不良事件—职业暴露鱼骨图质量分析模板
不良事件—职业暴露鱼骨图质量分析模板
姑息医学科不良事件分析讨论
分析讨论时间：2012年12月5日
参加人员：
讨论内容：职业暴露
一、科室讨论及对事件的分析
患者隐瞒感染病史
当班医生、护士询问病史不详尽
当班护士未认真执行标准预防医生知晓后未
告知护士当班护士在有皮肤
破损的情况下还未
进行职业防护职业暴露
二、总结：
1、组织全科人员认真学习标准预防原则。
2、对“120”送入或对疾病史不明的患者实行自我保护原则，戴手套。
3、医务人员有破溃处或伤口时要对伤口实行保护，防止感染。
4、对于发生职业暴露后要采取相应措施减少感染率。
5、24小时内上报传染病办公室。
门急诊护理不良事件鱼骨图分析格式
绘制中骨和小骨，对大骨进 行细分，列出具体的因素或 问题。
深入分析并填写要素
01
针对每个小骨，深入分析其对应的具体因素或问题，如 人员操作不规范、设备故障等。
02
通过头脑风暴、小组讨论等方式，尽可能全面地列出导 致不良事件发生的各种因素。
03
对每个因素进行归类和整理，确保鱼骨图结构清晰、层 次分明。
鱼骨图绘制过程展示
机
输液设备故障，未及时发 现。
料
药品管理不规范，存在混 放现象。
法
门急诊护理流程不完善， 缺乏有效监督机制。
鱼骨图绘制过程展示
环
就诊环境嘈杂，影响护士工作专注度 。
绘制鱼骨图
将问题写在鱼头上，将原因按照人、 机、料、法、环的顺序写在鱼骨上， 形成完整的鱼骨图。
针对问题提出改进措施
个性化服务
根据患者不同的病情和需求，提供 个性化的护理服务，如定制化的护 理计划、专属的护理团队等。
多元化服务模式
探索多元化的门急诊护理服务模式 ，如家庭护理、社区护理等，为患 者提供更加便捷、全面的护理服务
。
国际化合作与交流
加强与国际先进医疗机构和护理团 队的合作与交流，引进先进的护理 理念和技术，提高我国门急诊护理
D
谢谢聆听
03
烫伤或冻伤
04
其他：如院内感染、医疗设备故障等
01
走失
02
误吸或窒息
发生原因及影响因素
发生原因
门急诊护理不良事件的发生原因 多种多样，主要包括以下几个方
面
系统因素
如工作流程不合理、设备故障、环 境不安全等。
人为因素
如医护人员疏忽、沟通不畅、技能 不足等。
发生原因及影响因素
不良事件分析鱼骨图
不良事件分析鱼骨图护理安全警钟长鸣，不良事件的发生时刻提醒我们保障患者安全的重要性。
下面我们来分析一起发生在内一科的输血交叉配血标本采集错误的不良事件。
该患者为男性，年龄岁，血型为“AB”型。
当天下午17:00，护士A为该患者采集交叉配血标本时，未执行输血三查十对，直接将住院号为“B型”的43床患者C的血液抽至该患者的试管内，并将标本送至检验科。
19:00检验科值班人员XXX配血时发现血型为“B型”与该患者血型不符，立即电话通知内一科。
19:05内一科夜班值班护士D再次为该患者采集交叉配血标本。
通过鱼骨图原因分析，我们可以看到不良事件的原因主要包括认知因素、管理因素和行为因素。
护士对检验项目采血、标本采集方面的知识培训不够，思想不重视，责任心不强，加之工作时间短、工作经验欠缺等因素，导致在采血时未执行三查十对，违反操作流程未执行双人核对等问题的出现。
为了避免类似事件的再次发生，我们需要采取一系列的整改措施。
针对行为因素，我们需要对重点人群进行跟班检查，加强护理安全教育，落实核心制度，执行双人核对等。
针对管理因素，我们需要加强核心制度培训，将核心制度落实到位。
针对认知因素，我们需要通过案例分析讲解相关知识，提高护士的认识和责任心。
同时，我们需要进行PDCA循环分析，制定计划并实施，定期检查和评估效果，不断完善和提高护理质量。
护士长负责检查标本采集流程是否规范，并定期抽查标本采集和静脉采血操作流程，以确保制度执行情况。
此外，护士长还定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止采集标本错误的发生。
为了实现标准化，我们需要流程标准化、检查经常化和损害最低化的方法。
护理部将持续努力，确保标本采集流程的规范化和标准化。
(参考课件)护理不良事件鱼骨图案例分析
护士原因二（主
护士原因一（主要） ：
要）：没有认真
化疗药物使用安全意
落实化疗操作流
识不强
程
未提醒医生化疗患者应该 行深静脉置管输液
输注化疗前、中没有及时巡视观察患者 穿刺点情况
未提醒患者使用钢针输注 化疗药物的危险
护士进行穿刺时没有选择
最合适的血管
化疗药物
医生未给化疗患者留置深静脉置管
渗漏
医生因素（次要）
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被 从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远 心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按 照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
其它损伤。
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺 伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学 感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同 学心理安慰。
不良事件鱼骨图分析
Байду номын сангаас用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
给药错误发生率为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
5.完善PDA程序，提高PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
