胸腔穿刺术操作规程及评分 标准

胸腔穿刺评分标准
流程 （分）
评分标准
满分 得分 备 (分) (分) 注
准备 核对姓名、性别、年龄
2
(10) 核对胸片或者胸部B超
2
核对手术同意书，向病人交代胸穿及 2 其注意事项
核对凝血功能和血常规检查
1
测量血压、脉搏
1
检查准备的物品
1
对精神紧张者术前镇静
1
体位 常规取坐位，面向椅背，双手前臂平 5 （5） 放于椅背上，前额伏于前臂上（不能
患者胸水检查结果：淡黄色，比重1.27，李凡他试验阳性，细胞数 1167， 单核细胞 70%，总蛋白 3.11g/dl, LDH 567，ADA 365。
请选手判断胸腔积液性质并给出初步诊断
考核点及答案：胸腔穿刺抽液操作规程，胸膜反应判断和处理（停止操 作，平卧，上氧，皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml）、浆膜腔积液的 鉴别（渗出液、结核性胸膜炎）。
坐立者，取半卧位）
定位 胸部叩诊
3
(10) 选择肩胛下角线7～9肋间(半卧位者 5
取腋中线6～7肋间
穿刺点标记
2
消毒铺 洗手、戴口罩、帽子
1
巾 以穿刺点为中心，由内向外环形消毒 1 （10）
皮肤，直径15cm
络合碘消毒3遍
1
注意勿留空隙，棉签不要返回已消毒 1 区域
检查穿刺包消毒日期
1
戴无菌手套
1
第三节 内科各种相关操作
一、胸腔穿刺术
1.1 胸腔穿刺术操作规程
1.1.1 要求： 1）掌握胸腔穿刺术的适应症、禁忌症。2）掌握胸腔穿刺 术的操作方法。3）掌握胸腔穿刺术的注意事项。4）掌握胸腔各种不同 胸腔穿刺。
1.1.2 操作规程
1）操作前准备
（1） 明确需要胸腔穿刺的临床情况（适应症）①诊断性穿刺，以确 定积液的性质。②穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏压迫，或抽吸脓液治疗 脓胸。③胸腔内注射药物或人工气胸治疗。
2）严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负 压。
3）应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。
4）抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50-100ml即可；减压抽 液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml，两次抽吸的间隔时 间一般为5~7天，积液量大时可每周2~3次；如为脓胸，每次尽量抽 尽。
3）操作后处理
（1）胸穿完毕后拔出穿刺针，按压、消毒穿刺点，覆盖无菌纱布， 以胶布固定，让病人静卧休息。
（2）术后再次复测病人脉搏及血压，并观察术后反应，注意并发 症，如气胸，肺水肿等。
（3）气胸抽气后应复查胸片，明确气胸变化情况。
1.1.3 操作注意事项
1）胸腔穿刺前阅读胸部X片等影像学检查资料，严防穿刺错左、右 侧。
（2）判断患者是否可以进行胸腔穿刺：①相对禁忌症：出血性疾病 及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。②绝对禁忌症：胸腔 穿刺术原则上无绝对禁忌症。
（3）不同胸穿的适用情况（判断要行何种胸穿）：①诊断性胸穿： 胸腔积液量少，仅为明确胸水性质，无需放液减压时可选择。②胸穿抽 液：中-大量胸腔积液，为明确胸水性质及放液减压，接触患者呼吸困 难症状时可行胸穿抽液。③胸穿抽气：大于30%且小于50%压缩体积的 闭合性气胸，或气胸急诊状态时可行胸穿抽气。④胸腔内给药：结核性 渗出性胸膜炎或肺癌胸膜转移的患者可以根据病情选择胸腔内给药。
5）抽气超4000ml未尽时应考虑为交通性气胸，应做闭式引流。
6）操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心
悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜反应，应立即停止抽液，并皮下注 射 0.1％肾上腺素 0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。（插入胸膜反应 的处理视频。）
7）术后严密观察有无气胸、血胸、肺水肿及胸腔感染等并发症，并 作相应处理。
检查消毒指示卡
1
核对包内器械
1
检查穿刺针是否通畅
1
铺巾
1
麻醉 核对麻醉药（2%利多卡因）并抽吸 2 （5） 2ml
逐层浸 皮丘
1
润麻醉 垂直进针
1
回抽
1
止血钳夹住穿刺针的橡皮胶管
1
穿刺过 程
穿刺针经肋骨上缘垂直胸壁缓慢刺入
1
（28） 接上50ml注射器，松开止血钳，固 1
定穿刺针
抽吸直到见针筒内有液体流出（抽不 15 出无分）
2）操作过程
（1） 与病人沟通：介绍自己，核对姓名、性别、床号等，询问有 无药物（特别是局麻药）过敏史，同时嘱咐患者操作前注意事项（是否 排尿等）。
（2）再次确认患者的病情、体征：测量脉搏和血压、再次胸部重 点体查，查看X线片和检查报告（B超），确认需要的操作无误。
