慢性肝病问卷

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慢性疾病调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解慢性疾病患者的健康状况和生活质量，以及为慢性病防治工作提供科学依据，我们特设计此调查问卷。

您的参与对我们非常重要，请您根据实际情况认真填写。

所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名，便于后续联系）2. 性别：（）男（）女3. 年龄：（）4. 职业：（）5. 文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专/技校（）大专及以上6. 联系方式：（请留下电话号码或电子邮箱）二、慢性疾病相关情况1. 您是否患有以下慢性疾病？（可多选）（）高血压（）糖尿病（）心脑血管疾病（）慢性阻塞性肺疾病（COPD）（）慢性肾病（）恶性肿瘤（）其他：（）2. 您的慢性疾病确诊时间：（）3. 您目前的主要慢性疾病症状有哪些？（可多选）（）呼吸困难（）咳嗽（）乏力（）疼痛（）其他：（）4. 您目前的慢性疾病治疗方式有哪些？（可多选）（）药物治疗（）手术治疗（）康复治疗（）其他：（）5. 您是否定期进行慢性疾病相关检查？（）是（）否若是，请说明检查频率：（）三、生活方式与生活习惯1. 您的吸烟情况：（）从未吸烟（）已戒烟（）目前吸烟，每天吸烟量：（）2. 您的饮酒情况：（）从不饮酒（）偶尔饮酒（）经常饮酒，平均每天饮酒量：（）3. 您的饮食习惯：（）以素食为主（）以肉食为主（）其他：（）4. 您的锻炼情况：（）每天锻炼（）每周锻炼（）偶尔锻炼（）不锻炼5. 您的睡眠情况：（）每天睡眠7-8小时（）每天睡眠不足6小时（）睡眠质量较差四、社会支持与心理状况1. 您在家庭中的角色：（）家庭支柱（）家庭成员（）其他：（）2. 您在家庭中的经济状况：（）较好（）一般（）较差3. 您的社会支持情况：（）家庭支持（）朋友支持（）其他：（）4. 您的心理状况：（）积极乐观（）焦虑（）抑郁（）其他：（）五、对慢性病防治工作的建议请您在此处提出对慢性病防治工作的建议或意见：（）再次感谢您的参与！祝您身体健康！[问卷填写说明]：请您在阅读问题后，根据实际情况在括号内选择相应选项，如有特殊情况，请在括号内填写具体内容。

慢性肝病问卷(CLDQ)

慢性肝病问卷一、下面的问题是针对您两周内的身体的总体感觉。

所问问题涉及病的症状、生活受影响的程度以及情绪改变。

请认真阅读以下问题，针对每一个问题选择您认为最合适的答案。

为了保证问卷的有效性，请不要有漏项,谢谢合作。

选择项：1、总是如此；2、大部分时间如此；3、经常如此；4、有时如此；5、偶尔如此；6、很少如此；7、从来没有1、在过去的两周内，您有没有被腹胀困扰? 1□2□3□4□5□6□7□2、在过去的两周内，您有没有感到疲乏和劳累? 1□2□3□4□5□6□7□3、在过去的两周内，您有没有感到过身体上的疼痛? 1□2□3□4□5□6□7□4、在过去的两周内，您每天觉得想睡觉吗？1□2□3□4□5□6□7□5、在过去的两周内，您经常出现腹痛吗? 1□2□3□4□5□6□7□6、在过去的两周内，您感到气促、气短吗？1□2□3□4□5□6□7□7、在过去的两周内，您食欲不振、不愿吃东西有几次？1□2□3□4□5□6□7□8、在过去的两周内，您是否被乏力所困扰？1□2□3□4□5□6□7□9、在过去的两周内，您提重物时感到吃力吗？1□2□3□4□5□6□7□10、在过去的两周内，您为您的病担忧吗? 1□2□3□4□5□6□7□11、在过去的两周内，您感到您的精力不足吗？1□2□3□4□5□6□7□12、在过去的两周内，您感到不高兴吗? 1□2□3□4□5□6□7□13、在过去的两周内，您感到沉闷、昏昏欲睡吗？1□2□3□4□5□6□7□14、在过去的两周内，您为您的食欲不振感到烦恼吗？1□2□3□4□5□6□7□15、在过去的两周内，您容易激动吗？1□2□3□4□5□6□7□16、在过去的两周内，您是否出现入睡困难? 1□2□3□4□5□6□7□17、在过去的两周内，您是否因为腹部不适感到困扰？1□2□3□4□5□6□7□18、在过去的两周内，您是否担心您的病会影响您的家庭？1□2□3□4□5□6□7□19、在过去的两周内，您是否出现情绪时好时坏？1□2□3□4□5□6□7□20、在过去的两周内，您是否在晚上失眠？1□2□3□4□5□6□7□21、在过去的两周内，您是否出现肌肉痉挛？1□2□3□4□5□6□7□22、在过去的两周内，您是否担心您的症状会发展的很严重？1□2□3□4□5□6□7□23、在过去的两周内，您是否出现过口干？1□2□3□4□5□6□7□24、在过去的两周内，您是否出现过压抑？1□2□3□4□5□6□7□25、在过去的两周内，您是否担心您的身体状况越来越差？1□2□3□4□5□6□7□26、在过去的两周内，您是否精力不能集中？1□2□3□4□5□6□7□27、在过去的两周内，您是否因皮肤瘙痒而困扰？1□2□3□4□5□6□7□28、在过去的两周内，您是否经常担心您的病不可治愈？1□2□3□4□5□6□7□29、在过去的两周内，如果您无偿可以获得一次肝移植的机会，而且您确实需要肝移植，您会非常担心所移植肝脏的存活问题吗？1□2□3□4□5□6□7□领域1:腹部症状（AS）：题目1，5，17领域2:（FA）：题目2，4，8，11，13领域3 :系统症状（SS）：题目3，6，21，23，27领域4:活动能力（AC）：题目7，9，14领域5:情感（EF）：题目10，12，15，16，19，20，24，26领域6:焦虑（WO ）：题目18，22，25，28，29如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。

