2014年美国卒中二级预防指南新增内容
脑卒中睡眠障碍
脑卒中后睡眠障碍的临床特点
研究发现，大脑皮质下 卒中患者睡眠障碍的发 生率高于皮质卒中、小 脑卒中者；左侧大脑半 球卒中睡眠障碍的发生 率较右侧高；脑出血患 者睡眠障碍的发生率高 于脑梗死患者，这可能 是由于脑出血后继发脑 水肿阻断了特异性上行 投射系统的传导所致 。 脑卒中时由于损害了下 丘脑或第三脑室侧壁的 “觉醒中枢”，故可导 致持续性昏睡甚至发生 意识 障碍。
杨亚娟等. 解放军护理杂志. 2008;25(1A):16-8.
前言
失眠与OSA是最常见的睡眠障碍，与脑卒中急性期病情严重程度、中 远期预后和生活质量有关。
一项针对219名慢性失眠症患者和 96 名正常者的研究结果表明，失 眠并且 MSLT （多次睡眠潜伏期试验，判断白天嗜睡程度的方法）大 于14 分钟高血压的几率增加 300%（而失眠并且MSLT 大于17 分钟进 一步增加 400%的高血压几率）。
1
0.5
0
卒中
缺血性卒中 出血性卒中
其他卒中
TIA
IRR：发生率比（失眠患者较非失眠者患有卒中的相对风险）
一项纳入21,438名失眠患者和64,314名非失眠者的长达四年的回顾性队列研究。人群数据来源于台湾 健康保险数据库。使用国际医学操作分类(第九次修订) ICD-9-CM定义失眠及卒中，并排除睡眠呼吸 暂停患者。所有试验者试验开始前均未被诊断为卒中、睡眠呼吸暂停和失眠。主要结局指标为第一次 卒中急性发作入院治疗。
脑卒中睡眠障碍与OSAHS的识别干预
前言
卒中后睡眠障碍越来越受到人们的重视
睡眠是维持机体健康极其重要的生理过程，其生理重要性仅次于心跳 和呼吸
2014AHAASA卒中二级预防指南关于房颤抗凝治疗的建议)
2014AHA/ASA卒中二级预防指南关于房颤抗凝治疗的建议AHA/ASA刚刚更新并颁布了卒中二级预防指南。
该指南对于伴有房颤的卒中患者的抗凝治疗策略进行了重新论述。
本文对新指南的要点进行介绍并简要解读如下：1．对于无其他明确病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，已明确是否存在房颤。
解析：房颤（无论阵发性、持续性还是永久性）是缺血性卒中的重要原因之一。
对于房颤患者一定要采用CHADS2或CHA2DS2-V ASc方案进行卒中风险评估，以确定是否需要抗凝药物治疗。
对于卒中患者，若无其他明确病因可循，应积极筛查房颤。
多次进行动态心电图监测是筛查阵发性房颤的有效方法。
2．对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者，华法林、阿哌沙班与达比加群均可用于预防卒中复发。
应根据患者所存在的危险因素、药品价格、耐受性、患者意愿、可能存在的药物相互作用以及其他临床特征（肾功能、既往INR控制情况）选择适宜的抗凝药物。
解析：华法林是传统的抗凝药物，在房颤患者卒中预防方面具有确凿的临床证据。
新型口服抗凝剂中的阿哌沙班（主要证据是ARISTOTLE研究）与达比加群（主要证据是RE-LY试验）均被证实具有良好的疗效与安全性。
新型口服抗凝剂治疗剂量固定且无需常规监测凝血功能，代表着房颤抗凝的新趋势。
但目前推广应用此类药物的主要阻力是价格因素。
因此选择抗凝药物时需根据患者具体情况（包括经济承受能力）综合考虑。
3．非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的。
解析：ROCKET AF研究证实利伐沙班可以安全有效的用于非瓣膜性房颤患者患者的卒中预防。
4．伴有阵发性、持续性或永久性房颤的缺血性卒中或TIA患者，启动华法林治疗后应将其INR控制在2.0-3.0。
解析：接受华法林治疗者，将INR控制在2.0-3.0（平均2.5）范围内，有助于以最小的出血风险为代价获取最为有效的预防血栓栓塞事件的效果。
美新版卒中TIA二级预防指南更新要点
美新版卒中/TIA二级预防指南更新要点在美国，每年有超过69万成年人患缺血性卒中，笼罩于神经系统损伤、情感/社会功能障碍的阴影之下，且长期存在高复发风险；预期24万成年人将经历短暂性脑缺血发作（TIA）事件，尽管可能并未引发即刻损害，但成为缺血事件的高危人群，尤其好发于症状缓解后数天至数周期间。
现证实，首发缺血性卒中/TIA患者的复发率为3%~4%。
我国的情况也不容乐观：北京协和医学院基础医学研究所杨功焕教授等对2010年全球疾病负担、伤害及危险因素研究（GBD 2010）中我国数据进行分析后发现，城市化、收入增加和老龄化导致中国非传染性疾病快速增加，卒中、缺血性心脏病和慢性阻塞性肺疾病已成为2010年国人死亡的前三位病因（Lancet. 2013，381：1987）。
