全、规范。
对评审所需的各项指标数据进行统计分析，形成报告。
6.模拟评审组织模拟评审，检验各项工作整改效果，发现问题及时调整。
同时，加强与其他医院的交流，借鉴优秀经验。
7.落实责任追究对在复评审过程中出现的问题，要严肃追究相关人员的责任，确保各项工作落到实处。
四、时间安排1.2023年1月-2023年3月：成立复评审工作小组，制定工作计划，开展自查自评。
县妇幼保健院创建二级甲等妇幼保健院
xx县妇幼保健院创建二级甲等妇幼保健院质量管理工作汇报xx县妇幼保健院院长 xxx（2010年12月23日）各位领导、各位专家：上午好！首先，请让我代表妇幼保健院领导班子、全体员工对评审组各位领导和专家来我院检查指导表示最热烈的欢迎，对各位领导、专家长期以来对我院工作的指导与帮助表示衷心的感谢！在自治区卫生厅、市卫生局、县卫生局的正确领导下，我院全面贯彻党的十七大精神，努力学习实践科学发展观，解放思想，抓住机遇，克服困难，加快发展。
两年来，根据《广西二级妇幼保健院等级质量管理评审细则》开展创建活动，严格按二级甲等妇幼保健院的标准做了大量工作，现汇报如下：一、xx县基本情况xx县位于广西桂西南，属广西28个国家级贫困县之一，全县总面积2363平方公里，全县辖4个镇9个乡124个村（居）委会，2009年末总人口433591人。
目前，全县有18个医疗卫生单位，123个村卫生所，有卫生技术人员623人，乡镇妇幼专干38人，村医308人（其中女村医52人），村保健员96人。
二、我院简介xx县妇幼保健院前身是xx县妇幼保健所。
成立于1956年，在上级各级部门的领导和关心下，经过历届院领导和广大职工不懈努力，已经发展成为一所集保健、医疗、教学科研、培训指导为一体的妇幼保健机构，是全县妇幼保健业务指导中心。
目前我院占地面积6327 m2，建筑面积8085 m2，业务用房面积5162.63 m2，其中保健业务用房面积832.72 m2 ；在职职工104人，卫生技术专业人员85人，占81.7%，中级以上职称26人，现开放病床51张，年门诊量9万多人次，住院2千多人次。
我院拥有高新医疗保健仪器设备：日本阿洛卡普通B超机、日本阿洛卡彩超机，全自动生化分析仪、全自动血球计数仪、500MA程控医用诊断X射线机、微量元素检测仪、全自动琼脂糖凝胶电泳装臵、尿液分析仪、电解质分析仪、血凝仪、液基制片机、多功能麻醉机、远红外线乳腺检查仪、数码电子阴道镜、产后康复仪、盆腔治疗仪、胎儿监护仪、妊高征监测仪、臭氧冲洗治疗仪、电子监护、婴儿培养箱、婴儿蓝光治疗仪等一批先进的、具有专业特色的仪器设备满足临床和保健业务需要。
项城市妇幼保健院2023年度工作计划
妇幼保健院2023年度工作计划一、推进妇幼医共体建设工作按照**市医共体办公室《关于加强市域一体化妇幼健康服务工作的通知》文件规定要求，为构建医疗卫生事业发展新格局，推进我市妇幼健康事业高质量发展，提高市域内妇女儿童健康水平，融入市域医共体建设。
根据妇幼保健院职能定位，积极构建市域一体化妇幼健康服务体系。
二、积极创建二级甲等妇幼保健院，全面提升医疗保健服务质量全院牢固树立“一盘棋”的思想，各司其职、各尽其责、加大投入、强化联动，切实加大工作力度；完善设施设备，扎实推进创建工作；在求精中做文章、细微处下功夫，保证高水平、高标准、高质量地完成“二甲”妇幼保健院创建任务。
三、做好妇女儿童医院建设项目工作积极谋划，举全院之力，多举并措，力争妇幼儿童医院建设项目2023年开工建设，2025年建成投入使用。
四、持续推进基层妇幼健康服务体系和生育全程妇幼健康体系建设工作按照河南省卫生健康委《关于全面推进基层妇幼健康服务体系和生育全程妇幼健康服务体系建设工作的通知》（豫卫妇幼函文件要求。
进一步筑牢我市市、乡、村三级妇幼健康服务网络，打造涵盖婚前、孕前、孕产、产后和儿童等5个时期的“一条龙”生育全程健康服务链，不断满足妇女儿童的健康新需求，切实提高全市妇女儿童健康水平。
五、加强人才引进及人才培养通过人才引进等多种形式引进人才，逐步解决妇幼人员紧张问题；同时，进一步加强业务学习和技能操作，采取派人进修、参加各种培训班等形式进行培训，不断提高妇幼专业技术人员水平和管理水平，促进各项卫生健康工作发展。
六、托育机构管理与服务工作为贯彻《国务院办公厅关于促进3岁以下婴幼儿照护服务发展的指导意见》,依据国家卫生健康委《托育机构设置标准(试行)》《托育机构管理规范(试行)》。