慢性乙型病毒性肝炎患者心理状况调查

展．品与药品，０６８１：９２食２０，（）１－２５马超，朴惠善．白花蛇舌草的研究进展．时珍国医国药，
２０，７２：６ —７０６１（）２９２０
３７郁金．
郁金性苦寒味辛，心、胆经。归肝、
《本草备要》载郁金有“ 行气解郁、泄血、破瘀” 之功，人气分能疏肝行气解郁，血分可活血祛瘀止痛。人
对Ｃ１所致急性肝损害亦显示保护作用，Ｃ能抑制肝
内脂肪堆积，能改善肝功能。泽泻主要用于治疗并
慢性乙型肝炎湿热中阻型。
３１白花蛇舌草．０
白花蛇舌草味酸，性寒。归胃、
大肠、小肠经。具有清热利湿、毒消痈的作用。用解于痈肿疮毒、咽喉肿痛、蛇咬伤以及热淋小便不利毒
兼有凉血清心、胆退黄之功效，与茵陈、利常山栀等
收稿日期：０－－８２８０１０３
配伍，可增强利胆退黄之功。郁金可用于淤胆型肝
炎的各个病机环节，为治疗淤胆型肝炎之要实
药ｊ。郁金主要用于治疗慢性乙型肝炎肝郁脾虚
各种证型。关键词慢性乙型肝炎心理卫生生存质量
随着现代医学从单纯生物医学模式向生物一心理一社会医学模式的转变，乙肝患者心理精神问题已经引起广泛关注，社会心理因素对患者疾病的发
３９泽．
泻
泽泻性寒，味甘、，肾、淡归膀胱经。

慢性病核心知识知晓情况调查问卷

慢性病核心知识知晓情况调查问卷1、您认为下列哪一种疾病不属于慢性病？（G ）A．心脑血管疾病 B．糖尿病 C．肿瘤Ｄ．精神异常 E. 慢性呼吸系统疾病F. 高血压G. 乙肝2、您认为慢性病的不利影响因素不包括那一项？（ C）Ａ．饮食不健康Ｂ．生活不规律，心理压力过大Ｃ．戒烟限酒D.缺乏运动、超重肥胖3、您认为长期心情压抑或紧张会引发肿瘤吗？（A ）Ａ．会Ｂ．不会Ｃ．不清楚4、您认为酗酒会引起心脑血管疾病吗？（A ）Ａ．会Ｂ．不会Ｃ．不清楚5、预防高血压最有效、最经济的措施是什么？（ D）A.接种疫苗B.在有疾病流行的时候吃一些预防性药品C.吃一些保健品D.增强锻炼提高自己的身体素质6、您认为久坐少动是否会引起高血压？（ A）A.会B.不会C.不清楚7、您知道下列哪项不是缓解高血压的有效措施？（ D）A. 合理膳食B.戒烟限酒C.适量有规律的无氧运动D.高盐饮食8、你知道哪些人群易患糖尿病吗？（D ）A.有糖尿病家族史B.超重或肥胖者C.高脂血症者D. 以上都是9、您知道高脂饮食对身体的危害有哪些。