5月1日，美国心脏学会/美国卒中学会（AHA/ASA）在《卒中》杂志联合在线发布卒中/TIA预防指南，考虑到不断涌向的新诊治方法与现行治疗策略改进，就糖尿病/肥胖患者的脑卒中与TIA风险筛查、睡眠呼吸暂停筛查、地中海饮食的营养评估与建议、房颤伴不明原因卒中患者长期监测、特殊人群应用新型口服抗凝剂、主动脉弓粥样硬化/糖尿病前期的卒中促发作用等问题对2011年指南进行更新，要点如下。
高血压降压治疗适用于未经治的缺血性卒中/TIA患者发病数日内收缩压≥140 mmHg 或舒张≥90 mmHg（Ⅰ，B）；降压治疗对收缩压<140 mmHg和舒张压<90 mmHg患者无确定益处（Ⅲ，C）。
降压治疗适用于经治高血压患者预防卒中复发，以及缺血性卒中/ TIA患者预防其他血管事件（Ⅰ，A）。
降压目标值或血压降幅尚未确定，仍需遵循个体化原则，但应使收缩压<140 mmHg和舒张压<90 mmHg（Ⅱa，B）；既往腔隙性脑梗死患者，收缩压目标值或为<130 mmHg（Ⅱb，B）。
血脂紊乱对于有明确动脉粥样硬化病因以及伴或不伴其他动脉粥样硬化性心血管病但LDL-C≥100mg/dl的缺血性卒中/TIA患者，为降低卒中和心血管事件风险，推荐使用强化他汀治疗（Ⅰ，B）；对于有明确动脉粥样硬化病因、无其他临床动脉粥样硬化性心血管病证据但LDL-C<100 mg/dl的缺血性卒中/TIA患者，为降低卒中和心血管事件风险，推荐使用强化他汀治疗（Ⅰ，C）。
2014年美国ASA_AHA缺血性卒中二级预防指南解读
2013 急性缺血性卒中早期 治疗指南血糖建议：
急性缺血性卒中患者的低血糖（血糖<60 mg/dL） 〔 < 3.3mmol/L〕应该治疗（I 类，证据水平 C） 。以达到正常 血糖为目标 有证据表明，在卒中后最初 24 h 内持续高血糖（＞ 140mg/dL）〔＞7.8mmol/L〕提示结局不良。因此，治疗 高血糖，使血糖水平在 140－180mg/dL （7.8~10.3mmol/L〕 ，并密切监测以避免低血糖，是合理 的（IIa 类，证据水平 C）
绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化，但血压平均 降低大约10/5 mmHg可以获益，JNC-7认为正常血压水平是 ＜ 120/80mmHg（Ⅱa类，B级）
2013 急性缺血性卒中早期 治疗指南血压建议：
1. 对于血压显著增高但不溶栓的患者，合理的目标是在卒 中后最初 24 h 内将血压降低大约15%。血压多高应当 用药尚未可知。但共识是，只有当收缩压＞220 mmHg 或舒张压＞120mmHg 才使用降压药（I 类，C级） 2. 一项临床试验的证据表明， 在卒中发生后的 24 h 内开 始降压治疗相对安全。 除非有特殊禁忌，以前有高血 压的患者，如神经情况稳定，在发病 24h 后重新开始使 用降血压药物是合理的（IIa 类，B级）
一、睡眠呼吸暂停和主动脉弓粥样硬化斑块 部分，而糖尿病部分扩展到糖尿病前期。新 版本强调了生活方式以及肥胖作为潜在靶点 的重要性，支持生活方式的修正可以降低血 管风险 二、新增营养部分内容
三、新版指南认为临床无症状的脑卒中是二次
预防的关键切入点以及预防点，而脑成像是鉴 定临床无症状性脑卒中的证据。临床医生进行 无症状脑卒中常规诊断时，应询问患者是否实 行了二级预防措施。尽管对无症状脑卒中患者 管理方法的数据有限，指南编写委员会委员们 仍同意将这些数据进行总结并且将其纳入本指 南相关章节中
美国卒中或短暂性脑缺血发作防治指南(中文版)
【关键词】美国心脏协会科学声明；脑缺血；短暂性脑缺血发作；卒中；卒中预防
在美国，卒中是导致死亡和残疾的一个重要原 因。短暂性脑缺血发作（ｔｒａｎｓｉｅｎｔ ｉｓｃｈｅｍｉｃ ａｔｔａｃｋ， ＴＩＡ）或卒中存活者代表着随后卒中风险增高的一 个人群。在每年发生的７９５ ０００例卒中患者中，约１／４ 为复发性事件。ＴＩＡ的真实患病率很难估计，因为 有相当多的ＴＩＡ患者并未到医疗机构就诊…。基 于针对复发性卒中决定因素的流行病学资料和临床 试验结果，我们能够提出循证推荐来降低卒中风险。 值得注意的是，许多现有数据来自包含有限数量的 老年人、女性和多种族人群的临床研究，还需要进一 步研究，以证实这些研究结果的普遍适用性。
万方数据
国匣堕鱼簦近苤壶垫！！生！旦笙！！鲞筮！塑蜒』堡咝螋！Ｑ熊』ｇ婴！盟垫！！：地：１２：奠！：１
·３·
１ ＴＩＡ和缺血性卒中亚型的定义 ＴＩＡ是卒中的一个重要预测因素。据报道，
ＴＩＡ后９０ ｄ内的卒中风险可高达１７％，其中以 第１周内的风险最高口剖。由于许多预防方法同时 适用于ＴＩＡ和缺血性卒中，因此近年来二者的区别 已变得不太重要㈣。它们的病理生理学机制相同， 但预后可能因严重程度和病因而异，而且定义有赖 于诊断性检查的时机和范围。按照传统的临床定 义，如果局灶性神经系统症状或体征持续不超过 ２４ ｈ，就被定义为ＴＩＡ。随着现代影像学技术日益 广泛应用于颅脑检查，已发现多达ｌ乃症状持续不足 ２４ ｈ的患者存在脑梗死灶”引，从而催生出基于组织 学的ＴＩＡ新定义：由局部脑、脊髓或视网膜缺血所 致的一过性神经系统功能障碍，但无急性脑梗死的 证据＂Ｊ。值得注意的是，本指南所引用的大多数研 究采用的都是旧的ＴＩＡ定义。无论采用哪种ＴＩＡ 定义，我们都认为本指南提供的推荐意见同时适用 于ＴＩＡ和卒中。
