老年综合评估和老年综合征PPT课件
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老年综合评估PPT课件
+ 行为 ---- 自作主张或被动
+ 其他 ---- 家庭照顾、障碍
+ 安全 ---- 毒素、吸烟/一氧化碳、枪支
健康老年人的家庭评估，延迟功能缺失和去护理院的
需要
编辑版ppt
22
慢性疼痛管理–目标设定
改善 改善 改善 改善 避免 避免
止痛（疼痛控制） 日常生活能力 情感 适应性能力 不良反应
行走
独立行走，距离超过一个街区 在他人的帮助下行走少于一个街区
1 0
洗澡
自己洗澡（浴盆、淋浴、用海绵擦洗沐浴） 他人帮助
1 0
编辑版ppt
16
Lawton氏IADL量表(范围 0-8)
独立拨电话号码，简单回答
1
打电话
不能使用电话
0
购物
独立购物 不能
1 0
独立备餐
1
备餐
无法独立完成
0
做家务
只独立做简单家务，简单但把厨房搞得很脏 不能
编辑版ppt
10
依据危险因 素计算每年 跌倒的危险 性
编辑版ppt
11
危险因素
跌倒病史 认知损害 视觉缺陷 药物（镇静剂、低血压药） 多病共存 下肢无力
平衡或步态异常 ADL受损 抑郁 >80岁 实用辅助设施 环境危险
许多急性病伴有跌倒；跌倒是一种老年综合症
编辑版ppt
12
1 0
洗衣
清洗小件物品
1
不能
0
独立安排出租，在他人帮助下乘坐公共交通
1
使用交通工具 无法自己乘坐出租，或当他人帮助时仅乘坐私家车
0
服药
实时、适量服药 需要他人帮助，如日常药物的拿取
老年综合评估ppt
老年社会评估
老年社会支持系统评估 老年角色与角色适应评估 老年文化评估 老年经济状况评估 老年医疗保险评估 老年照顾者评估 老年虐待评估
老年环境健康评估
居住环境(躯体所处环境)
楼梯、噪音、走廊、窗户、门宽
、地板、桌椅等
社会环境
人际互动、隐私、社会隔绝、拥挤
老年综合评估的意义- 4
对社会工作者而言
合理提供社会服务 避免过度服务
老年综合评估的意义-5
对家庭成员的作用
1．优化生活场所；
2．正确了解亲属的身体
状况，提供最佳的生
活帮助； 3．为搬家迁移提供理论 支持。
老年综合评估的意义- 6
对老年患者而言
★ 促进康复
★ 提高生活 能力
★ 减少残疾与残废
cam老年个性评估压力评估自我概念评估老年社会评估老年社会支持系统评估老年角色与角色适应评估老年文化评估老年经济状况评估老年医疗保险评估老年照顾者评估老年虐待评估老年环境健康评估居住环境躯体所处环境楼梯噪音走廊窗户门宽地板桌椅等社会环境人际互动隐私社会隔绝拥挤交通购物等精神环境心理所处环境喜好记忆反应图形敏感刺激物文化环境传统价值标准图腾象征老年综合征的评估跌倒风险评估frafallrisassessment老年期痴呆的评估
V V
依賴 (0)
部分或完全 部分或完全
上廁所
移位
V
V
部分或完全
部分或完全
失禁
吃飯
可自我控制
v
部分或完全無法控制
部分或完全
6分: 表示完全独立, 2分以下表示严重功能缺损
起立行走测试
Times “up and go” test / TUG ）
老年综合评估和老年综合征
1
3.