（3）选择合适的体位，确定穿刺点：①患者体位：患者取坐位， 面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上，不能起床者，可 取半卧位，患侧前臂置于枕部。②穿刺点选择：A.诊断性穿刺、胸腔穿 刺抽液、胸腔给药：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺， 穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记。常选择肩胛下角线7～9肋间或者腋后 线7～8肋间（坐位），腋中线6～7肋间或腋前线5～6肋间（半卧 位）。B.包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺。C.胸穿 抽气：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4～5肋间。 （插入穿刺点选择的视频）
（4）与病人和家属沟通，签署穿刺同意书(祥见附件各种穿刺同意 书):告知可能的并发症：气胸 、出血 、感染 、损伤周围组织、血管、 神经、胸膜反应、药物过敏、手术不成功、麻醉意外、心脑血管意外、 其他不可意料的意外。
（5）准备用物：穿刺包、手套、消毒液、消毒器械、5ml注射器、 50ml注射器、2%利多卡因注射液、可待因片、胶带、多余胸水容器、 弯盘等
后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸水稀释， 然后缓慢注入胸腔内。③气胸胸穿抽气，在无特殊抽气设备时，可以按 抽液方法，用注射器反复抽气，直至病人呼吸困难缓解为止。
（7）标本送检：①脓胸或考虑为脓胸时应送检：常规、生化、病原 学（无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验） 等。②结核性胸腔积液或考虑为结核性时应送检：常规、生化、结核抗 体、病原学（抗酸染色、结核菌培养）等。③癌性胸腔积液或考虑为癌 性时应送检：常规、生化、CEA、病检或液积薄层（至少需100ml，并 应立即送检，以免细胞自溶）等。
模型要求：全身人胸穿模型，胸穿部位皮肤可以更换。
用物准备：胸腔穿刺包、无菌手套、治疗盘(络合碘、棉签、胶布、局部 麻醉药)、血压计、肾上腺素、注射器、氧气瓶。
1
(10)
覆盖纱布,胶布固定
1
交代术后注意事项
3
术后测血压、脉搏并观察反应
4

念(5)
共计
100
如严重违反无菌原则（以下任意一项或多项），在总 分上扣除50分（请打钩） □穿刺前未消毒 □穿刺前未戴手套 □穿刺前未铺巾 □操作中无菌用物或手套污染后直接使用
是否扣分
□是 □否
裁判签
名
1.2胸腔穿刺模拟竞赛试题 1）题1 题干1：张三，男，32岁，呼吸困难，左侧胸痛，低热半月，PE：左肺叩
诊浊音，呼吸音低，胸片见图。 要求1：请选手进行诊断性胸穿。
题干2：穿刺中患者突发头昏、心悸、恶心，面色惨白、冷汗，血压下 降。（场景：当选手抽出液体时，出示题板或者设定模型变化）
要求 2：请选手作出判断并处理？
抽吸中嘱助手协助固定穿刺针，抽满 2 后，嘱助手夹紧胶管
抽液量：首次不超过600ml，以后每 3
次不超过1000ml
抽液时询问并观察患者反应
5
标本收 病原体检查
2
集 常规
2
(12)
生化
2
其他：TB-Ab、CEA、细胞学等
2
顺序：第一管送病原体检查，其余不 2 定
标本管标记
2
术后处 拔针后按压
1
理 消毒穿刺点
（6）穿刺过程：①先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手 固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部 位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入 胸膜腔，接上50ml注射器，由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协 助固定穿刺针。抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶 管，取下注射器，将液体注入盛器中，记载并送化验检查，诊断性穿刺 抽液量50-100ml；穿刺抽液解压首次不超过600ml，以后每次不超过 1000ml。（插入常见穿刺错误的视频）②若需胸腔内给药，在抽液完
（4）消毒铺巾：用络合碘在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒2 遍，消毒范围直径约15cm。解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内 器械（注意穿刺针是否通畅，与之相连的橡皮管是否通畅和密闭），铺 盖消毒孔巾。
（5）麻醉：局部麻醉：以5ml注射器抽取2%利多卡因2ml，在穿 刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注射前应回抽，观察无 气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。