冠状动脉介入诊治PTCA与支架对策

❖建议:
❖ 对伴有糖尿病、涉及左主干病变、涉 及两支（或以上）多处或弥漫性病变、 病变预计需要植入至少三个或以上支架、 既往有介入治疗后再狭窄、根据临床判 断介入治疗效果不佳者，应积极采用冠 状动脉旁路移植术（Bypass）。
分叉病变
❖ PTCA 治 疗 分 叉 病 变 的 成 功 率 在 90%左右
和CABG治疗孤立严重的近端LAD病 变的结果： ❖ 随访3年，三组间在死亡率和MI发生 率方面无显著差异 ❖ 症状游离生存率：CABG组98%、 PTCA组82%、药物组32%（p<0.01）
理想适应证PTCA的 局 限性
❖联合终点：心脏死亡、MI 或需血管重建的顽固性心 绞痛发生率在PTCA组24%、 药物组17%、CABG组3%
心肌缺血的客观证据 ❖ 心功能正常 ❖ 没有需临床治疗的糖尿病
多支、单支多处病变
❖选择介入要素：
❖ 两支或三支血管近端孤立性、 局限性、非钙化性、向心性、 非开口部位、不累及重要分支 的病变。
多支、单支多处病变
❖介入治疗临床疗效对比
❖ 多中心随机研究，解剖适合于PTCA 的多支病变PTCA与CABG比较:
关于分叉病变的介入技术选择
❖ 主支病变扩张后出现严重夹层形成,应 在主支内植入支架,但拟选用边孔较大 的支架,以便可通过边孔对分支进行球 囊扩张或植入支架
后供血血管
多支病变介入治疗对策
❖正确选择手术方案（PTCA）原则： ❖ 从一支病变血管角度∽先狭窄重
处后狭窄轻处、先近端后远端(?) ❖ 从病变涉及分支角度∽先主干血
管后分支血管
多支病变介入治疗对策
❖手术（PTCA）原则的具体应用：
❖ 稳定型心绞痛或不稳定型心绞痛： 基本按原则进行
❖ 急性心肌梗死：只做与梗死相关 的血管
多支病变介入治疗对策
❖正确了解侧支循环
❖ 认真了解各支病变血管与其他正 常或病变血管的关系：是否有侧支 循环、是供血血管还是受血血管等
❖ 认真了解各支血管对供血的重要 性：供血的范围、所供血的心肌情 况等
多支病变介入治疗对策
❖正确判断靶血管
❖ 正确判断哪支病变血管或哪个血 管病变是产生患者主要症状的靶血 管或靶病变，需认真结合病史、心 电图、活动平板、超声心动图、心 肌核素显象及其他无创检查综合进 行分析
❖ 冠脉单支病变、特别是近端非开口部位 孤立性、局限性、非钙化性、向心性、 不累及重要分支的病变
❖ 心功能良好
对最理想适应证的患者：
❖PTCA的成功率在95%以上 ❖与内科传统治疗比较，
PTCA在术后6个月内可明显 改善病人的心绞痛症状
理想适应证PTCA的 局 限性
❖ MASS研究：比较了PTCA、药物
PTCA的扩大适应证
❖1. 多支、单支多处病变 ❖2. 开口或分叉病变 ❖3. 近期完全闭塞病变 ❖4. 介入治疗术后再狭窄病变 ❖5. 孤立的静脉桥狭窄病变 ❖6. 有保护的左主干病变
多支、单支多处病变
❖选择介入要素：
❖ 稳定性劳累型心绞痛病人 ❖ 经充分内科治疗仍有心绞痛发作 ❖ 运动ECG和或同位素心肌显像有
多支病变介入治疗对策
❖正确选择手术方案（PTCA）原则： ❖ 从病变血管角度∽先罪犯血管后
其他血管 ❖ 从病变程度角度∽先狭窄重后狭
窄轻、先全堵病变后狭窄病变
多支病变介入治疗对策
❖正确选择手术方案（PTCA）原则： ❖ 从血管供血范围角度∽先供血范
围大的后供血范围小的 ❖ 从有侧支血供角度∽先受血血管
❖ 最初成功率两组类似
❖ 住院并发症率CABG组略高
❖ 随访3年后，PTCA组需再次血管重 建的病人明显高于CABG组
多支病变介入治疗对策
❖正确了解病变
❖ 认真了解各支血管的病变程度：狭窄 程度、位置、长度、是否偏心或成角、 有无钙化、有无溃疡或夹层、是否涉及 重要分支等
❖ 认真了解各支血管的非病变部位：直 径（由以病变临近的血管）、是否迂曲 或僵硬、有无管腔外钙化等
关于分叉病变的保护
❖需要对分支进行保护：
❖ 分 支 直 径 >2.0mm ， 开 口 狭 窄 >50%
❖ 分支直径>2.0mm，开口处无病变 或狭窄< 50%，但主支有严重病变 （ 狭 窄 >80% 、 钙 化 病 变 、 非 对 称 且病变主要在分支开口处）
关于分叉病变的PTCA
❖ 分支无需保护者,可按常规PTCA方法进行
❖ 急性心肌梗死伴心原性休克：除 梗死相关血管外还要做其他血管
多支病变介入治疗对策
❖ 多中心随机化研究证实：
❖ 解剖适合于PTCA的多支病变PTCA与 CABG比较，两种方法的最初成功率类 似，住院并发症率CABG组略高
❖ 随访3年以后，PTCA组需再次血管重 建的病人明显高于CABG组。
多支病变介入治疗对策
❖ 选择大腔导引导管,以便于进入双球囊 ❖ 出现“铲雪现象”(Snow-Plow effect),
应采用双球囊技术(Kissing balloon) ❖ 主支明显偏心病变,可选用DCA技术 ❖主支病变严重,单纯球囊容易出现分支
阻 塞 , 可 选 用 切 割 球 囊 (cutting balloon),减少夹层形成
选择PTCA的标准
❖ 病人有典型心绞痛； ❖ 无创性功能试验有心肌缺血的证据； ❖ 内科治疗无效需要进一步血管重建； ❖ 冠脉及病变解剖适合于PTCA； ❖ 为提高生活质量；
ห้องสมุดไป่ตู้
PTCA最理想的适应证
❖ 稳定性劳累型心绞痛病人，经充分内科 治疗仍有心绞痛发作
❖ 运动ECG和/或同位素心肌显像有心肌缺 血的客观证据，
❖ 并发症主要是暂时性分支闭塞 ❖因此对直径>2.0mm的分支常需要
导丝保护 ❖ 必要时需要“Kissing”球囊扩张
关于分叉病变的保护
❖无需要对分支进行保护：
❖ 分支直径<1.5mm ❖ 分支血管细小，所供的心肌范围小 ❖ 分支直径>2.0mm，开口无病变或
狭 窄 <50% ， 且 主 支 病 变 位 于 分 支 开口上缘或下缘
❖ 分支需保护者,应放二条钢丝分别置与主支 及分支内:
❖ 如分支狭窄无需扩张,则只需在主支病变行 球囊扩张;
❖ 如分支血管狭窄程度严重,需治疗,则应比较 分支与主支病变,先对病变重者扩张,后扩张 病变相对较轻的血管,必要时行双球囊技术 (Kissing balloon technique)
关于分叉病变的介入技术选择