精神行为异常 幻觉、妄想、错认、抑郁、 类躁狂、激越、无目的漫游、 徘徊、躯体或言语攻击、喊 叫、随地大小便及睡眠障碍
3
老年期痴呆
病因：阿尔茨海默病是最常见病因，血管性痴
呆占第二位，其他类型（路易体痴呆、帕金森病 合并痴呆等）痴呆病因较少见。
痴呆的评估
三、老年人虚弱
定义：随着年龄增 长、老化、合并疾 病、活动减少、营 养不良等因素，导 致机体各器官功能 储备下降，外界环 境轻微变化或刺激 常引起急性事件 （如残疾和死亡） 的发生。
手术时和术后
老年谵妄
是老年人最 常见的住院并发 症。是最要的临 床症状，提示严 重的基础疾病。
2
发病率高：监护室（70-87%） 股骨颈骨折治疗室（15-53%） 老人院或急性期后康复院(60%) 临终患者可 达83%。 社区医疗机 构发生率低
1
发病率高常与医源性因素有关， 是临床护理质量的考核指标之一。
3
《老年人跌倒干预技术指南》2011年9月卫生部
CGA 的实施 跌倒的危险因素
生理 因素
重视程度、 卫生保健水 平、设施设 计合理度等 步态平衡、感觉、 中枢神经、骨骼肌 肉 卒中、帕 金森、体 位性低血 压、眼病、 尿急等
社会 环境
病理 因素
灯光、湿 滑、障碍 物等
环境 因素
沮丧、抑郁、 焦虑情绪不 佳等
医疗评估 一、医
疗评估
• 全面和个体化的疾病诊断 和管理
疾病
药物
• 多重用药管理
老年常见问题 常见老年 营养不良
慢性疼痛 尿失禁 睡眠障碍
综合征
• 在最近的6个月，您的体重有意外 的明显减轻吗？”或 MNA-Short Form • 社区 25%～50%；护理院45%～ 89% • 问题，数字分级和表情评估量表 • 社区：15%-30%；护理院：＞50%。 • 问题
老年人心理评估ppt(32页)
智力与痴呆症：教育程度并非反映老人思考能 力的最准确指标，反而老人如何利用“思维资 源”解决问题或令自己与时俱进，愿意不断把 学习，对老化有正面和积极态度才是较佳的指 标。记忆力衰退可能跟老人失智症有关。
简易精神状态问卷，简单又通用的工具，旨在 帮助评估老人有没有认知和失忆的问题。
抑郁病：老人严重抑郁的两大主要症状是情绪 低落及对人和事明显失去兴趣。次要的症状包 括异常难过的心情、不是哭泣以及睡眠规律失 常。抑郁的人通常会表示感到长期疲乏和精力 不振，没有能力做任何事情。
抑郁症
严重抑 郁
抑郁倾诉和明显对以往有乐趣 的活动失去兴趣
感到极度悲哀，常常会一阵阵哭泣， 正常睡眠打扰，可能出现习惯性失
眠或嗜睡
老年抑郁量表
对认知能力不同的老人几乎都适用，它是专为老年人编制的量表，作为 测量工具其信度和效度在以往的研究中都得到了证实。这一量表若只测 量一次不能完全确诊老人患有抑郁症，因为测量优势收身体健康状况的
1观察，对老人身体 健康的第一印象。
健康
7老人如何看待自己 的健康
3老人的病历以及老 人是否正在接受治疗
4经济能力和身体条 件是否允许治疗？
6老人的失禁问题
5吃饭习惯——营养 是否充足？
心理功能
人格 人格是个人心理功能一部分，深刻说明个人是 怎么样看待世界及如何应对压力。
智力 阅读？填字游戏？其他激发智力的活动？ 记忆 痴呆症 老人处理和表达逻辑思想，确定时间和方位，
社会功能
生活方式 工具性和情感性的支持
工具性的支持指的是老人可能会得到的任何外来的援 助，诸如经济上的支持，帮忙做家务或者是泡泡腿 情感性的支持涉及家人或密友的接触以及他们给予老 人的支持。 社会隔离 老人是否感到孤独，想要与他人有更多的交往？老人 会多长时间离家一次，去拜访朋友或家人，去教堂或 其他的社会活动？如老年中心的聚会等。 “隔离”与“隔绝”的区分
老年综合评估课件
老年综合评估课件一、背景介绍随着人口老龄化的加剧，老年人面临着多种健康问题，如慢性疾病、功能衰退、认知障碍等。
老年综合评估（CGA）是一种全面的评估方法，旨在评估老年人的健康状况，制定个性化的治疗和护理计划，以提高老年人的生活质量。
本课件将介绍老年综合评估的基本概念、评估方法和实践应用。
