FUSCC胰腺癌诊治指南(2009)

胰腺癌诊治指南

复旦大学附属肿瘤医院

肝、胆、胰综合治疗组

1、诊断和诊断流程

病史和体格检查

首先应详细询问病史，包括家族史、饮食史，慢性胰腺炎、糖尿病史等。

对于表现为阻塞性黄疸、难以解释的体重减轻（超过正常体重的10％）、不明原因上腹痛或腰背痛、近期出现不能解释的消化不良而胃肠道常规检查正常、突发糖尿病而又无肥胖及糖尿病家族史者、突发无法解释的腹泻、自发性的胰腺炎发作等表现者要警惕胰腺癌的可能。

实验室检查

主要是检测血清肿瘤标志物CA19-9和CA242，CA19-9在诊断胰腺癌的灵敏度较高，CA242的特异性优于CA19-9。

必须检查项目：CEA、CA19-9、CA50、CA242。

特殊检查

B超是胰腺癌的首选无创性检查。

对于B超发现有异常者或者显示不清者应进一步进行CT或MRI检查，可进一步显示胰腺肿块的位置、大小、密度以及有无胰管和（或）胆管扩张、病灶的局部浸润、淋巴结转移情况以及是否伴有肝转移。对于CT/MRI诊断不能明确的可考虑行ERCP。

病理学诊断

主要包括

（1）US、CT引导的细针穿刺活检；

（2）EUS；

（3）腹腔镜及术中活检；

（4）胰液及十二指肠引流液；

（5）腹腔冲洗液及腹水。

不可切除的胰腺癌在放化疗前必须取得病理学诊断

诊断流程图

诊断流程图

上腹痛、黄疸、体重减轻

B超+CA19-9、CA242检测

CT/MRI

异常无异常

胰腺癌初步确立随访

穿刺/术中取组织

病理诊断成立病理诊断不成立

再次取病检随访2、临床分期

采用TNM分期（AJCC，2002）

原发肿瘤（T）

胰腺癌TNM分期（AJCC，2002）

原发肿瘤（T）

Tx 原发肿瘤不能确定；T0 无原发肿瘤证据；Tis 原位癌。

T1 肿瘤局限于胰腺内，最大径≤2cm

T2 肿瘤局限于胰腺内，最大径＞2cm

T3 肿瘤超出胰腺，未累及腹腔轴或肠系膜上动脉

T4肿瘤累及腹腔轴或肠系膜上动脉（原发肿瘤不能切除）区域淋巴结（N）

Nx 区域淋巴结不能确定

N0 区域淋巴结无转移

N1 有区域淋巴结结转。

远处转移（M）

Mx 远处转移不能确定

M0 无远处转移

M1 有远处转移

分期

0期Tis N0 M0

I期: IA期T1 N0 M0; IB期T2 N0 M0

II期: IIA期T3 N0 M0; IIB期T1 N1 M0；T2 N1 M0；T3 N1 M0。

Ⅲ期: T4 任何N M0

Ⅳ期任何T 任何N M1

3、治疗原则

（1）手术评估

可切除包括：

计划性切除

边界可切除

计划性新辅助治疗

以下情形不可切除：

III期

VI期

必须注意的是非R0切除对胰腺癌的生存无益。

（2）放射治疗

辅助放疗

手术切除后，不论切缘或淋巴结状态都可采用，可与化疗联合。照射的靶区根据术前CT和/或术中标记，应包括原发肿瘤或瘤床和局部淋巴结。建议采用三维适形放疗。剂量：40-50Gy（1.8-2Gy/d）。

姑息性放疗

可与化疗联合。照射的靶区根据CT或术中标记，应包括原发肿瘤和局部淋巴结。建议采用三维适形放疗。剂量40-50Gy（1.8-2Gy/d）。

（3）化疗

辅助化疗：

根治性手术切除后予以吉西他滨1000 mg/m2，d1，8，15，连用6周期；

姑息性化疗：

吉西他滨1000 mg/m2，d1，8，15，至病灶进展或出现不可耐受的不良反应。

局部病灶残留或切缘阳性者术后予以含5-FU或吉西他滨的同期辅助放化疗（放疗剂量40-54Gy）。

胰腺癌伴转移一线标准方案：吉西他滨1000 mg/m2，30分钟滴注，每周1次，连续3周，28天一周期，2-3周期；对伴有肝转移者可包含肝动脉化疗（见介入治疗一节）；有胰腺原发病灶者，如一般状况好，化疗同期予以胰腺的姑息性局部治疗（超声聚焦刀和（或）放疗）。

局部进展无法切除胰腺癌：同期放化疗（5-FU＋放疗/吉西他滨＋放疗）和（或）超声聚焦刀治疗为标准方案；同期放化疗结束后病情未进展可以吉西他滨化疗作为延续方案继续

应用，对于无法行放疗和（或）超声聚焦刀治疗者可以吉西他滨化疗作为替代方案，共化疗2-3周期。

吉西他滨可用固定剂量速率（10 mg/m2/分钟）法代替30分钟滴注法。

一般状况好，或患者要求可选用包含吉西他滨的联合化疗方案：

吉西他滨＋顺铂（吉西他滨1000 mg/m2，每周1次，连续3周，第1天＋顺铂50mg/m2，每两周1次吉西他滨后，28天一周期，）；

吉西他滨＋奥沙利铂（吉西他滨1000 mg/m2，100分钟滴注，第1天，奥沙利铂100 mg/m2，2小时滴注，第2天，每14天重复）；

吉西他滨＋伊立替康（吉西他滨1000 mg/m2，30分钟滴注，伊立替康100 mg/m2，90分钟滴注，第1，第8天，每21天重复）。

一线化疗2个疗程后病情进展，或治疗后任何时间出现复发、转移、进展，可采用二线化疗：未用过吉西他滨者可予以包含吉西他滨的方案，已用过吉西他滨者可用卡培他滨（1000 mg/m2口服，每日2次，第1-14天，每21天重复）或静脉持续5-FU灌注（200-250 mg/m2/d）；或改用动脉化疗。

TAI或TACE

适应证：

1.发现时伴有肝转移的胰腺癌；

2.胰腺癌手术或其他治疗后出现肝转移；

3.无法切除胰腺癌全身化疗失败者。

肝动脉化疗方案：

吉西他滨1000 mg/m2＋顺铂60mg/m2

吉西他滨1000 mg/m2＋奥沙利铂135 mg/m2

肝转移灶富血供者同时适当予以肝动脉（或肝转移灶供血动脉）超液化碘油栓塞治疗，用量根据肿瘤大小、血管直径及患者耐受程度而定，联合化疗者可将化疗药物与碘油混合为乳剂进行栓塞。

全身化疗失败可改用腹腔动脉、肝动脉或肠系膜上动脉（视肿瘤供血动脉而定）化疗。

有胰腺原发病灶者，动脉化疗后予以胰腺的姑息性局部治疗（放疗和（或）超声聚焦刀）。

（4）中医治疗

胰腺癌属于中医的“癥瘕”、“积聚”、“黄疸”范畴。早期症状不明显，多数有厌食及