系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎

潘晓霞 29
WHO分型
I型 II 型 正常 系膜增生型GN（10~20%）
III 型 V型
局灶节段增生性GN（20~30%） 膜型GN（10~20%）
IV 型 弥漫增生性GN（40~50%） VI 型
潘晓霞
硬化性GN
30
• IF：
IgG 、 IgM 、 IgA 和 / 或 C1q 、 C3 、 C4 “满堂灌”，呈颗粒状或半线状
首剂要足，减量要慢，维持时间长
潘晓霞 39
强的松口服：
– 初始量：1mg/kg/d，
症状、指标控制后渐减至0.5mg/kg/d; – 维持量：5 ~ 15mg/d； – 急性期、活动期：分次给药； – 病情稳定：晨顿服。
40
潘晓霞
甲强龙冲击：
500~1000mg/次×3天
或 1000mg qod×3次
7
潘晓霞
• 免疫调节障碍
– 抗独特型网络紊乱
– 淋巴细胞及其因子调节网络紊乱
• 辅助性T细胞缺陷
• 抑制性T细胞缺陷 • 细胞因子产生减少 • B细胞高反应性、自发性多克隆激活
潘晓霞
8
• 遗传
– 亲属发病明显高于一般人群，近亲发病率 5%~12%，同卵双生69% – HLA相关
• 雌激素
– 女性发病率高 – 本病患者雌酮羟基化产物增高，无论男女， 睾丸酮水平降低
10 ~ 20 mg/次，2 ~ 3次/d，po
–胃肠道反应、白细胞降低、肝功能损
害、 性腺抑制
潘晓霞 50
2.4
环孢素A （cyclosporinБайду номын сангаас A）
– 剂量： 5 mg/kg/d，疗程3~6月，
<12个月 注意事项：
1、随访肝肾功能和血压；
2、使肝脏对激素代谢延缓，适当减少激素
量;
潘晓霞 51
潘晓霞
13
•皮 肤
– 光敏感 – 雷诺氏现象 – 紫癜，网状红斑，下肢为主，血管炎 表现 – 指端和其它部位溃疡、坏疽，血管炎 引起 – 弥漫或斑秃状脱发
潘晓霞 14
• 关节、肌肉
– 多关节痛，关节红肿或畸形少见
X线：关节间隙狭窄和邻近骨质破坏，空腔形成
– 肌肉痛，有时伴近端肌萎缩 – 骨无菌性坏死，常发生于股骨头、肱骨颈、
潘晓霞 42
(3) 糖代谢异常：
血糖升高，类固醇性糖尿病
(4) 消化系统：应激性溃疡 (5) 电解质紊乱：
潴钠、排钾，水肿、高血压等
(6) 对感染抵抗力减弱
潘晓霞 43
(7) 造血系统：
多血质、白细胞总数及中性粒细胞数增多
(8) 性功能障碍：
月经减少、不规则或停经、多毛、痤疮
(9) 神经、精神障碍 (10) 眼：白内障 (11) 运动系统：
潘晓霞 2
•特 点
– 累及多系统、多脏器
皮肤、肾脏、血液、神经系统等
– 具有多种自身抗体 – 多见于青年女性，男女之比约为 1:9
– 发病年龄高峰 13~40 岁，>60岁约5%
潘晓霞
3
二、病因和发病机制
4
目前仍未真正明了，多因素参与
– 免疫机制缺陷
• 自身抗体、免疫复合物形成和沉积、免疫调 节障碍等
– 眼底点状出血、视乳头水肿、渗出
•月 经
– 常不规则 – 循环中有抗凝物者出血量多
潘晓霞
22
四、LN 临床表现
潘晓霞
23
• LN肾脏表现可分以下几型：
–轻 型
– 肾病综合征（NS）型
– 慢性肾炎型
– 急性肾衰（ARF）型 – 肾小管损伤型：RTA等 – 抗磷脂抗体（Acl）型
24
潘晓霞
– 轻型：
– 冲击前：寻找感染灶，胸片，尿、痰培养，
口腔涂片找霉菌。
– 冲击滴注时间>30分钟（防猝死）。
– 静脉H2 受体阻滞剂、抗菌素保护。
潘晓霞 41
激素副作用
(1) 脂代谢异常：
向心性肥胖、满月脸、水牛背等
(2) 蛋白质代谢异常：
促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成
皮肤变薄、毛细血管脆性增加、紫纹、
儿童生长发育受抑制
潘晓霞 48
CTX副作用
胃肠道反应：恶心、呕吐等 脱发
出血性膀胱炎
诱发感染 肝脏损害 骨髓抑制：白细胞降低 性腺抑制：月经不规则、闭经等 远期肿瘤：皮肤癌、膀胱癌等
潘晓霞 49
2.2 硫唑嘌呤：
1 ~ 2 mg/kg/d，po
– 肝毒性、骨髓抑制
2.3 雷公藤多甙：
• EM：
电子致密物（系膜区，内皮下，上皮下）
颗粒状沉积，少数呈指纹结构
潘晓霞
31
• 病理活动指标：（III或IV）
– 肾小球节段性坏死 – 肾小球细胞明显增生 – 膜内沉淀物 – 透明血栓，核碎片
潘晓霞
32
– 基底膜铁丝圈样（白金耳样）改变 – 苏木素小体 – 大量细胞新月体（毛细血管外增生） – 肾小血管病变 – 肾间质广泛水肿及单核细胞浸润
2、 免疫抑制剂（ ISA）