缺血性卒中患者的血压管理
急性脑梗死的高血压管理
• 尼卡地平为强效、水溶性二氢吡啶类钙离子通道 拮抗剂，降压有效性与硝普钠近似，主要扩张中 小动脉，具有高度血管选择性，在降压的同时能 改善心、脑等器官血流量。尼卡地平半衰期居中， 静脉注射5～lOmin起效，持续1～4h，血压控制 过程平稳，不易引起血压的过度降低，停药后不 易出现反跳，无明显耐药性，但不改变血压的昼 夜节律变化。 • 开始时从0．5ug／(kg· min)静脉滴注，逐步增加 剂量将血压降至目标水平，一旦血压控制后，可 改为口服给药，口服治疗应在静脉给药停止前至 少1小时开始，以便保持序贯治疗的连续性。 • 禁用于重度主动脉狭窄，颅内出血尚未完全止血， 脑卒中颅内压增高者。不良反应可有头痛、乏力、 颜面潮红、心悸、转氨酶升高等。
缺血性脑卒中二级 预防血压管理
2014AHA/ASA卒中二级预防指南关于血压管理的建议 • 1、既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发 病后数日收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动 降压治疗（Ⅰ类，B级证据）；对于血压＜140/90mmHg 的患者，其降压获益并不明确（Ⅱb类，C级证据）；既往 存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIA患者，为 预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后恢复降压治疗 （Ⅰ类，A级证据）。 • 解析：此建议明确了卒中后患者启动或恢复降压治疗的时 机。与既往指南相比，新指南对于卒中后患者的降压治疗 做了更为积极的推荐。积极合理的降压治疗对于降低卒中 复发风险至关重要。加强血压管理对于降低患者的卒中复 发风险具有更为重要的意义。
2014AHA/ASA卒中二级预防指南关于血压管理的建议
• 3、生活方式干预有助于控制血压，应成为卒中 后患者血压管理的措施之一。生活方式干预包括： 限制食盐摄入、减轻体重、增加蔬菜水果摄入、 低脂饮食、规律性有氧运动、限制酒精摄入。
脑卒中二级预防的指南
可干预的 危险因素：
主要危险因素： 1、高血压 2、 高胆固醇血症 3、 糖尿病
和糖代谢异常
一般危险因素： 1、房颤或其他心脏病2、呼吸睡眠暂停综
合征3、吸烟4、嗜酒5、高盐高脂饮食6、 运动过少7、肥胖
其他高同型半胱氨酸血症、高凝状态、高 尿酸血症等
高血压
血压与中风
收缩压每增加10mmHg，卒中发病 危险增加49%；
2、既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的缺 血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病数天 后应重新启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据)。
推荐应用长作用制剂，每日服用一次，这样可以减少
血压的波动、因降此低，心卒脑中血患管病者的需发降生压危，险且，平并提稳高降用压药
的依从性。
危险因素控制-高血压
抗血小板治疗
3.发病在24 h内，具有脑卒中高复发风险 (ABCD2评分≥4分)的急性非心源性TIA或轻 型缺血性脑卒中患者(NIHSS评分≤3分)， 应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d(Ⅰ级推荐，A级证据)，但应严密观察出
血风险。若既往有脑梗死病史、冠心病、
糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷 (75 mg/d)。此后可单用阿司匹林或氯吡格
5.伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺 血性脑卒中或TIA患者，推荐抗血小板及他 汀类药物治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。口服 抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷治疗效
抗血小板治疗
6.非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者 ，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡 格雷抗血小板治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。
