(优选)肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别
肝占位性病变的鉴别诊断
其他治疗方法
其他治疗方法包括放疗、介入治疗、射频消融等，适用于不同病情和阶段的患者，可与药物 治疗和手术治疗配合使用。
放疗是通过放射线杀伤肿瘤细胞的方法，适用于某些特定类型的肿瘤。介入治疗是通过导管 等工具将药物或栓塞剂直接注入肿瘤血管或病变组织，以达到治疗目的。射频消融是通过高 频电磁波破坏肿瘤组织的方法，适用于较小的肿瘤。
定期进行肝脏超声、CT等影像学检查，以及肝功能、甲胎蛋白等 实验室检查，以便早期发现肝占位性病变。
康复指导
01
02
03
心理支持
提供心理支持，帮助患者 缓解焦虑、抑郁等情绪问 题，增强康复信心。
生活方式调整
指导患者调整饮食结构， 增加蔬菜水果摄入，减少 油腻食物，保持适当的体 重。
药物治疗
根据病情需要，给予必要 的药物治疗，如抗病毒药 物、保肝药物等。
定期复查与随访
定期复查
在康复期间，应定期进行肝脏影像学和 实验室检查，以便及时发现病情变化。
VS
随访管理
建立随访管理制度，对患者的病情状况和 自身认知情况进行了解和评估，及时调整 治疗方案。
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原发性肝癌
通常由慢性肝炎、肝硬化发展而来，影像学表现为肝实质内的占位性病变，血清甲胎蛋白（AFP）升 高。
转移性肝癌
由其他部位的恶性肿瘤转移至肝脏形成，影像学表现为散在或多个占位性病变，血清AFP正常或轻度 升高。
肝血管瘤与其他血管病变的鉴别
肝血管瘤
是一种良性病变，由血管异常增生形成，影像学表现为圆形或椭圆形的低密度影，增强扫描后病灶边缘强化。
分类
肝占位性病变可分为良性和恶性 两类，良性病变包括囊肿、血管 瘤、脓肿等，恶性病变主要为肝 癌。
肝脏占位性病变MR诊断及鉴别诊断
肝囊肿
T1W I
T2WI
T2WI+SatFat
肝血管瘤
➢ 概述： 肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，一 般无临床症状，个别有发热、贫血、腹 痛等症状
➢ 病理：
1、大体病理：外观呈紫红色、质软无包膜、 切面为囊筛状似海绵而得名 2、镜下：由无数的大小不等的血管腔组成、 根据瘤壁的厚薄分为---
薄壁型（壁薄腔大）
厚壁型（壁厚腔小、个别呈裂隙状或完全闭塞）
MRI表现：是最好的检查方法 1.形态及边缘－类圆形、边缘清晰 2.信号－T1WI呈略低信号、T2WI呈高信号， 信号强度随TE时间延长（≤120ms）而增 高，称为灯泡征,一般瘤灶信号均匀，大的 病灶因血栓或纤维瘢痕而信号不均
3.增强扫描
对于肝脏占位性病变，行平扫及LAVA增强 准确扫描进行定位和定性诊断。
盲
动
片
脉
期门平源自静衡脉 期
期
动脉成像
门静脉成像
Reformat重建
MIP重建
肝静脉成像
门脉期及平衡期重建肝静脉，判断有无变异，尤其注意 有无右下肝静脉
肝脏常见疾病
恶性肿瘤
1、原发性肝癌（肝细胞癌、胆管细胞癌） 2、转移性肝癌 3、淋巴瘤 4、肝肉瘤 5、胆管细胞囊腺癌
周边结节样或棉絮样强化，逐渐向中心 扩展，延迟为高信号或等信号充填
MRI正常肝段划分1 MRI正常肝段划分1
MRI正常肝段划分2
1．尾状叶 Ⅰ段 Ⅰ 经肝圆韧带和肝 左静脉连线 2．左外叶上段 Ⅱ段 Ⅱ
经肝中静脉、下腔静脉和胆囊窝连 线 7．右后叶上段 Ⅶ段 Ⅶ 经肝中静
脉标志线 8．右前叶上段 Ⅷ段
3．左外叶下段 Ⅲ段 Ⅲ 经肝右静脉标 志线 5．右前叶下段 Ⅴ段 Ⅴ 经肝右叶 横裂标志线 6．右后叶下段 Ⅵ段 Ⅵ 经
肝脏占位性病变超声诊断
肝泡型包虫病：较少见，常表现为类实质性 包块，形态不规则。在较大的病灶中心出 现液化，形成不规则的无回声区，其内常 有少许沉积状的高回声光点，亦有呈弥漫 分布的小结节，内呈众多光点和小圆圈状 钙化强回声。 彩色多普勒血流检测无特异性表现。
液性占位
