病历封存笔录模板
病历封存笔录
医院病历封存笔录
封存病历名称：xx医院的住院病历，住院号：
封存时间：
封存地点：
封存参加人
医方：男，岁，xx医院医务部xx。
患方：男，岁，工作单位：
家庭住址：联系电话：
系患者：
见证人：男岁，工作单位：
家庭住址：联系电话：
封存期限：
1、病历已经归档，医方代表从病案室取出患者的住院病历，住院号：该病历交由患方代表检查，双方共同确认：病历已装订，病历完整，共页大写（），无明显缺页、半页、撕毁、明显涂改、伪造现象；
2、病历患方已复印；
3、医方代表取出事先准备好的印有xx医院字样的10号大信封，在患方参与下将病历装入信封，并立即用胶水粘贴信封口，医方代表和患方代表先后在封条上签字，并粘贴与信封口各接缝处；
4、封存好的装有病历的信封交由xx医院保管，保管于xx医院医
务部。
封存约定事项：（1）在封存期限内，任何一方不得单独启封病历，否则应承担病历失真的责任；（2）双方可以约定，或者应有关事件处理单位的要求，共同提前启封病历；（3）逾期患方不到场，经医方通知后仍不到场，视为患方自动放弃共同启封病历的权利，医方可单独启封病历。
特别说明：由于病历封存发生在医疗机构对患者抢救结束时刻，抢救病人的医师还来不及补记抢救记录，但是患方要求立即封存病历的，因此，封存病历中没有抢救记录、有关的医疗文件上级医师还没有审批。
（如果病历封存是在科室内，医师对患者抢救刚刚结束进行的封存，需做此说明）
本封存记录一式两份，易患双方各保留一份。
医方代表签字患方代表签字见证人签字。
病历启封笔录
病历封存笔录
启封病历名称：
启封时间：
启封地点：
启封参加人：
医方：
患方：
见证人：
启封过程：
1、医方代表从医院病案室处取出封存好的装有病历的信封，交由患方代表查验，参加启封人员确认：封存信封完好无损，信封接缝处签名完整无损，无移位、错位，签名、盖章均为封存时医患双方所留。
2、医方代表撕开信封（或者剪开），取出病历并查验。
之后交由患方代表查验，双方共同确认：病历已经用缝线打孔装订，病历完整，共页，另有化验单页，页码连续，病历组成文件完整，没有发现明显的缺页、半页、撕毁，也没有发现明显的涂改、伪造现象；与封存时的病历完全一致，系封存件。
3、将启封病历交医学会鉴定专家组。
本启封记录一式三份，医患双方各保留一份，医学会一份。
医方代表签字: 患方代表签字：见证人签字：
医学会（法院）接收病历签字
接收人：
时间：地点：。
急诊留观病历(新)
哈密市人民医院急诊留观病历留观号：床号：姓名：性别：年龄：婚姻：已未职业：籍贯：住址：去向：离院转院入院救治效果：成功治愈好转未愈死亡入科时间：年月日时分出科时间：年月日时分记录时间：年月日时分留科时间：年月日时分主诉：现病史：既往史：个人史：家族史：体格检查一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg 神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）抽搐（有无）皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，（有无）、气管居中偏右左肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位）呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、期前收缩次/分、绝对不整、其它）腹部：软硬压痛部位：反跳痛部位：肝右肋缘下 cm 脾左肋缘下 cm 腹水征肠鸣音（正常减弱亢进消失）静脉曲张）脊柱四肢：正常畸形双下肢水肿有无活动神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌力（左上肢肌力级；右下肢级；左下肢级；右下肢级）膝反射左、右，踝反射左、右，Babinski征左右，Oppenheim征左右，Hoffmann征左右，Brudzinski征左右，Gorden征左右，Kenig征左右，Lasegue征左右专科情况：初步诊断：1、 4、2、 5、3、 6、医师：年月日第2页。
住院病历(范文)
入院记录姓名：方××性别：男年龄：52婚姻：已婚民族：汉籍贯：广西合浦出生地：广西合浦户籍所在地：广西北海市合浦县职业：个体单位：无电话：身份证号码：住址：广西北海市合浦县入院日期：2015年6月17日病史陈述者：患者本人主诉：反复便血10年余。
现病史：2005年无明显诱因下开始出现便后滴血，每次便后滴血量约2ml，进食煎炸食物后，便血加重。
每次便血持续2-5天不等，期间无发热、头晕、乏力，无泛酸、嗳气，无腹痛、腹胀，无胸闷、气短，无心慌、心悸，此后便血停止，停止间歇期长短不规律。
无论有无便血，一般都是餐后有便意，每日解便3次，每次约300g，成型，颜色正常。
2014年12月底到灵山中医院体检，查出内痔（诊断过程不详），未接受医院治疗，自行用痔疮膏（具体药名不详），便血症状消失。
2015年6月3日因再次便血到灵山中医院就诊，行肠镜检查见乙状结肠距肛门约22cm处有一菜花样生长肿物，大小约2.0×2.0cm，可见自发性出血，边境欠清，钳取肿物组织6块送灵山县人民医院做病理活检，灵山县人民医院病理诊断为“（乙状结肠）符合腺瘤改变，疑癌”，未接受灵山县中医院治疗。
于2015年6月17日到我院就诊，门诊拟“反复便血10年余”收住我科病房进一步诊治。