或伴有肢体无力。 4、突然吐字不清，说话不清楚。 5、突然头晕，或伴有恶心呕吐，甚至伴有心慌出
汗等。 6、没有任何预感突然摔倒，或伴有短时神志不清
卒中及TIA二级预防指南(第四部分)
卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南（第四部分）【摘要】 最新版指南提供了如何对缺血性卒中或短暂性脑缺血发作后存活患者预防未来卒中事件的基于医学证据的全面、及时的建议。
指南的受众是所有参与这些患者二级预防的临床医师。
基于证据的建议包括控制危险因素，干预血管阻塞，心源性卒中患者的抗凝治疗和非心源性卒中患者的抗血小板治疗。
建议还包括各种特殊病因如主动脉弓粥样硬化、主动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、抗心磷脂抗体综合征、镰状细胞病、脑静脉窦血栓形成及妊娠等的卒中二级预防。
指南有专门章节阐述颅内出血后的抗血小板和抗凝治疗，以及指南的执行情况。
【关键词】 美国心脏协会科学声明；心房颤动；动脉粥样硬化；高血压；缺血；短暂性脑缺血发作；预防；卒中【DOI】 10.3969/j.issn.1673-5765.2014.11.013肖亚平*，郝俊杰*，余飞，杨玉梅，朱雯霞，许嗣漪，张艺，王选，陆静，李刚，励冬斐，鲍欢，黄东雅，王少石（*：并列第一作者）作者单位200120 上海同济大学附属东方医院神经内科通信作者王少石wangshaoshi@ 黄东雅dongyahuang77@（接上期）大动脉粥样硬化的介入治疗颅外动脉疾病症状性颈内动脉颅外段疾病在过去的50年中，开展和发表了许多随机或非随机的临床试验，来比较外科介入手术［颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy ，CEA）］联合药物治疗与单独药物治疗的效果。
很多研究认为，最佳的治疗方案并不仅仅是积极地治疗与管理动脉粥样硬化，包括他汀、选择性的抗血小板药物：氯吡格雷或双嘧达莫阿司匹林缓释剂、优化血压控制以及戒烟，外科手术也较前有所发展。
而且，在预防颈动脉粥样硬化患者发生卒中的过程中，颈动脉血管成形术和支架置入术（carotid artery stenting，CAS）已经成为CEA的一种替代治疗方案。
在过去的数年中，许多临床试验比较了CAS和CEA的安全性及有效性，研究结果显示增加了颈动脉颅外段病变治疗的知识。
脑卒中二级预防指南.ppt课件
抗血小板治疗
3.发病在24 h内，具有脑卒中高复发风险 (ABCD2评分≥4分)的急性非心源性TIA或轻 型缺血性脑卒中患者(NIHSS评分≤3分)， 应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d(Ⅰ级推荐，A级证据)，但应严密观察出
血风险。若既往有脑梗死病史、冠心病、
糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷 (75 mg/d)。此后可单用阿司匹林或氯吡格
文献报道只有他汀类 可以降低卒中的危险， 使二级卒中预防的危 险下降26％。
脂代谢异常
2014中国指南推荐意见
对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，无论 是否伴有动脉粥样硬化证据，均应启动他 汀类长期治疗以减少脑卒中发生的风险(Ⅰ 级推荐，A级证据)
有证据表明将LDL-C降低大于等于50%或 LDL-C 小于等于1.8mmol/L，二级预防更为 有效(Ⅱ级推荐，B级证据)
针对可干预危险因素积极 抗血小板或抗栓治疗 控制血压 调整血脂 控制血糖 戒烟 限酒
抗血小板治疗
1.对非心源性栓塞缺血性脑卒中或TIA患者， 建议使用口服抗血小板药物而非抗凝药物 预防脑卒中复发及其他心血管事件（ǀ级推 荐 A级证据）。
2.阿司匹林(50～325mg/d)或氯吡格雷 (75mg/d)单药治疗均可作为首选的抗血小 板药物（ǀ级推荐 A级证据）。阿司匹林单 药抗血小板治疗最佳剂量为75mg～ 150mg/d。阿司匹林(25 mg)＋缓释型双嘧 达莫(200 mg)2次/d或西洛他唑(100 mg)2次 /d，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代
3.由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70%～
99%)导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩 压降至140 mmHg以下，舒张压降至90 mmHg以下 (Ⅱ级推荐，B级证据)。由于低血流动力学原因导 致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对 患者耐受性及血液动力学影响(Ⅳ级推荐，D级证 据。