肝良性囊腺瘤： 病变特点：肝良性囊腺瘤为来自胆管细胞的 肿瘤，很少见。多为单发，可为多房性。 表面光滑，直径大小约2.5—25cm，多数 大于10cm。囊液清或浑浊，粘液或胶冻状， 内壁衬以胆管上皮。此瘤可转变为囊腺癌。 临床上多见于中年女性，表现为右上 腹痛、黄疸和上腹部包块。
液性占位
Ⅲ型：典型肝脓肿。此时脓 肿大部或全部液化。声像 图上呈圆形或椭圆形，内 为无回声区伴细小光点。 可出现自上而下的、由细 到粗的分层状，转动体位 时分层消失，表现为弥漫 的漂浮移动光点，静卧后 浮动光点逐渐沉降并恢复 分层现象。无回声区周边 轮廓清晰，内壁光滑，或 可见回声增强带（包膜）， 后回声增强，侧方声影内 收。
增强
增强
周邻关系
膈肌活动受限，右侧胸 膈肌活动受限 腔积液
液性占位
肝包虫病： 病变特点：肝包虫病是由于细粒棘球绦虫的幼虫寄 生于肝脏所致。我国有两种不同虫种的肝包虫病， 即囊型包虫病与泡型包虫病。主要流行于新疆、 甘肃等牧区。肝囊型包虫病以肝右叶多见，一般 为大囊肿，囊液数百至数千毫升。囊壁分内外两 层，内囊为包虫囊壁，外层为纤维包膜。囊壁可 因机械性、化学性（胆汁）损伤或衰老而退化， 此时外囊逐渐增厚，并可发生钙化。成人患者 90%以上的肝包虫囊内含子囊，附于母囊壁上， 囊内可见大量头节聚集成的囊砂。儿童患者90% 以上囊内无子囊
肝脏占位性病变：
1.液性占位病变：
肝囊肿 肝脓肿 肝包虫病 肝良性囊腺瘤 肝囊腺癌
肝脏占位性病变的鉴别诊断
肝脏占位性病变的鉴别诊断
第29页
原发性肝癌其它肿瘤标识
PLC SLC 其它癌 肝硬化 肝炎DCP ++ ± ± ±GGT-Ⅱ ++ ++ + +AFU ++ + +AIF ++ + + + +ALD-A ++ + + + +5’-NPD-Ⅴ ++ ++ ALP-Ⅰ + +AAT ++ ++ + +CEA ++ ++ ++ + +
第39页
原发性肝癌动脉造影及碘油CT
介入治疗前后动脉造影
介入治疗前后CT检验
肝脏占位性病变的鉴别诊断
第40页
原发性肝癌病理诊疗
术中活检影像学引导肝穿刺－ 适于诊疗不明且恶性可能较少者, 注意针道种植和癌结节破裂出血腹腔镜活检－适于可见范围内AFP(+)肝占位, 不适于深部或膈顶肿瘤
肝脏占位性病变的鉴别诊断
方法: 肝动脉造影肝静脉造影门静脉造影
肝脏占位性病变的鉴别诊断
第17页
肝占位病变影像诊疗
－选择性肝血管造影
明确肝占位病变(< 2cm) 了解病灶大小、数目、范围及播散情况肿瘤栓塞治疗
肝脏占位性病变的鉴别诊断
第18页
肝占位病变影像诊疗
－肝动脉造影
肝脏占位性病变的影像学检查_周康荣
肝脏占位性病变的影像学检查周康荣 摘要:肝脏占位性病变的影像学检查,近年来取得了很大进展,无论是病灶的检出率和定性诊断准确率都有很大提高,对肝脏和肝脏病变的血供研究进一步深入。
US和C T在肝脏占位病变的检测中应用最为普遍,敏感性也相仿,但螺旋CT双期或多期增强扫描的定性能力更强,动脉期扫描的价值得到充分肯定,但动脉期的标准、起始时间、持续时间,以及与造影剂注射计划的关系,文献报道比较混乱,作者根据多年的临床和科研资料积累,作了较详细的讨论。
磁共振成像SE T1W、T2W加上快速梯度回波序列动态增强对肝脏占位病灶的诊断尤其定性能力略优于SCT,尤其对小的血管瘤、RN、DN的鉴别意义更大。
作者把肝内占位病变分成多血供和少血供两大类,并对常见病变的CT、M R表现与特征作了扼要介绍。
最后还对肝脏特异性M R造影剂的发展前景以及多层螺旋CT的临床应用价值作了论述。