二、学习目标通过本课件的学习，您将能够：1、了解老年综合评估的定义和目的；2、掌握老年综合评估的方法和流程；3、熟悉老年综合评估的实践应用；4、了解老年综合评估的未来发展趋势。
三、内容提要1、老年综合评估概述本部分将介绍老年综合评估的定义、目的和发展历程。
同时，还将介绍老年综合评估的特点和优势。
2、老年综合评估方法本部分将详细介绍老年综合评估的方法和流程，包括评估内容、评估工具和评估流程等。
同时，还将介绍老年综合评估的实践技巧和注意事项。
3、老年综合评估实践应用本部分将介绍老年综合评估的实践应用，包括老年常见疾病的综合评估、康复治疗和长期照护等。
同时，还将介绍老年综合评估的实践案例和经验分享。
4、老年综合评估的未来发展趋势本部分将介绍老年综合评估的未来发展趋势和研究热点，包括智能化评估、预防性干预和跨学科合作等。
同时，还将介绍老年综合评估的未来发展方向和挑战。
四、总结与展望本课件通过对老年综合评估的基本概念、评估方法和实践应用的介绍，帮助大家了解老年综合评估的重要性和应用价值。
未来，随着人口老龄化的加剧，老年综合评估将在提高老年人生活质量方面发挥越来越重要的作用。
因此，我们需要进一步深化对老年综合评估的理解和研究，以更好地服务于老年人。
重视老年综合评估随着人口老龄化的加剧，老年人的健康和生活质量成为了社会的焦点。
老年综合评估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）作为一种全面的评估方法，旨在帮助老年人更好地应对健康挑战，提高生活质量。
然而，目前许多人对老年综合评估的重要性仍缺乏足够的认识。
老年综合评估研究分析课件PPT36页
入院第二天以面对面的形式进行详细的老年 综合评估，评估内容包括：认知功能、日常 生活能力、肢体活动情况，跌倒、坠床风险 、尿失禁情况，老年抑郁，营养状况、疼痛 等。在评估过程中，注意环境相对安静，评 估者需要和被评估者进行充分的沟通，注意 保护患者的隐私。
第35页，共36页。
尿失禁
由于尿失禁牵扯到老年患者的隐私问题，往 往因患者的羞于启齿和医师的忽视在常规问 诊中难以被发现。 大部分中度和重度尿失禁患者存在抑郁，焦 虑，社交活动受限，而且基础血压，血糖， 心率的控制达标率低，严重影响了生活质量 ，所以尿失禁的治疗在老年人群中应该引起 足够的重视。
为老年病科亚专科的建立和科研奠定基础。
《老年综合评估在尿失禁患者中的运用》已 经申报2015年州级科研项目，并立项。
第25页，共36页。
存在的问题及经验教训
在后续的研究中应该增加焦虑和谵妄的评估内 容，为老年患者更好的服务
第26页，共36页。
论文书写
目前书写论文《新疆昌吉住院老年患者的老年 综合评估调查 》投稿中文统计源核心期刊《实 用老年医学》杂志，通过初审（待发表）。 根据统计分析，准备再次书写论文1-2篇，发表 到中文科技核心期刊。
第7页，共36页。
研究方法
老年综合评估小组对纳入患者在24小时内进行 基础疾病，服药状况，居住状况等一般情况 的评估，同时用简易老年医学筛选评估表评 估， 初步进行老年综合症的评估
第8页，共36页。
简易老年医学筛选评估表（Moore，1996）
第9页，共36页。
研究方法
入院第二天以面对面的形式进行详细的老年综合 评估，评估内容包括：
◆认知功能
◆日常生活能力
◆肢体活动情况
◆尿失禁情况
第35页，共36页。
尿失禁
由于尿失禁牵扯到老年患者的隐私问题，往 往因患者的羞于启齿和医师的忽视在常规问 诊中难以被发现。 大部分中度和重度尿失禁患者存在抑郁，焦 虑，社交活动受限，而且基础血压，血糖， 心率的控制达标率低，严重影响了生活质量 ，所以尿失禁的治疗在老年人群中应该引起 足够的重视。
为老年病科亚专科的建立和科研奠定基础。
《老年综合评估在尿失禁患者中的运用》已 经申报2015年州级科研项目，并立项。
第25页，共36页。
存在的问题及经验教训
在后续的研究中应该增加焦虑和谵妄的评估内 容，为老年患者更好的服务
第26页，共36页。
论文书写