缺血性卒中的规范化治疗-146-2020年华医网继续教育答案
2020年华医网继续教育答案-146缺血性卒中的规范化治疗(一)急性脑梗死静脉溶栓患者筛选策略及风险管理1、合并（）天内重大外伤的急性缺血性卒中患者，静脉溶栓需要谨慎考虑A、24B、4C、14D、6E、482、急性脑梗死早期缺血性改变即使超过MCA流域的（），仍然是安全的，可以溶栓A、33.3%B、50%C、60%D、80%E、75%3、ASPECTS评分在（）分以上提示小或中等缺血灶卒中A、2B、5C、3D、6E、44、中华医学会神经病学分会脑血管病学组推荐，如没有条件使用rtPA，且发病在（）h内，可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶A、2.4B、4.5C、3D、6E、85、中华医学会神经病学分会脑血管病学组推荐，溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓（）h后开始A、2.4B、4.5C、3D、6E、246、非对比增强CT像中有明显低密度影的患者，如果低密度影涉及范围超过大脑中动脉的（），则不可进行静脉rt-PA溶栓治疗A、33.3%B、50%C、60%D、80%E、75%7、发病（）小时内轻型非致残性缺血性卒中，可以考虑静脉溶栓，应权衡治疗的获益和风险A、2B、5C、3D、6E、48、急性脑梗死患者应用低分子肝素抗凝（）小时内，不推荐静脉溶栓A、24B、4C、12D、6E、489、急性脑梗死如果使用CT或MR灌注扫描，灌注不匹配区应大于（），并且ASPECTS 评分应高于6分A、3.3%B、20%C、10%D、12%E、15%10、中华医学会神经病学分会脑血管病学组推荐，对缺血性卒中发病（）h内的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗A、2.4B、4.5C、3D、6E、811、Lancet最新荟萃分析：无论年龄和卒中严重程度，（）h内静脉溶栓与良好卒中转归相关，且尽早溶栓，获益更大A、2B、4.5C、3D、6E、812、急性脑梗死缺血的早期征象不包括以下哪项（）A、MCA高密征B、脑沟加深C、豆状核模糊D、脑沟消失E、岛叶带消失（二）房颤卒中二级预防1、以下对于HAS-BLED评分的认识，错误的是（）A、当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施B、可用来确定出血风险，增加改善风险因素的意识C、在使用新型抗凝药时，若HAS-BLED评分≥3分，应使用低剂量D、应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证E、评分为0分为低危人群2、2014年缺血性卒中/TIA患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识指出，LADS<（）分不考虑缺血性卒中/TIA合并房颤A、7B、6C、4D、5E、93、目前指南推荐使用（）CHA2DS2-VASc评分来评估房颤患者的卒中风险A、STAF评分B、HAS-BLED评分C、DAPT评分D、CHA2DS2-VASc评分E、LADS评分4、房颤所致卒中占所有缺血性卒中的（）A、15%-20%B、5%-10%C、10%-15%D、45%-50%E、35%-45%5、以下哪项不是华法林的局限性（）A、抗凝疗效不可预测B、不需要常规抗凝监测C、缓慢起效D、频繁的剂量调整E、狭窄的治疗窗6、Find-AFrandomised研究提示（）A、针对卒中患者延长且强化Holter监测，房颤检出率更高B、STAF评分用于筛查的敏感性高C、LADS评分可用于缺血性卒中及TIA的评估D、阿司匹林用于预防房颤，效果显著E、达比加群用于预防房颤，效果显著7、在使用新型抗凝药时，若HAS-BLED评分≥（）分，应使用低剂量A、2B、0C、1D、3E、2.58、HAS-BLED评分≥（）分，提示出血高危A、2B、3C、1D、1.5E、09、2014年缺血性卒中/TIA患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识指出，STAF<（）分不考虑缺血性卒中/TIA合并房颤A、7B、9C、5D、8E、1010、EMBRACE研究提示（）A、针对卒中患者延长且强化Holter监测，房颤检出率更高B、STAF评分用于筛查的敏感性高C、首次检出房颤的检出率随监测时间延长而增加D、阿司匹林用于预防房颤，效果显著E、达比加群用于预防房颤，效果显著11、2014年AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南指出，无其他明显病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月内对其进行为期(）左右的心律