（）A.高脂血症B.冠心病C.脑卒中 D 以上都是10、脑卒中、冠心病等疾病的主要危险因素是什么？（D ）A.高血压、高血糖B. 高盐、高脂饮食C. 吸烟 D 以上都是11、您认为引发慢性呼吸系统疾病的影响因素包括那一项？（D ）Ａ．环境污染Ｂ．遗传因素Ｃ．吸烟 D.以上都是12、您认为糖尿病的治疗要注意哪点？（D ）Ａ．保持血糖达标Ｂ．保持血脂达标Ｃ．保持血压达标 D.以上都是13、你认为对于癌症的看法不正确的是？（ B）Ａ．是可防可治的Ｂ．不能早期发现、早期诊断、早期治疗Ｃ．与吸烟饮酒都有关系 D.有遗传因素参与14、您知道血压超过多少才算高血压？（ B ）A.120/80mmHgB. 140/90mmHgC. 180/100mmHg15、您知道您的血压吗？（）A.知道B.不知道如知道，血压 mmhg16、您知道您的血糖吗？（）A.知道B.不知道如知道，血糖 mmol/l17、您知道自己的身高吗？（）A.知道B.不知道若知道，身高为厘米18、您知道自己的体重吗？（）A. 知道B.不知道若知道，体重为公斤19、您知道自己的腰围吗？（）A.知道B. 不知道若知道，腰围是厘米20、您知道判定慢性病高危人群的标准是哪( G )些吗？A.不知道B.血压水平为130-139/85-89mmHg；C.现在吸烟者；D.空腹血糖为6.1≤FBG<7.0mmol/L；E.血清总胆固醇为5.2≤TC<6.2mmol/L；F.男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。

社区慢病调查问卷模板

尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民慢性病（如高血压、糖尿病、心脑血管疾病等）的患病情况、健康行为和生活质量，提高慢性病防控水平，我们特开展此次调查。

您的参与对我们非常重要，请您根据自身实际情况填写以下问卷。

所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18-30岁B. 31-45岁C. 46-60岁D. 61岁以上3. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶4. 您的职业：A. 专业技术人员B. 商业、服务业人员C. 农业生产人员D. 单位负责人E. 办事人员和有关人员F. 生产、运输设备操作人员及有关人员G. 军人H. 离、退休人员I. 学生J. 其他5. 您的文化程度：A. 硕士及以上B. 本科C. 专科D. 高中、中专E. 初中及以下二、慢性病患病情况6. 您是否患有以下慢性病？（可多选）A. 高血压B. 糖尿病C. 心脑血管疾病D. 慢性阻塞性肺疾病E. 肿瘤F. 其他（请说明：______）7. 您的慢性病确诊时间：A. 1年以内B. 1-3年D. 5年以上8. 您目前是否在服用慢性病药物？A. 是B. 否三、健康行为9. 您是否定期进行健康体检？A. 是B. 否10. 您是否控制饮食，注意营养均衡？A. 是B. 否11. 您是否保持适量运动？A. 是B. 否12. 您是否保持良好的作息习惯？A. 是B. 否13. 您是否吸烟？A. 是B. 否14. 您是否饮酒？A. 是四、生活质量15. 您对目前的生活质量满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意16. 您认为慢性病对您的生活造成了哪些影响？（可多选）A. 身体不适B. 经济负担C. 社交活动受限D. 心理压力E. 其他（请说明：______）五、其他17. 您认为目前社区在慢性病防控方面有哪些不足？（请在此处填写您的意见和建议）18. 您对社区慢性病防控工作有何建议？（请在此处填写您的意见和建议）再次感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！[调查问卷填写说明]1. 请仔细阅读问卷内容，根据自身实际情况填写。

慢性肝病CRF表

入选标准是否1 年龄为18~65岁□□2治疗前血清总胆红素值＞20μmol/L □□
3 治疗前血清胆汁酸值＞10μmol/L；□□
4 可伴有
①丙氨酸氨基转氨酶（ALT）和/或门冬氨酸氨基转氨酶（AST）增高;
□□
②高脂血症;
③碱性磷酸酶（ALP）和/或γ-谷氨酰转肽酶（γ—GT）增高;
5.治疗前一月内未服用激素类药物、鲁米那、避孕药、思美泰、化疗药物、
消胆胺等。

如以上任何一个答案为“否”，此受试者不能参加试验
排除标准是否
1 年龄：在18岁以下或65岁以上者；□□
2 有肝外梗阻性黄疸者；□□
3 肝癌患者；□□4急性病毒性肝炎；□□5急性上消化道出血、肝性脑病严重并发症者；□□6对本药过敏者；□□7 依从性差者；□□
优思弗（熊去氧胆酸胶囊）治疗胆汁淤积性肝病临床观察表
实验室检查结果
（结果异常时，注明↑或↓，并记录与服药的关系、处理及转归）
a 1.有关 2.很可能有关 3.可能有关 4.可能无关 5. 无关
b. 绿色部分生化检查指标，再加上血尿常规检查为所有检查项。