3.护士长检查护士交接班流程是否规范。
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
科室：
日期：年月日
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
不良事件分析鱼骨图
不良事件分析鱼骨图 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科
床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理部
日期： 2018 年 3 月 19 日。
医疗护理不良事件鱼骨图案例分析
医疗护理不良事件鱼骨图案例分析
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护士原因二（主
护士原因一（主要） ：
要）：没有认真
化疗药品使用安全意
落实化疗操作流
识不强
程
未提醒医生化疗患者应该 行深静脉置管输液
输注化疗前、中没有及时巡视观察患者 穿刺点情况
未提醒患者使用钢针输注 化疗药品危险
护士进行穿刺时没有选择
最适当血管
化疗药品
医生未给化疗患者留置深静脉置管
渗漏
医生原因（次要）
简明情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输液。 滴入盐酸表柔比星组化疗药品时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点无红 肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。之后 马上给予冷敷等处理，红肿慢慢消退。
医疗护理不良事件鱼骨图案例分析
医疗护理不良事件鱼骨图案例分析
健康教育不到位（主要）
未做好患者跌倒风 险评定（主要）
未做好住院
安全宣传教
患者入院后
育 未通知患者外
出注意事项
未及时评定 患者低血糖
病史
未通知患者预 防低血糖注意
事项
未及时评定 患者跌倒风
险
当班护士未及时清 点病人
当班护士未及时发觉 病人去向
发生跌倒
未做好病区管 理（主要）
没有做好同学临床操作中自我保护宣传教育 没有做好同学职业防护宣传教育
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细：年8月25日，患者王开先输液完成，实习同学拔针时发生针刺伤， 马上帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学感染 免疫项目，马上查看患者感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同学心理 抚慰。
不良事件鱼骨图分析
无效沟通引发的不良事件原因分析
PDCA循环分析
无效沟通引发的不良事件
目
标
P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化
此类事件发生率为01.护理部修订查对
制度、给药流程、用
药错误应急预案。
2.护士各项给药操
作合格率100%。
3.严格执行交接班
流程。
4.不允许实习生单
独操作。
5.完善PDA程序，
提高PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核
查对制度、给药流程、用药错误应急
预案。
2.严格根据查对制度，正确核对病
人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用
药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监
督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作
前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查
对制度、给药流程、用药错误
应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行
单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流
程是否规范。
4.护士长督导检查PDA的使
用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽
查各项给药操作流程、查对制
度执行情况、PDA使用情况。
护士长定
期组织全
科护理人
员分析讨
论会，不
断改进工
作方法，
防止用药
错误的发
生。
1.流程标准
化。
2.检查经常
化。
3.损害最低
化。
科室：
日期：年月日。
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分析讨论时间：2012年12月5日
参加人员：
讨论内容：职业暴露
护士姓名
董春梅、王书梅
性别
女、女
年龄
24、25
职称
护士、护士
发生时间
2012年12月3日02:00
患者姓名
金石勇
性别
男
年龄
40
诊断
发热原因待查
阳性体征
HIV阳性暴露损伤部位：源自手部事件主要表现：
皮肤损伤
事件经过：
患者于2012年12月2日10:30分由120急诊送入，入院时患者高热39.1℃，患者隐瞒艾滋病感染病史，当班护士董春梅、王书梅在对病人进行护理时未戴手套，特别是对病人进行冰袋物理降温、护理体检时未戴手套，次日患者家属向主管医生告知HIV阳性结果。
一、科室讨论及对事件的分析
二、总结：
1、组织全科人员认真学习标准预防原则。
2、对“120”送入或对疾病史不明的患者实行自我保护原则，戴手套。
3、医务人员有破溃处或伤口时要对伤口实行保护，防止感染。
4、对于发生职业暴露后要采取相应措施减少感染率。
5、24小时内上报传染病办公室。