监测，以明确是否存在房颤A、1个月B、3天C、1周D、15天E、3个月12、以下哪项评分可用于评估抗凝治疗的出血风险（）A、STAF评分B、HAS-BLED评分C、DAPT评分D、LADS评分E、CHA2DS2-VASc评分（三）缺血性卒中患者的血压管理策略1、（）是卒中二级预防最重要的干预手段A、降脂治疗B、戒烟C、降压治疗D、限酒E、降糖治疗2、2014年中国卒中二级预防指南推荐，颅内大动脉粥样硬化性狭窄（70%-90%）导致的卒中或TIA患者，推荐BP＜（）mmHgA、180/110B、150/80C、220/110D、140/90E、160/853、中国高血压与卒中的经校正的相对危险度为（）A、3.8-4.5B、1.9-2.4C、2.76-5.47D、8.6-12.4E、1.1-2.14、2014年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南指出，未接受降压治疗、发病后数血压p持续≥（）mmHg，应启动降压A、140/90B、130/80C、160/120D、180/110E、120/855、以下哪项不属于脑卒中后的应激状态（）A、疼痛B、恶心呕吐C、颅内压增高D、血红蛋白降低E、意识模糊6、SCAST研究提示，卒中患者（）内英谨慎降压，因为复合血管事件和功能性结局不存在获益A、3天B、30小时C、12小时D、5天E、7天7、2014年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南指出，缺血性卒中后24小时内Bp≥（）mmHg者应慎重静脉降压A、140/90B、150/80C、220/110D、180/110E、160/858、以下对卒中急性期血压管理的认识，错误的是（）A、6-24小时间降压获益肯定，应给予积极降压B、缺血性卒中降压需谨慎C、6小时内积极降压可能存在一定获益D、24-48小时间降压，不同研究存在分歧E、4周后降压存在获益，可强化降压至目标值140/90mmHg9、多数患者在脑卒中后（）h内血压自发降低A、3B、6C、2D、24E、410、2010年《柳叶刀》发表的INTERSTROKE研究显示，以下哪个因素为卒中的首要危险因素（）A、高血压B、吸烟C、慢性肾脏病D、饮酒E、糖尿病11、2010年《柳叶刀》发表的INTERSTROKE研究显示，高血压“人群归因风险比”高达（）A、3.89%B、34.6%C、12.3%D、8.6%E、9.1%12、PROFESS研究结果提示（）A、腔隙性卒中患者血压应降至130/90mmHg以下B、高血压导致卒中复发风险增高C、出血性卒中患者血压应降至140/85mmHg以下D、中国缺血性脑卒中患者血压控制不达标的情况严重E、降压时需考虑血压变异性（四）急性缺血性卒规范化他汀治疗方案1、一项研究纳入起病前接受过他汀治疗的患者，卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d治疗，结果发现，停用他汀组死亡和功能残疾风险增加至（）倍A、2.2B、4.66C、1.23D、3.49E、5.892、2009年纳入26个他汀研究共165,792例患者的荟萃分析显示，LDL-C每降低1mmol/L，卒中相对风险下降（）A、0.211B、0.111C、0.411D、0.489E、0.5783、一项回顾性队列研究纳入12,689例2000-2007年间在北加州凯撒医疗中心17家医院接受治疗的缺血性卒中患者，探讨缺血性卒中住院前/期间使用他汀与卒中后患者生存率的相关性。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2014年美国卒中二级预防指南新增内容详解2014 年4月30日, 美国心脏协会(AHA) / 美国卒中协会(ASA) 在Stroke 杂志上发表了2014 年版缺血性卒中及短暂性脑缺血发作（TIA）的二级预防指南。
本文将详细介绍新版指南的新增内容。
美国每年新增的缺血性卒中患者超过69万，每年有近24万之多罹患短暂性缺血性发作（TIA）。
平均来说，缺血性卒中或TIA患者，未来每年缺血性卒中复发风险为3%--4%。
鉴于脑卒中的高复发率，本指南旨在为临床医生提供循证医学建议，从而减低缺血性卒中或TIA患者卒中的复发率。
目前平均每年卒中复发率之所以处于历史性低点，归功于预防性治疗方法的发现。
包括抗血小板治疗，以及有效治疗高血压、房颤、动脉阻塞、高脂血症的手段。
由于新方法及改善措施的持续出现，为了有效降低临床上二次卒中复发率，本指南每2—3年更新一次。
具体来说，本指南为缺血性卒中或TIA 提供了预防卒中复发，全面而又及时的循证医学建议。
指南包括针对危险因素的控制、心源性栓塞的抗栓治疗、非心源性卒中的抗血小板药物使用等问题的循证医学建议及一些特殊情况下（如主动脉弓粥样硬化、主动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、抗磷脂抗体综合征等），进一步预防卒中复发的建议。