在卫健委的领导下积极指导托育机构为3岁以下婴幼儿提供科学、规范的照护服务。
加强托育机构培训与督导，规范提升托育服务水平，切实满足人民群众对婴幼儿照护服务的需求，促进婴幼儿健康成长。
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**县妇幼保健院
关于创建二级优秀妇幼保健院的实施方案
各科室:
为加快我院妇幼卫生事业的发展步伐，全心全意地为全县妇女儿童提供优质服务，全面促进医院各项工作，提高管理水平。
根据二OO八年工作计划，经院长办公会研究决定，用一年时间创建二级优秀妇幼保健院，现对创建活动作出如下实施方案：
一、指导思想
创建二级优秀妇幼保健院，以强化管理，提高质量，完善服务为主要内容，以《湖北省妇幼保健机构等级评审细则》为标准，要求抓住机遇，全院参与，全面提高，确保达标。
二、实施步骤
（一）准备阶段：二OO七年九月至十二月。
创建活动由院长挂帅，分管领导具体负责，职能科室落实任务，院办为办理机构，负责创建活动的组织和督办。
为保证创建工作的顺利进行，使创建活动规范化，医院成立创建工作领导小组，并组建六个创建任务分解小组。
1、成立创建二级优秀妇幼保健院领导小组：
组长：
副组长：
成员：
2、创建任务分解：
（1）、机构管理：
负责人：
成员：
（2）、保健质量管理与持续改进：
负责人：
成员：
（3）、医疗质量管理与持续改进：
负责人：
成员：
（4）、医疗安全：
负责人：
成员：
（5）、医疗保健服务：
负责人：
成员：
（6）、工作效率：
负责人：
成员：
3、召开动员大会，层层宣传发动，提高认识，明确目标。
在全院范围内掀起一个创建二级优秀妇幼保健院活动的高潮。
4、学先进、学细则、找差距。
组织相关人员赴等级保健院参观、考察，学习经验，取长补短。
各小组各科室要组织人员认真学习《湖北省妇幼保健机构等级评审细则》，对照细则找出差距和薄弱环节，有的放矢，制订改进措施。
（二）实施阶段：二OO八年一月至六月
（1）二月一日前，分解创建指标。
（2）结合每月工作质量考核，各创建小组负责人每月在院办
公会上汇报创建情况。
（3）对于工作出现的问题，各部门要通力合作，创优办公室及时督办、协调。
（三）自查评估：二OO八年七月至九月
1、创建领导小组依据评审细则，对医院创建工作定期进行自查自评，对存在的问题和不足之处要及时加以整改，不留尾巴。
2、院办收集、整理、归纳各种资料，装订成册，写出创建工作汇报材料。
3、九月底完成大部分创建项目。
二OO八年十月申报验收。
三、创建工作要求
1、思想上：全员动员，明确标准，统一思想，一切围绕标准开展工作。
2、责任上：各负其责，通力合作。
既有明确分工，又相互协作，以良好的精神状态投入到创建达标的活动中去。
3、纪律上：坚持“五严”
严饬的工作口令严格的医疗程序严肃的劳动纪律
严谨的工作态度严实的工作细节
4、行为上：
（1）听从指挥，服从安排，无条件地投入到创优活动中。
（2）发扬团结、奉献、创新、实干精神，以旺盛的精力、饱满的热情做好本职工作。
（3）严格按照制度、诊疗常规，注重工作细节。
（4）服务理念和服务态度要持之以恒，保持和发扬我院文化精神和优良传统。
（5）要有大局观念和以院为家的集体观念，把创建工作与份内的工作做好，不犹豫、不推诿、不拖延。
（6）对完成创建任务、工作积极的科室给予奖励，对创建活动中因工作不到位，影响整体工作的要进行严肃处理，确保创建工作的顺利进行。
二OO七年九月十八日
关于进一步重申创建工作中相关行政纪律的规定
各科室：
为保证创建二级优秀妇幼保健院工作的顺利进行，经院办公会研究决定，进一步重申创建工作中的相关行政纪律，请各科室遵照执行。
1、各科室负责人按时上交排班表，医技科室排好二线班，规定好各班工作时间。
2、一月内请病假7天或事假3天以上，扣发当月效益工资及年度创优专项奖。
3、凡工作时间发现串岗、玩电脑游戏、干私活等，发现一次扣款50元。
4、各科室分解创优任务后，在验收中扣分达总分8%以上者，全科扣发年度创优专项奖。
5、严禁科室和个人收红包、私收费。
凡发现私收费一次者退赔并全院通报批评，二次下岗。
6、管理责任落实和追究：
（1）、科室的水电管理，医疗、服务争议及纠纷、财产损失等按章处罚。
（2）、医疗文书（病历及处方）严格落实奖惩制度。
（3）、对院班子、科主任进行任务责任考核。
**县妇幼保健院
二OO八年二月二十七日。