近半年来出汗多，精神可，食欲可，睡眠稍差，小便正常，体重减轻6kg。
既往史：平素健康状况良好。
偶有头痛，症状轻，未予治疗，休息后即自行消失。
91年曾得过肺结核，服用利福平及其他两种药物（具体不详），半年治愈，至今无复发。
无外伤、手术、输血及药物过敏史。
系统回顾：呼吸系统：91年患过肺结核，已治愈。
无慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难史。
循环系统：无反复水肿、晕厥、心前区疼痛、心慌、心悸、气促及高血压病史。
消化系统：无反酸、嗳气、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛史，也无黄疸、呕血史。
10年前无便血史。
泌尿生殖系统：无多尿、血尿、水肿、尿频、尿急、尿痛及外生殖器溃疡史。
医疗行业病历记录范本
医疗行业病历记录范本病历记录范本病历编号：2022-001患者姓名：张三性别：男年龄：45岁就诊日期：2022年1月5日主诉：患者主诉头痛、发热、乏力已有3天，伴有咳嗽和喉咙痛。
现病史：患者于3天前出现头痛、发热、乏力症状，伴有咳嗽和喉咙痛。
头痛为持续性钝痛，无明显加重或减轻。
发热为低热，最高体温达38.5摄氏度。
患者感到全身乏力，咳嗽频繁，伴有喉咙痛感。
没有其他明显症状。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
无手术史。
无过敏史。
个人史：患者无吸烟和饮酒史。
平时饮食规律，作息正常。
近期未旅行或接触过有传染性疾病的人群。
家族史：患者父母均无明显遗传疾病史。
无其他家族成员患有类似症状。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，精神状态良好。
面色稍苍白，有轻度全身乏力表现。
体温：体温为37.8摄氏度。
呼吸：呼吸平稳，无明显困难。
心率：心率为80次/分。
血压：血压为120/80mmHg。
头部：无外伤，无明显异常。
眼部：双眼结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射正常。
耳鼻喉：咽部充血，扁桃体轻度肿胀，无明显脓性分泌物。
胸部：双肺呼吸音清晰，无明显湿性啰音。
心脏：心音有力，无明显杂音。
腹部：腹部平坦，无压痛或包块。
四肢：无明显肿胀或畸形。
神经系统：生理反射正常，无明显异常。
初步诊断：根据患者的症状和体格检查结果，初步诊断为上呼吸道感染。
辅助检查：1. 血常规检查：白细胞计数正常，淋巴细胞计数略高。
2. 喉咙拭子检查：喉咙拭子培养显示轻度细菌感染。
诊疗计划：1. 对症治疗：给予退热药物降低体温，咳嗽和喉咙痛可口服止咳药和消炎药。
2. 观察：密切观察患者病情变化，如出现呼吸困难等严重症状应及时就医。
3. 宣教：告知患者注意休息，多饮水，避免接触寒冷刺激，保持室内空气流通。
随访计划：患者需定期复诊，观察病情变化。
如症状加重或持续不退热，应及时就医。
备注：本次就诊为初诊，患者病情较轻，预后良好。
请患者注意休息，遵循医嘱进行治疗。
医院病历记录模板(含使用说明)
姓名×××籍贯福建省××县（市）性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期20xx 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期20xx 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期20xx 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕10年，再发5小时现病史：入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
窝沟封闭病历书写范文
窝沟封闭病历书写范文一、基本信息。
1. 患者姓名：[姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 联系电话：[电话号码]5. 就诊日期：[具体日期]二、主诉。
患者家长说：“大夫，孩子后面大牙有好多沟沟缝缝的，听说容易蛀掉，想给他做个保护。
”三、现病史。
这孩子呢，平时爱吃甜食，像什么糖果啦、小蛋糕啦，就没断过。
刷牙呢，有时候也马马虎虎的，家长就担心孩子牙齿出问题。
这不，孩子刚长出来的几颗大磨牙，那些窝沟深得就像小峡谷似的，食物残渣特别容易藏在里面，家长觉得得赶紧给牙齿加个“防护盾”，所以就来咱们这儿了。
四、口腔检查。
1. 口腔卫生状况。
牙齿整体上看起来有点微黄，牙龈倒是还比较健康，稍微有点软垢，这孩子刷牙还是得好好督促呀。
2. 牙齿发育情况。
重点看了后面的磨牙，上下左右的第一恒磨牙都已经完全萌出了。
这些磨牙的窝沟又深又窄，就像一个个小陷阱，用探针轻轻一探，有些沟里还真有点软乎乎的东西，估计就是残留的食物渣子了。
牙齿表面没有明显的龋坏迹象，不过按照这个窝沟的情况，要是不管它，那蛀牙可能就会悄悄找上门喽。
五、诊断。
磨牙窝沟深，易患龋，建议行窝沟封闭。
六、治疗计划。
1. 向患者及家长详细解释窝沟封闭的过程、作用和注意事项。
2. 对双侧上下第一恒磨牙进行窝沟封闭。
七、治疗过程。
1. 准备工作。