同上一版本相比（2011版）重要的修订详情见表一。
2014版本新增睡眠呼吸暂停和主动脉弓粥样硬化斑块部分，而糖尿病部分扩展到糖尿病前期。
新版本强调了生活方式以及肥胖作为潜在靶点的重要性，越来越多证据支持生活方式的修正可以降低血管风险。
新增营养部分内容，并对颈动脉狭窄、房颤、人工心脏瓣膜部分进行大幅修改，从而和近期发布的AHA/ACCP 指南相一致。
妊娠及颅内动脉粥样硬化也被大幅度改写。
指南中去掉了Fabry病章节，因为本病非常罕见，而且对于这种疾病需要更专业的认识。
新版指南认为临床无症状的脑卒中是二次预防的关键切入点以及预防点，而脑成像是鉴定临床无症状性脑卒中的证据。
临床医生进行无症状脑卒中常规诊断时，应询问患者是否实行了二级预防措施。
尽管对无症状脑卒中患者管理方法的数据有限，指南编写委员会委员们仍同意将这些数据进行总结并且将其纳入本指南相关章节中。
表一：2014版新增或大幅修改内容详解内容2014版建议同2011版相比的变化高血压缺血性卒中或TIA患者，初始发病几天内，未经治疗的血压≥140/90 mmHg时，启动降压治疗。
但对血压<140/90 mmHg患者来说，启用降压治疗的效果不明确。
（推荐类别IIb类，证据等级C级）阐明启动高血压治疗的参数对缺血性卒中或TIA时间较长，并进行过高压治疗以防止卒中复发或其它血管事件的患者，应恢复降压治疗。
（I类，证据等级A级）恢复降压治疗的参数降压目标因人而异，但是实现血压<140/90 mmHg的目标是合理的。
（IIa类，证据等级B级）对近期发生过腔隙性卒中的患者，合理的降压目标是：收缩压<130mmHg。
（IIb类，证据等级B级）指南修订了降压目标值血脂异常高强度他汀类药物的强化降脂作用。
推荐其用于LDL-C≥100mg/dL，伴或不伴其他动脉粥样硬化心血管病（ASCVD）证据的缺血性卒中/TIA患者；以减少卒中或心血管事件风险（I类，B级）。
本次修订同2013年ACC/AHA胆固醇治疗指南一致推荐高强度他汀类药物用于LDL-C<100mg/dL,无其他临床ASCVD证据的缺血性卒中或TIA患者；以减少卒中或心血管事件风险（I类，C级）。
补充内容从而和2013年ACC/AHA胆固醇治疗指南一致，但LDL-C<100mg/dL证据水平较低对缺血性卒中或TIA及其他ASCVD合并症的患者，应该根据2013年ACC/AHA指南进行管理，包括改变生活方式、饮食建议及药物建议（I类，A级）。
本次修订同2013年ACC/AHA胆固醇治疗指南一致血糖紊乱TIA或缺血性卒中后，所有患者通过空腹血糖检测、糖化血红蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量试验来进行糖尿病筛查。
测试方法及时机的选择应该根据临床经验。
总体来说，HbA1c在事件后不久的检测中，可能更准确（IIa例，C级）。
新增建议肥胖TIA或缺血性卒中后，所有患者应该检测BMI值进行肥胖筛查（I类，C级）。
新增建议已知减肥对降低心血管危险因素有益，但对近期TIA或缺血性卒中的肥胖患者来说，体重下降的益处尚未明确（IIb类，C级）。
新增建议体力活动缺乏对能够并且愿意增加体力活动的患者，可以建议广泛、行为导向项目（IIa类；C级）。
新增建议营养对有缺血性卒中或TIA病史的患者进行营养养评估，找出营养过剩或营养不良的征象是合理的（IIa类；C级）。
新增建议另外有缺血性卒中或TIA病史的营养不良的患者，应推荐其进行营养咨询。
（I类；B级）。
新增建议指南不推荐常规补充某种特定维生素或复合维生素（III类；A级）。
新增建议建议有缺血性卒中或TIA病史的患者，钠盐摄入<2.4g/d或更低（<1.5g/d)，这和更好的降压效果相关。
（IIa类；C级）。
新增建议对有缺血性卒中或TIA病史的患者，推荐地中海饮食---包括蔬菜、水果、全谷物、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，限制糖类和红肉摄入，以代替低脂饮食。
（IIa类；C级）。
新增建议睡眠呼吸暂停越来越多证据表示缺血性卒中或TIA的患者发生睡眠呼吸暂停的比例较高，并且睡眠呼吸暂停的治疗可以改善这些群体的预后；因此建议对缺血性卒中或TIA患者进行睡眠呼吸暂停的检测（（Ⅱb类，B级证据）。
新增建议可以考虑对缺血性卒中/TIA及睡眠呼吸暂停的患者进行持续气道正压通气治疗，鉴于越来越多的证据支持其能改善预后（Ⅱb类，B级证据）。
新增建议颈动脉疾颈动脉支架（CAS）可替代颈动脉内膜剥脱手术（CEA），通基于一项荟萃分析比病用于当通过非侵入性成像显示颈内动脉管腔直径减少>70%，或经导管成像/无创性成像显示>50%，围手术期卒中或死亡风险的预期率<6%的血管介入治疗相关并发症风险平均或较低的有症状患者。