与激素合用。
ISA：环磷酰胺（CTX） 硫唑嘌呤（AZA） 雷公藤多甙 FK506、脱氧精胍菌素、Leflunomide (LEF) 环孢素A 霉酚酸酯（MMF）
潘晓霞
46
2.1 CTX
整个细胞周期均有作用，主要增生S
相，抗体抑制效果好，对T细胞介导免疫
非特异性炎症反应有作用。
– 遗传因素
– 雌激素
– 环境因素
• 病毒感染、药物、阳光和紫外线
潘晓霞
5
• 自身抗体：多种多样
– 抗核抗体：
• 抗ss-DNA、ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗核糖 核蛋白（RNP）抗体、抗SS-A、SS-B抗体等
– 抗细胞浆抗体：
• 抗细胞骨架抗体
– 抗细胞膜抗体：
• 抗血小板抗体、抗磷脂抗体等
潘晓霞 9
• 环境因素
– 药物 • 肯定药物：肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺、青 霉素、异烟肼、甲基多巴、奎尼丁等 • 机制：可能与肼、胺、巯基团有关 – 病毒
• 动物实验：一种慢病毒--C病毒及其片断
– 紫外线
• 诱发、加重本病
10
潘晓霞
三、SLE 临床表现
11
SLE临床表现
• >90%为女性，主要累及青年，>40岁者约 10~20%，老年、儿童及男性狼疮并不罕见
潘晓霞 25
– 急性肾功能衰竭（ARF）型：
• 短时间内出现少尿性急性肾衰，常伴全身性系
统性病变活动表现，常由以上三型转变而来。
– 肾小管损害型：
• 表现肾小管性酸中毒，以远端型为主，泌氢泌
铵功能障碍，可伴肾钙化、结石等。
潘晓霞
26
– 抗磷脂抗体型： 抗磷脂抗体阳性，大、小动静脉血栓及 栓塞，血小板减少及流产倾向。 肾脏血管表现：
• 约占20%，无症状，血压正常，仅尿常规检查异 常（可间断出现），少量蛋白尿、镜下血尿，肾 功能正常
– 肾病综合征（NS）型：
• 约占30~50%，伴或不伴血尿、高血压、肾功能 受累。24h尿蛋白定量>3.5g，血浆白蛋白<30g/l
– 慢性肾炎型：
• 约占20~40%，不同程度蛋白尿伴高血压，部分 合并肾功能损害
– 美国NIH总结（1992年）：CTX冲击治疗减
少肾组织纤维化、稳定肾功能、防止肾功能
衰竭。
潘晓霞 47
– 静脉剂型：国产CTX
进口CTX（安道生Endoxan）
进口异环磷酰胺（和乐生Holaxan）
– 剂量：0.5~0.8g/m2 体表面积(0.6~1.2/g/次)，
q3~4w/次→q4~6w/次→q2~3m/次。 – 累积量： 10~12g
系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎
上海第二医科大学附属瑞金医院
肾内科
潘晓霞
1
一、概 述
• 系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus, SLE ) 是一种常见自身免疫性疾 病，其发生率：
– 国外 – 我国 约50 / 10万人 70 / 10万人
– 黑人及亚裔人群发病率高于欧美人
36
• 部分患者以肾脏受累为首发表现，起病
类似原发性肾病综合征或肾小球肾炎，
若干月或若干年逐渐出现全身系统受累，
密切随访，肾穿有助于诊断。
潘晓霞
37
八、治 疗
潘晓霞
38
（一）免疫炎症抑制治疗
1、 肾上腺皮质激素（激素）
作用G０ 期淋巴细胞，抑制免疫，对 炎症细胞、炎症介质具强抑制作用。
应用原则：
– 抗球蛋白抗体：
• 类风湿因子、IgM冷球蛋白等
– 其它：抗甲状腺球蛋白抗体、抗平滑肌抗体等
潘晓霞 6
• 免疫复合物形成与沉着
----- 机制目前尚存争议 – 循环沉积：
• 中等分子量的可溶性DNA免疫复合物通过血循 环至肾脏而沉积于肾小球
– 原位沉积：
• 近年研究，此机制更为重要 • DNA对肾小球基底膜（GBM）有亲和力，能和 GBM结合，再吸引抗DNA抗体形成复合物
标准 颧部红斑 盘状红斑 光敏感 口腔溃疡 关节炎 浆膜炎 肾脏病变 神经系异常 血液学异常 免疫学异常 抗核抗体
潘晓霞
定
义
遍及全部的扁平或高出皮肤固定性红斑 隆起红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞 日光照射后引起的皮肤过敏 口腔或鼻部无痛性溃疡 非侵蚀性关节炎，累及 2个关节 胸膜炎、心包炎 蛋白尿、细胞管型 抽搐、精神病 溶血性贫血，三系降低 LE细胞阳性、抗dsDNA、抗Sm抗体阳性、 梅毒血清试验假阳性 阳性
•发 热
– 狼疮活动时 – 热型不规则，急起高热或长期低热 – 可为唯一首发症状 – 畏寒、寒战少见，除了伴有感染时