先让孩子在治疗椅上躺好，这孩子一开始还有点小紧张呢，我就跟他说：“小朋友，咱们今天要给你的牙齿穿上一层超级厉害的铠甲，这样小虫子就咬不动你的牙齿啦。
”孩子听了，眼睛一下子就亮了，也没那么害怕了。
然后准备好窝沟封闭所需的材料，像小刷子、酸蚀剂、封闭剂之类的，就像准备打仗的武器一样。
2. 清洁牙齿。
用小刷子蘸着牙膏一样的清洁剂，把那些磨牙的窝沟来回刷了好几遍，就像给小沟沟们洗个澡，把藏在里面的脏东西都赶出来。
这时候孩子还说：“叔叔/阿姨，痒痒的。
”我就笑着跟他说：“这是小刷子在跟你的牙齿做游戏呢，把坏东西都抓走。
面瘫病病历实用模板
住院记录姓名 XXX 出生地四川省 XX县性别女/ 男地点 XX镇 XX村 X组年纪 XX岁婚姻状况已婚职业 XX 住院时间 201X-XX-XX XX：XX民族 XX 记录时间 201X-XX-XX XX:XX陈说者患者自己发病节气 XX主诉：突发吵嘴倾斜、眼睑闭合不全 X天。
现病史：缘于 X天前患者无显然诱因出现右边（左边）脸颊、耳内、耳后处疼痛或发热，既而出现吵嘴向左（右）倾斜或受凉后出现吵嘴向左（右）倾斜，或有面部抽搐、面部麻木，食品留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右边（左边）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、哭泣，伴或不伴听觉过敏、右边（左边）舌前 2/3 味觉减退，或伴头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎等，发病以来曾在哪处做何种诊断（包含诊断日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，针灸疗效等），或未治疗及检查，症状无加重或进一步加重。
今为进一步诊治而来我院，门诊以“中医：面瘫病，西医：面神经炎”住院。
住院症见：吵嘴向左（右）倾斜，食品留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右边（左边）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、哭泣，伴或不伴面部抽搐、面部麻木、听觉过敏、右（左边）乳突区痛苦，右（左）耳心疼，右边（左边）舌前 2/3 味觉减退，或伴头胀痛、头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎、发热等，不伴肢体乏力、语言謇涩、神志不清，纳可，眠可，二便调。
既往史：向来体健 / 体质差（免疫力差、低下）；否定乙型肝炎、结核等传染病史；有 / 否定（大骨节病等）地方病病史；职业病：有 / 否定（矽肺、尘肺等）职业病病史；有 / 否定其余各系统（呼吸、循环、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、血液、神经、运动骨骼等）、肿瘤等重要疾病史；有 / 否定手术、外伤、中毒史，有 / 否定输血、应用血液制品史；有 / 否定食品、药物过敏史；预防接种史不祥。
个人史：出生于 X X，在 xx 工作生活多年，居住环境好 / 差（湿润、干燥、阴冷等）。
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病历封存笔录
封存病历名称：** 医院 ___________（患者姓名）的住院病历（住院号:__________）封存时间：______年____月____日
封存地点：______________________
封存参加人：医方代表：_________________________________ 患方代表：_________________________________
见证人：_________________________________
封存期限：__________（天、周、月、年）
封存过程：
1.病历已经归档，医方代表从病案室取出_______的住院病历（住院号_______），该病历交由患方代表查验，双方共同确认：病历已经用缝线打孔装订，病历完整，共_____页，另有化验单____页，页码连续，病历组成文件完整，没有发现明显缺页、半页、撕毁，也没有发现明显涂改、伪造现象；
2.客观病历患方已经复印；
3.医方代表取出事先准备好的大信封，在患方参与下将病历装入信封，并立即用胶水粘贴信封口，双方共同等待20分钟后，胶水挥干，医方代表和患方代表先后在信封封口接缝处签字；
4.封存好的装有病历的信封交由***医院医务科保管。
5.封存约定事项：（1）在封存期内，任何一方不得单独启封病历，否则应当承担病历失真的责任；（2）双方可以约定，或者应有关事件处理单位的要求，共同提前启封病历；（3）逾期患方不到场，经医方通知后仍不到场，视为患方自动放弃共同启封病历的权利，医方
可以单独启封病历。
6.特别说明：由于病历封存发生在医疗机构对患者抢救结束的时刻，抢救病人的医师还来不及补记抢救记录，但是患方坚决要求立即封存病历，因此，封存病历中没有抢救记录；有关的医疗文件上级医师还没有审批。
（如果病历封存是在科室内，医师对患者的抢救刚刚结束所进行的封存，需要做此说明）
7.本封存记录一式两份，医患双方各保留一份。
医方代表签字：日期：
患方代表签字日期：
见证人签字：日期：。