目前书写论文《新疆昌吉住院老年患者的老年 综合评估调查 》投稿中文统计源核心期刊《实 用老年医学》杂志，通过初审（待发表）。 根据统计分析，准备再次书写论文1-2篇，发表 到中文科技核心期刊。
第7页，共36页。
研究方法
老年综合评估小组对纳入患者在24小时内进行 基础疾病，服药状况，居住状况等一般情况 的评估，同时用简易老年医学筛选评估表评 估， 初步进行老年综合症的评估
第8页，共36页。
简易老年医学筛选评估表（Moore，1996）
第9页，共36页。
研究方法
入院第二天以面对面的形式进行详细的老年综合 评估，评估内容包括：
◆认知功能
◆日常生活能力
◆肢体活动情况
◆尿失禁情况
老年综合评估ppt课件
14
（一）寻找合适的患者
在老年人中筛选出能从CGA中获益者作为调查对象
通常根据
年龄（＞75岁） 多种慢性病 老年综合征 多药合用 反复住院 心理问题（抑郁、痴呆） 社会问题（独居、无社会支持、受虐）
15
（二）收集资料
多学科小组制定调查问卷
专业人员进行调查
将获得的资料
问题表（可随病情和诊断随时修改）
50-70%老年人实施了防治计划
切实、可行
③明确治疗目标
④判断预后
17
（四）防治计划实施
根据拟定的防治计划 各专业人员进行相关治疗 医务人员耐心指导
获取疗效的关键 患者积极参与 家属支持与监督
18
（五）追踪随访
根据老年人问题
程度 治疗方式 预期恢复情况
随访时间与细节
恢复情况
无法达到预期目标 超过预期目标
10
CGA概念 CGA内容 CGA程序 病例分享
11
12
CGA概念 CGA内容 CGA程序 病例分享
13
老年人问题是多方面的，且相互影响，要彻底评估 一位老年人是费时费力的。为了使评估过程更有效，可 采用 以下方法：
• 少而精的多学科团队 • 使用设计良好的问卷，在评估前填好 • 选择合适的筛选工具 • 采用有利于上机的评估表格 • 个案管理与评价过程整合
从CGA获益最多
不适宜对象
严重疾病（ICU、疾病晚期 、重度痴呆、ADL依赖者）
健康和少病老年人（重点
疾病预防与健康促进）
无法从CGA 中获益
8
评估时机
老年人情况发生变化 CGA
健康状况急骤恶化 功能衰退 居住环境改变 哀伤或其他不寻常的应激事件 住院老年人宜在出院前做CGA
（一）寻找合适的患者
在老年人中筛选出能从CGA中获益者作为调查对象
通常根据
年龄（＞75岁） 多种慢性病 老年综合征 多药合用 反复住院 心理问题（抑郁、痴呆） 社会问题（独居、无社会支持、受虐）
15
（二）收集资料
多学科小组制定调查问卷
专业人员进行调查
将获得的资料
问题表（可随病情和诊断随时修改）
50-70%老年人实施了防治计划
切实、可行
③明确治疗目标
④判断预后
17
（四）防治计划实施
根据拟定的防治计划 各专业人员进行相关治疗 医务人员耐心指导
获取疗效的关键 患者积极参与 家属支持与监督
18
（五）追踪随访
根据老年人问题
程度 治疗方式 预期恢复情况
随访时间与细节
恢复情况
无法达到预期目标 超过预期目标
10
CGA概念 CGA内容 CGA程序 病例分享
11
12
CGA概念 CGA内容 CGA程序 病例分享
13
老年人问题是多方面的，且相互影响，要彻底评估 一位老年人是费时费力的。为了使评估过程更有效，可 采用 以下方法：
• 少而精的多学科团队 • 使用设计良好的问卷，在评估前填好 • 选择合适的筛选工具 • 采用有利于上机的评估表格 • 个案管理与评价过程整合
从CGA获益最多
不适宜对象
严重疾病（ICU、疾病晚期 、重度痴呆、ADL依赖者）
健康和少病老年人（重点
疾病预防与健康促进）
无法从CGA 中获益
8
评估时机
老年人情况发生变化 CGA
健康状况急骤恶化 功能衰退 居住环境改变 哀伤或其他不寻常的应激事件 住院老年人宜在出院前做CGA
老年综合评估PPT幻灯片课件
6
评估意义
CGA 最低的成本，却为老年人提供相当多的益处
诊断准确性↑ 病死率↓、生存率↑ 改善ADL、认知功能 医疗需求和费用↓
住院↓、转养老院↓、用药↓
QOL ↑