Imaging Examination of Hepatic Space Occupying LesionsZhou K angrongDepartment of Radiology,ZhongS han Hospital,Shanghai200032Abstract:I n recent years,imag ing examina tio n of the liver,mainly focused on the space occupying or focal le-sions has been developing very fast.W hatever the detectability o r the accuracy of the preo perative diagnosis of the fo-cal liver lesion were sig nificantly improved.T he study on the bloo d supply to the liver and hepatic lesions w as further deepened.U S and the most commonly applied imaging modalities in the examnina tio n of the liver,bo th have similar sensitivity in the detection of the lesions,but dual phase dy namic enhancement SCT is better in the characterization of the lesions,and particularly,its arterial phase is approved to be very valuble.How ever,it is still and quite confus-ing problem as to what is the criteria,initial time,ending time and duration of the enhancement of the arterial phase, as well as the relation w ith the contrast injection protocol.The author discussed it in detail on the basis of his o wn clinical and research data collected in a few years.It is also considered by the author that M RI including SE T1W, T2W and dynamic enhancement with F M PSPGR sequence mig ht be superior to SCT in the diagnosis of the focal liv er lesions,especially small hemangioma,RN and DN.A ccording to the deg ree of the blood supply,the lesio ns can be divided into tw o catego ries:hy pervascular and hypov ascular.T ha t may be helpful fo r differentiation of the diseases on the images.CT findings and features of some co mmon diseases of the liver were presented briefly in this series.Final-ly,the futute development of specific liver M R contrast agents such as M n-DPDP,SPIO,and the present or future applicatio n of the new CT scanner,namely multislice SCT were also involved in the discussion and evaluation. 随着U S、CT和M RI等影像学检查技术的不断发展,以及临床经验的积累,肝脏占位性病变尤其小病灶的检出率明显提高,术前诊断准确性也得以提高。
肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别
肝癌诊断要点
• 病史：肝炎、肝硬化 • 实验室： （＋）、 （＋） • 影像学： • 超声：低回声不均、晕圈、动脉血流、高阻力
（一）临床表现
1.病史 (1)肝炎、肝硬化史:58% (2)(+)90%，(+)10-30% (3)肝癌家族史:12%
2. 症状
早期无，中晚期出现，乏特异性 肝区疼痛：首发症状，间歇/持续，放射痛 消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻 全身症状：乏力、发热、出血倾向、 转移灶症状：肺、骨、脑等
3. 体征
35/1037 20/1037
9/1037 5/1037 2/1037 2/1037 9/1037
97.4% 2.6%
一、原发性肝癌
• 世界肿瘤发病第5、死因第3 • 年发病56.4万、死亡54.9万 • 中国第2肿瘤死因（占世界54％） • 恶性度高，预后差（5年率
5%）
2001
• 根治术后5年率40-50% • 早期发现、早诊、早治
早期无，中晚期表现 肝区肿块 黄疸：胆管受压、肝功障碍 腹水：肝功障碍，门V主干、肝V、下腔V
癌栓 癌旁综合症：自发性低血糖、红细胞增多
症、高钙血症、男性乳房发育等 其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张
（二）实验室检查
• (甲胎蛋白)：特异指标 • 60-70%肝癌阳性（ >20 ） • 除外肝病活动、妊娠、生殖腺肿瘤、消化道
• 具特殊地位：切除率、安全性、彻底性的保证
•
(外科医师的慧眼、术前必备）
《肝脏良性占位性病变的诊断与治疗专家共识》要点
《肝脏良性占位性病变的诊断与治疗专家共识》要点随着影像学技术的发展，肝脏良性占位性病变（benign occupation of the liver，BOL)的检出率不断提高，但在其诊断与治疗方面却尚无规范可循。
1 循证医学证据级别与推荐强度2 BOL的分类BOL的分类参照2010版WHO提出的消化系统肿瘤组织学分类进行命名。
值得注意的是，肝脏不典型增生结节、肝脏胆管细胞乳头状瘤、肝脏胆管细胞囊腺瘤（BCA）、肝腺瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤（HAML）等属癌前病变。
3 BOL的诊断要点BOL的诊断应重视肝病背景和流行病学背景。
我国＞80％的原发性肝癌合并肝炎或肝硬化病史，而除肝脏不典型增生结节以外的BOL极少合并肝硬化。
腹部超声检查通常用于BOL筛查和随访。
多排螺旋CT （MDCT）或MRI平扫加增强扫描则用于确诊BOL，且两者可为互补。
MRI检查鉴别肝硬化增生、不典型增生结节及小肝癌方面更具优势，尤其是新型对比剂钆塞酸二钠的应用可明显提高小肝癌的诊断准确性。
PET/CT 检查鉴别诊断良恶性肝脏肿瘤有一定价值，可选择性应用。
实验室检查对大多数BOL诊断无帮助，但肝包虫病血清学试验对诊断有决定性意义，AFP、CA19-9、CEA等肿瘤标志物有助于良恶性占位性病变的鉴别诊断。
当临床治疗决策必要而影像学检查无法确诊时，可行肝穿刺活组织病理学检查以明确诊断。
对于特定类型的BOL，肝穿刺活组织还可行免疫组织化学染色检测以获取组织学分型并指导治疗。
4 BOL的鉴别诊断BOL的诊断须建立在排除肝脏恶性肿瘤基础上。
因此，诊断BOL的过程也是与恶性肿瘤相鉴别的过程。
实性BOL需与原发性肝癌、转移性肝癌、肝胆管细胞癌等鉴别；囊性BOL需与肝脏胆管囊腺癌（BCAC）等相鉴别。
肿瘤影像学特征，生长速度，肝炎及肝硬化病史，AFP、CEA、CA19-9等肿瘤标志物是鉴别诊断的主要依据。
5 BOL的处理原则推荐1：BOL的诊断必须结合病史，影像学及实验室检查进行综合分析，并在排除肝脏恶性肿瘤的基础上作出诊断（证据级别Ⅰ，推荐等级强）。
肝脏占位性病变影像诊断思路6
肝癌—微血管侵犯
