调解申请书样本

调解申请书

当事人：（姓名王××、性别男、年龄25岁、民族汉、职业务农、单位或住址木老坪乡××村××组，联系电话：139*******

纠纷事实及申请事项：我因新建房屋与我邻居李××为边界一事发生纠纷，无法达成一至意见。

特申请×××村人民调解委员会予以调解。

申请人（签名）王××登记日期2010 年9 月10 日

民间纠纷受理调解登记表

纠纷类别：编号：

当事人：（姓名王××、性别男、年龄25岁、民族汉、职业务农、单位或住址木老坪乡××村××组，联系电话：139*******

当事人：（姓名李××、性别男、年龄38岁、民族汉、职业务农、单位或住址木老坪乡××村××组，联系电话：139******* 纠纷简要情况：2010年9月10日，我因新建房屋，我邻居李××说我点了他家的地，从而双方发生纠纷

经调解，于2010 年9 月10 日达成如下协议：

1、双方边界以王××房屋靠西面中间柱头外1.5米为界；

2、王××修建房屋占李××屋基0.5米，王××无偿修复；

3、……

协议履行情况：2010年当场兑现

因调解不成：于年月日告知当事人

因，决定不受理该纠纷，告知当事人。

申请人（签名）登记日期年月日

调查笔录

时间：2010年9月10 地点：木老坪乡××村××组

事由：房屋边界纠纷参加人：（村调委会成员）

被调查人：杨××

笔录：问：我们是木老坪乡××村调委会成员，今天找你是象你了解王××与李××两户人家房屋边界的问题，请你将知道的如实告诉我们，否则将承担相应的责任，你听清楚了吗？

答：听清楚了

问：现请你将其双方的情况讲一下，好吗？

答：好的，他们两家的边界我是清楚的，从现在的情况来看，王××家建房是超过其屋基的，占了李××家大药0.5米宽。

问：其它还有吗？你还要什么需要补充的吗？

答：没有了

问：你以上说的是否属实

被调查人（签名）（村调委会人员）调查人（签名）（村调委会人员）记录人（签名）（参加调查人员或村委会调委会成员）

调查笔录

时间：2010年9月10 地点：木老坪乡××村××组

事由：房屋边界纠纷参加人：（村调委会成员）

被调查人：黄××

笔录：问：我们是木老坪乡××村调委会成员，今天找你是象你了解你们组王××与李××两户人家房屋边界的问题，请你将知道的如实告诉我们，否则将承担相应的责任，你听清楚了吗？

答：听清楚了

问：现请你将其双方的情况讲一下，好吗？

答：从我知晓事以来，王××家的屋基最多向李××家屋方向1米多一点

问：其它还有吗？你还要什么需要补充的吗？

答：没有了

问：你以上说的是否属实

被调查人（签名）（村调委会人员）调查人（签名）（村调委会人员）记录人（签名）（参加调查人员或村委会调委会成员）

人民调解协议书

编号：新调字〔2010〕012

当事人：（姓名王××、性别男、年龄25岁、民族汉、职业务农、单位或住址木老坪乡××村××组，联系电话：139*******

当事人：（姓名李××、性别男、年龄38岁、民族汉、职业务农、单位或住址木老坪乡××村××组，联系电话：139******* 纠纠纷简要情况：2010年9月10日，我因新建房屋，我邻居李××说我点了他家的地，从而双方发生纠纷

经调解，于2010 年9 月10 日达成如下协议：

1、双方边界以王××房屋靠西面中间柱头外1.5米为界；

2、王××修建房屋占李××屋基0.5米，王××无偿修复；

3、……

履行协议的方式、地点、期限：2010年9月10日现场当场兑现

本协议一式叁份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名或盖章）

人民调解员（签名）年月日

回访记录

当事人王××调解协议编号新调字〔2010〕012

回访事由房屋边界纠纷回访时间2010年9月16日

回访情况：经现场查看，双方均认真履行了调解协议，未再发生任何纠纷，此纠纷已成功调解完毕。

（当事人签名）：王××

回访人（签名）（村调委会成员）2010年9 月16 日

调解笔录

时间2010年9月10日地点：××村××组王××住宅

事由房屋边界纠纷参加人（村调委会成员）

当事人：（姓名王××、性别男、年龄25岁、民族汉、职业务农、单位或住址木老坪乡××村××组，联系电话：139******* 当事人：（姓名李××、性别男、年龄38岁、民族汉、职业务农。

笔录：（村调委会成员××）：现在请双方相互陈述一下各自理由，不准吵，一方说完了另一方再说

王××：我修房子是按照我母亲说的边界修的，我没有占李××家地基，再说这么多年了我家砍的柴等东西也是堆放在这上面的，李××

一直也没有阻拦，这说明这块地就是我家的。

李××：首先，我有土地使用证为凭，同时我们组老一代的人也可证明这事，至于你说堆柴这事，那是看你家没地方堆所以才让你堆了，这难道帮助人还有错吗？

王××：其它具体情况我也是不清楚，只是听我妈在世时说是这样的。所以就认为这是我家的了。

（调委会成员××）：通过我们调查，并看了李××家的土地使用证，充分说明，王××是占了点了的，但其占李××的也不是出于故意，他只是听其妈讲是这样的，所以就照着做了。现在情况也明，王××占地要无偿予以恢复，从我们测量双方地基，现对双方边界来予以确认：双方边界以王××靠西中间柱头1.5米为界。双方是否有意见？

王××：我无意见

李××：我也无意见。

当事人（签名）调解员（签名）

参加人（签名）记录人（签名）