居住适当性↑ 居家保健和社会服务利用↑
7
评估对象
适宜对象
有多种慢性疾病或老年综合征伴有不同程度功能损害的虚弱老年人
＞75岁、老年综合征、多种慢性疾病、功能障碍 服多种药物、多次住院、心理问题（抑郁、痴呆） 或社会问题（独居、无社会支持、受虐）的老年人
难题 诊断排序不同
不同于成年人评估的观点
关注老年综合征
量表评估病情进展和整体功能
5
评估目标
具体目标 及时发现患者潜在的功能缺陷
明确患者的医疗和护理需求 制定可行的治疗干预策略 随访疗效和调整治疗计划 安排患者合理使用慢性长期的医疗和护理服务
CGA
终极目标
改善虚弱老年人的躯体、功能、心理 和社会等方面的问题
从CGA获益最多
不适宜对象
严重疾病（ICU、疾病晚期 、重度痴呆、ADL依赖者） 无法从CGA 中获益 健康和少病老年人（重点 疾病预防与健康促进）
8
评估时机
老年人情况发生变化
健康状况急骤恶化 功能衰退 居住环境改变 哀伤或其他不寻常的应激事件 住院老年人宜在出院前做CGA
9
CGA
评估人员——多学科小组
已满足不了老年人评估的需要
一套更全面的评估方法（CGA） 发现老年人所有潜在问题
3
CGA定义
采用多学科方法 评估老年人的躯体、功能、心理和社会状况 制订和启动以保护老年人健康和功能状态为 目的的治疗计划 最大程度地提高老年人的生活质量
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跌倒是我国伤害死亡（骨折、 脑干、脊椎损伤等）的第四位原 因，而在65岁以上的老年人中则 为首位。
倒在地上或更低的
平面上。
老年跌倒
1
老年人跌倒的发生并 不是一种意外，而是存在 潜在的危险因素，老年人
3
跌倒是可以预防和控制的。
跌倒是机体功 能下降和机体老 化过程的反映； 是一些急慢性病 的非特异性表现。0更衣完全独立完成
2
（取衣、穿衣、扣扣 仅需要帮助系鞋带
1
系带）
取衣、穿衣需要协助
0
沐浴
独立完成
2
（擦浴、盆浴或淋浴 仅需要部分帮助（如背部）
1
需要帮助（不能自行沐浴）
0
移动（起床、卧床、 自如（可使用手杖等辅助器具）
2
从椅子上站立或坐下 需要帮助
1
不能起床
0
如厕（如厕大、小便 无需帮助，或能借助辅助器具进出厕所
CM部GetA分h:o跌dGs倒eCrGi可aAtr:预ic GM防eertihaotrdics
部分跌倒可预防
跌倒的评估
跌倒的分级干预
二、老年期痴呆
定义：是由于慢性或进行性大脑结构的器质性
损害引起的高级大脑功能障碍的一组症候群， 是患者在意识清醒的状态下出现的持久的全面 的智能减退。
老年期痴呆
疼痛 尿失禁 跌倒 营养 睡眠 抑郁 记忆力 牙齿 视力、听力 居家安全 支持系统 ADL及IADL
吞咽障碍评估量表
评估项目/评估日期
1级（优）能顺利地1次将水咽下
[]
[]
2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下 [ ]
[]
3级（中）能1次咽下，但有呛咳
[]
[]
4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳
[]
[]
老年综合评估内容
医一疗、评医估 疗 评 估
老常年见常见老问题年 综 合 征
老二年、常老见问年题人功能评估
躯功体能功能评评估估
Katz Index 6分
Lawton 8分
老年人日常生活能力评估
KatzADL量表
生活能力
项
目
分
进食
进食自理无需帮助
2
需帮助备餐，能自己进食
1
进食或经静脉给营养时需要帮助
注重某一种 疾病的诊治
老年综合评 估： 以人为中心
注重全面功 能状况和生 命质量
老年综合评估是老年医学的核心内容 和工作方法之一
老不年同常场见问所题评估侧重点不同：
老不年同常健见问康题状态评估的侧重点不同：
老年综合评估的意义——患者而言
老年综合评估
一 CGA 及其意义 二 CGA 的内容 三 CGA 的实施
老年五常、见老问年题 人生活质量评估
提 纲 老年综合评估