预测MVI的双特征算法基于两个特征的成像识别（TTPVI）： 动脉期评估内部动脉，门静脉或平衡期CT或MR评估低密度环 （晕征）
17
肝癌——微血管侵犯（Microvascular invasion，MVI）
• 影像学特征组成放射组学标志，预测HCC的MVI发 生、肿瘤复发及整体预后
• 肝细胞分化程度分为高、中、低和未分化四级 • 国际常用Edmondson Steiner 分级 I、II、III、
IV级。I级分化好，IV级分化差
6
肝细胞癌
• 平扫
形态不规则、密度不均匀、 边缘不完整
• 增强扫描Βιβλιοθήκη 动脉期增强，门脉期后密度减低 呈“快进快出”表现
• 可有门脉、下腔静脉癌栓 • 后腹膜淋巴结转移
13
小于5cm
肝癌—微血管侵犯
大于5cm
肿瘤大，边缘不规则，包膜不完整，提示发生微血管侵犯 大于5cm更容易发生微血管侵犯
14
肝癌—微血管侵犯
肿瘤大，边缘不规则，包膜不完整，更提示发生微血管侵犯
15
肝癌—微血管侵犯
边缘不光滑、无包膜、不均匀强化、门脉期持续强化，更容易发生微血管侵犯
低
“结中结”
含HCC亚 灶的DN
低
明显强化 减低
低
快进快出 小HCC
需要注意：HGDN与早期HCC鉴别困难
33
要点
• 随访中出现以下征象提示癌变
• ①T2WI结节信号增高
• ②出现“结中结” • ③（假）包膜形成 • ④扩散明显受限 • ⑤动脉期血供明显增加（最重要）
• 肝胆期不摄取对比剂，多提示HCC（有助于乏血供小HCC鉴别） • 肝胆期摄取对比剂（高信号），提示肿瘤分化好 • 然而，10%HCC摄取对比剂，与FNH鉴别困难
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肝肉瘤：血管肉瘤、横纹肌肉瘤
手术切除肝实质占位病变统计
PLC HCH SLC FNH
炎性假瘤 腺瘤 结核 错构瘤 肉瘤
81.6% 10.5%
3.4% 1.9% 0.9% 0.5% 0.2% 0.2% 0.9%
846/1037 109/1037
35/1037 20/1037
9/1037 5/1037 2/1037 2/1037 9/1037
2. 彩色多普勒超声
• 丰富的动脉血流（95％） • 动脉频谱 • 流速快、阻力系数高（RI>0.6） 诊断价值高：鉴别良恶性病变
3. X线计算机断层扫描（ CT ）
• 平扫：低密度 • 增强：A相早期填充(不均匀)，V相低密度
（快进快出） • 伴肝硬化征象（肝裂增宽、表面不平、脾肿大） • 准确直观：肿瘤与管道及周围的关系
6. 血管造影
• 表现：肿瘤血管、肿瘤染色、造影剂湖、动脉扭曲移位 • 分辨率最高：<1cm（2cm病灶90%） • 侵入性，不作常规 • 疑肝癌、常规检查不能明确 • 肝内有无微小播散结节 • 拟行肝动脉栓塞化疗
肝癌诊断要点
• 病史：肝炎、肝硬化 • 实验室： HBV （＋）、 AFP （＋） • 影像学：
T1W 动脉相
T2W 静脉相
T1W 动脉相 静脉相
T1W
T2W 动脉相
静脉相
MRI血管成像，下腔静脉癌栓
5. 同位素检查
99mTC－PMT显像(吡哆醛－5－甲基色氨酸) • 为阳性显像 • 肝癌摄取，排出慢（缺乏胆道系统） • 特异性高达90％以上 • 主要用于肝细胞肝癌诊断 • 敏感性约60％(>3cm显示)
（优选）肝脏常见实质性占位 性病变的诊断及鉴别
肝脏占位病变的分类
囊性：囊肿、脓肿、包虫病、囊腺瘤（癌）
肝脏占位
实性
良性 恶性
良性病变：FNH 、炎性假瘤、硬化结节 良性肿瘤：血管瘤、肝腺瘤、肝脂肪瘤、
错构瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤
原发性肝癌：肝细胞癌、胆管细胞癌、 混合性肝癌、肝母细胞瘤
继发性肝癌：胃肠道、肺、乳腺
3. 体征
早期无，中晚期表现
• 肝区肿块 • 黄疸：胆管受压、肝功障碍 • 腹水：肝功障碍，门V主干、肝V、下腔V癌栓 • 癌旁综合症：自发性低血糖、红细胞增多症、高