（IIa类，B级）较实验所报道的预后结果，从I类推荐类别变为IIa类在选择CAS或CEA时有理由考虑患者年龄，在老年人中（>70岁的患者），尤其对动脉解剖结构不利于血管治疗的患者来说，同CAS相比，CEA改善预后效果更好。
对年轻患者来说，CAS与CEA的围手术期并发症发生率（卒中、心梗、死亡）及长期同侧卒中的发生风险相当（IIa类，B级）。
新增建议常规来说，不推荐通过颈动脉多普勒超声检查对颅外段颈动脉循环进行长期随访成像（III类,B级）。
新增建议对复发或进展的同侧缺血性症状及远端颈动脉闭塞，或最佳药物治疗后的中颈段颈动脉闭塞可考虑调查颈外动脉/颈内动脉EC/IC 旁路的用处（IIb类，C级）。
新增建议颅内动脉粥样硬化对主要颅内动脉重度狭窄（70%-99%）的近期卒中或TIA患者（30天以内），推荐阿司匹林联用75mg/d的氯吡格雷治疗90天（Ⅱb类，B级）。
新增建议对主要颅内动脉中度狭窄（50%-69%）的卒中或TIA患者，单用氯吡格雷、阿司匹林及双嘧达莫的组合，或单用西络他唑的证据均不充分（Ⅱb类，C级）。
新增建议主要颅内动脉狭窄（50%-99%）的卒中或TIA患者，推荐维持收缩压<140mmHg及高强度的他汀类药物的使用（Ⅰ类，B级）。
建议同2013ACC/AHA胆固醇治疗指南一致新建议从IIb类推荐类别变为I类主要颅内动脉重度狭窄（50%-69%）的卒中或TIA患者，不建议使用血管成形及支架置入术，因药物治疗卒中风险较低（Ⅰ类，B级）。
新增建议主要颅内动脉重度狭窄（70%-99%）的卒中或TIA患者，不建议Wingspan支架作为初始治疗，即使对服用抗血栓药物期间发生卒中和TIA的患者来说（Ⅲ类，B级）。
新增建议主要颅内动脉重度狭窄（70%-99%）的卒中或TIA患者，单独使用血管成形术或除Wingspan支架外的其他支架置入术，效果未知，仍需进行试验研究的（Ⅱb类，C级）。
1.从50%-99%改为狭窄程度70%-99% 主要颅内动脉重度狭窄（70%-99%）通过阿司匹林及氯吡格雷治疗、维持收缩压<140mmHg及高强度的他汀类药物的使用后，复发的卒中或TIA患者单独使用血管成形术或除Wingspan支架外的其他支架置入术，效果未知，仍需进行试验研究的（Ⅱb类，C级）。
新增建议主要颅内动脉重度狭窄（70%-99%）以及阿司匹林及氯吡格雷治疗后症状进展的患者，单独使用血管成形术或除Wingspan支架外的其他支架置入术，效果未知，仍需进行试验研究的（Ⅱb类，C级）。
新增建议房颤（AF）对无其他明显病因的急性缺血性卒中或TIA的患者，在发病6个月内建议进行，针对房颤的心律监测（约30天）（Ⅱa类，C级）。
新增建议维生素K拮抗剂（VKA）（Ⅰ类，证据等级A级）、阿 1.阿哌沙班和达比加群哌沙班（Ⅰ类，证据等级A级）和达比加群（Ⅰ类，证据等级B级）均可用于非瓣膜性AF患者卒中复发的预防。
如果患者已经进行VKA治疗，应根据患者情况，个体化的选择合适抗血栓药物（风险因素、成本、耐受率、患者医院及潜在药物反应其它临床特征：包括肾功能及既往INR控制范围）。
为的新推荐；2.关于药物选择的新文字利伐沙班推荐用于非瓣膜性房颤患者卒中复发的预防（Ⅱa类，B级）。
新增建议口服抗凝药（华法林或新药）联合抗血小板药物的治疗，不再建议用于所有缺血性卒中或TIA患者。
但对合并明显临床冠状动脉疾病（CAD）患者，尤其是有急性冠状动脉综合征或置入冠状动脉支架的患者是合理的（Ⅱb类，C级）。
新增建议房颤伴缺血性卒中或TIA的患者，不能应用口服抗凝药时，推荐使用单独阿司匹林的治疗（Ⅰ类，A级）。
阿司匹林联用氯吡格雷的治疗，也可能是合理的（Ⅱb类，B级）。
1.从2011版本改写2.由Ⅲ类推荐类别变为Ⅱb类大多伴房颤的TIA或卒中患者，应在神经学症状出现14天内开始口服抗凝剂治疗（Ⅱa类，B级）。
新增建议一旦患者出血性转化的风险很高时（大面积梗死、起始成像的出血性转化、未控的高压或出血倾向），建议推迟到14天后开始口服抗凝剂的治疗。
（Ⅱa类，B级）。
新增建议应用WATCHMAN设备封堵左心耳。
对伴房颤的缺血性卒中或TIA患者效果尚不明确（Ⅱb类，B级）。
新增建议心梗或栓塞有缺血性卒中或TIA，且通过超声心动图或其它影像学检查方法显示：急性前壁ST段抬高型心肌梗死，没有左室附壁血栓形成，但心尖前壁不能运动或运动障碍的患者，可考虑使用VKA治疗（目标INR：2.5，范围：2.0-3.0之间）3个月。
（Ⅱb类，C级）新增建议TIA或缺血性卒中，并且有急性心梗并发左心室附壁血栓形成或前臂或心尖室壁运动异常，伴左心室射血分数<40%，并且因非出血性不良事件不能耐受VKA治疗的患者，建议考虑阿哌沙班、低分子肝素（LMWH）、达比加群或利伐沙班作为VKA的替代，进行3个月的治疗；从而预防TIA或卒中的复发（Ⅱb类，C级）新增建议心肌病对窦性心律的缺血性卒中或TIA，通过超声心动图或其它影像学设备检查，显示有左心房或左心室血栓形成的患者，推荐进行VKA抗凝治疗≥3个月（Ⅰ类，C级证据）。