一 CGA 及其意义 二 CGA 的内容 三 CGA 的实施
收收集集Hom资e S料afety Checklist资料
• Step1 老年健康筛查：问卷或简单问题。 • Step2 进一步评估：病史、查体、量表。
问问卷卷---—---患—者患自者评自评
老老年年医医学学
老
年
综
合 评 估
老 年 综
合
征
老年综合评估
（comprehensive geriatric assessment,CGA）
一 CGA 及其意义 二 CGA 的内容 三 CGA 的实施
老年综合评估
（(ccoommpprehenssiivveeggeerriaiatrtircicasassessessmsmenet,nCt,GCAG）A
2
疾感病官管功理能评估
视力：问题、Snellen视力表 听力：问题、测听力
认认知知和心和理评心估理 评 估
环三境、和环社会境支和持社评会估支持评估
问 卷
•居住情况 •支持和经济情况
家 访
•安全情况 •功能状态
HHoomme SeaSfeatyfeCthyeCckhliestcklist
• 浴室 • 卧室 • 客厅 • 厨房 • 楼梯
2. 生活能力下
1
降
需要他人照
3. 精神行为异常 幻觉、妄想、错认、抑郁、
类躁狂、激越、无目的漫游、 3 徘徊、躯体或言语攻击、喊 叫、随地大小便及睡眠障碍
顾，对他人 的依赖性不 断增强，严 重的生活完 全不能自理。
定义：
以一系列评估量表为工具，从医学问题、 躯体功能、认知功能、情感、生活环境、社 会支持系统和信仰心灵状态等多层次对老年 患者进行全面而详细的评估——以明确可以 干预和治疗的目标。
为什么要评估？
由老年疾病的特点决定的
多病
多药 多检
多诊
老年综合评估与一般医学评估
区别
一般医学评 估：
以疾病为中 心
5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
疗效判断标准：治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级。 有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级。无效：吞咽 障碍改善不显著，饮水试验评定3级以上。
CCGAAG的的实施实形施式形式
CMCGeAtAh:GodG理sieart念CriGc AM:ethGoedrisatric
生四前、预生嘱 前 预 嘱
内容
• A. Resucitation • B. Hospitalization • C. Feeding Tubes • D. Respirators • E. Pain Relief • F.Dialysis • G.Intravenous(IV)
Therapy
生前生预前嘱的预评估嘱 的 评 估
“ 病”
“人”
老年综合征
定义：老年人由多种疾病或多种原因造成的同一种
临床表现或问题的症候群 。
请在此添加段落内容……
请在此添加段落内容……
C常GA见的的实老施年综合征
营养 不良
一、老年跌倒 非晕厥性跌倒，不是因为意 识丧失、卒中、抽搐或外力。
老年跌倒
跌倒：是指患者突
发的、不自主的、 2 非故意的体位改变，
《老年人跌倒干预技术指南》2011年9月卫生部
C跌GA倒的的实危施险因素
重视程度、 卫生保健水 平、设施设 计合理度等
步态平衡、感觉、 中枢神经、骨骼肌 肉
卒中、帕 金森、体 位性低血 压、眼病、 尿急等
灯光、湿 滑、障碍 物等
沮丧、抑郁、 焦虑情绪不 佳等
抗抑郁、 抗焦虑、 利尿剂、 扩血管药、 降糖药等
表现为记忆障碍、 视觉空间障碍、抽 象思维能力、语言 功能减退，失认、 失用症，人格改变， 生活能力下降，精 神行为异常。
老年期痴呆
流行病学：痴呆
患病率在60岁以上 的人群中为1%, 85 岁以上的达40％以 上。65岁以上每增 加5岁，患病率增 加1倍。
患病后果
2 1. 认知功能损害：记忆力障碍、 视空间功能障碍、抽象思维 障碍、语言障碍、失认症、 人格改变