钙血症、男性乳房发育等 • 其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张
（二）实验室检查
• AFP(甲胎蛋白)：特异指标 – 60-70%肝癌AFP阳性（ >20ng/ml ）
诊断要点
• 肝外原发癌病史或证据 • 无肝炎、肝硬化 • AFP(-)，CEA、CA19-9 (+) （消化道来源） • 影像学表现：病灶散在、多发
– B超：多发、类圆形、低回声 – 彩超：周边少许彩色血流 – CT：周边少许强化、“ 牛眼征”
平扫相 动脉相 静脉相
平扫相
动脉相
静脉相
平扫相
动脉相
（一）临床表现
1.病史
(1)肝炎、肝硬化史:58% (2)HBV(+)90%，HCV(+)10-30% (3)肝癌家族史:12%
2. 症状
早期无，中晚期出现，乏特异性
• 肝区疼痛：首发症状，间歇/持续，放射痛 • 消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻 • 全身症状：乏力、发热、出血倾向、 • 转移灶症状：肺、骨、脑等
超声：低回声不均、晕圈、动脉血流、高阻力系数 CT： 动态增强快进快出 MRI： T1低、T2高，动态增强快进快出 PMT： 阳性 造影：肿瘤血管、染色、造影剂湖、动脉扭曲移位
胆管细胞癌
• 占原发性肝癌的10％ • 病因不明 • 可能与肝内胆管结石，血吸虫等有关 • 无肝炎肝硬化病史，HBsAg阴性 • AFP阴性，部分CA19-9，CEA阳性
– 除外肝病活动、妊娠、生殖腺肿瘤、消化道肿瘤
• HBV：90%阳性 • ALT、r-GT升高
（三）影像学检查
• B型超声 • 彩色超声 • X线计算机断层扫描（CT） • 磁共振显像（MRI） • 同位素扫描 • 血管造影
1. B型超声
• 实质不均质光团、晕圈 • 小肝癌低回声、大肝癌高或混合回声 • 伴管道癌栓（门脉、静脉、胆管） • 肝硬变、腹水
97.4% 2.6%
一、原发性肝癌
• 世界肿瘤发病第5、死因第3 • 年发病56.4万、死亡54.9万 • 中国第2肿瘤死因（占世界54％） • 恶性度高，预后差（5年率5%） • 根治术后5年率40-50% • 早期发现、早诊、早治 • 肝细胞肝癌占80-90%
The Lancet Oncology 2001
平扫相
动脉相
静脉相
平扫相 动脉相 静脉相 延迟相
CT检查： •平扫：低密度，部分钙化，边界不清 •增强：动脉相强化不明显，静脉或延迟相强化 •常伴病灶或周围胆管扩张 •常伴肝门淋巴结重大 •无肝硬化征象
平扫相
早期动脉相
晚期动脉相
静脉相
平扫相 动脉相 静脉相
二、继发性肝癌
• 其他部位肿瘤转移到肝脏 • 最常见肿瘤转移部位（双重血供） • 西方国家发病率高（原发肝癌20倍） • 国内两者相仿 • 总体预后差；技术进步，疗效提高 • 大肠癌肝转移术后5年率20-40%
具特殊地位：切除率、安全性、彻底性的保证 (外科医师的慧眼、术前必备）
平扫 静脉相
动脉相
平扫
动脉相 静脉相 延迟相
平扫
动脉相
微小肝癌的检出
静脉相
平扫 播散灶
动脉相
静脉相
微小肝癌的检出
门静脉 下腔静脉
静脉癌栓
门静脉
4. 磁共振（MRI）
• 表现：T1加权低信号，T2高，A相早期填充 • 横断面、冠状面、矢状面三维成像 • 显示管道优于CT：肝门区肝癌 • 微小肝癌、血管瘤诊断优于CT • 无辐射，无碘造影剂 • 昂贵、不如CT清晰直观。
静脉相
பைடு நூலகம்扫相
动脉相
静脉相
三、肝海绵状血管瘤
• 最常见良性实质肿瘤（2/3以上） • 病因不明，可能为血管发育异常 • 女性多见 • 多为体检发现 • 部分伴肝区隐痛不适 • 不会恶变，罕见破裂
肝海绵状血管瘤诊断要点
• 无肝炎、肝硬化 • AFP(-) • 影像学
– B超：均匀、高回声、筛网状 – 彩超：无或少许彩色血流、阻力系数低 – CT：慢进慢出（动态增强）、周边 中心 – MRI: T1W低、 T2W极高信号－“灯泡征” – 肝血池（+）、PMT（-）