疗效评价
一、临床症状考核
改善由3降为2或2降为1
显效由3降为1或任何数降为0
二、生化指标考核
显效：胆红素值（或胆汁酸值）恢复正常或与治疗前比较下降
≥75%，伴三个附加值（ALT或AST；ALP；γ-GT中
二项以上改善≥75%。

有效：胆红素值（或胆汁酸值）与治疗前比较下降≥50%，伴
三个附加值中二项以上改善≥50%。

无效：胆红素值（或胆汁酸值）与治疗前比较无明显改善（达
不到显效或有效标准）。

儿童肝炎调查问卷模板

尊敬的家长：您好！为了更好地了解儿童肝炎的现状，预防儿童肝炎的发生，提高儿童健康水平，我们特开展此次问卷调查。

您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 孩子的姓名：（）2. 孩子的性别：（）- 男- 女3. 孩子的出生日期：（）4. 孩子的居住地：（）- 城市居民- 农村居民5. 孩子的家庭住址：（）二、儿童肝炎相关症状6. 您的孩子是否曾出现过以下症状？（可多选）- 持续发热- 乏力- 食欲不振- 呕吐- 腹部不适- 皮肤或眼睛发黄- 其他：（）7. 您的孩子出现上述症状的时间是：（）- 1周以内- 1-2周- 2-3周- 3-4周- 4周以上三、儿童肝炎接触史8. 您的孩子是否曾接触过以下肝炎病毒？（可多选） - 甲型肝炎病毒- 乙型肝炎病毒- 丙型肝炎病毒- 丁型肝炎病毒- 戊型肝炎病毒- 其他：（）9. 您的孩子接触肝炎病毒的方式是：（）- 接触了肝炎患者的血液或体液- 使用了肝炎患者的餐具、毛巾等生活用品- 其他：（）四、儿童肝炎预防措施10. 您家孩子是否接种过乙肝疫苗？（）- 是- 否11. 您家孩子接种乙肝疫苗的次数是：（）- 1次- 2次- 3次及以上12. 您家孩子是否定期进行健康体检？（）- 是- 否13. 您认为以下哪些措施可以有效预防儿童肝炎？（可多选）- 定期接种乙肝疫苗- 注意个人卫生，避免接触肝炎患者- 注意饮食卫生，不吃生食- 做好家庭消毒工作- 其他：（）五、其他14. 您对儿童肝炎有哪些了解？（）- 非常了解- 较了解- 一般了解- 不太了解- 完全不了解15. 您认为目前我国儿童肝炎的防治工作还存在哪些问题？（） - 缺乏针对性的预防措施- 缺乏有效的治疗方法- 缺乏公众对儿童肝炎的认识- 其他：（）再次感谢您参与本次问卷调查，祝您的孩子健康快乐成长！问卷填写完毕后，请将问卷提交至以下邮箱：*******************，或直接交给您的孩子所在学校的卫生老师。

201007健康问卷--肝脏疾病

健康问卷---肝脏疾病被保险人姓名：____________________ 投保单号或条形码_____________________1、您首次出现不适症状的时间：________ 年_____月出现的不适症状为：□恶心 □厌油 □右上腹不适 □食欲不振 □全身乏力 □皮肤黄 □小便黄□其他_____________________________________________________________________________2、您是否曾经做过检查：□否□是检查项目检查时间检查医院检查结果肝功能_________________________________________________________________B 超_________________________________________________________________乙肝五项_________________________________________________________________丙肝抗体_________________________________________________________________上消化道造影_________________________________________________________________其他_________________________________________________________________3、您最后诊断结果是：□乙肝携带 □大三阳 □小三阳 □脂肪肝 □肝脏肿瘤 □肝硬化□甲型肝炎 □乙型肝炎 □丙型肝炎 □药物性肝炎 □酒精性肝炎□其他___________________________________________________________________________________诊断时间：_______年_____月医院名称：_____________________________________________4、您是否曾经治疗过：□否□是□药物治疗：药物名称________________________用药起止时间___________________________现在是否仍在服药：□是 □否□手术治疗：手术名称_____________手术医院_____________病理诊断结果_________________□住院治疗：_______年_____月，在__________________医院______________科住院_______天□其他治疗：_______________________________________________________________________5、您目前有无不适症状： □无□有，症状为_____________________________________________________________________________您最近有无检查： □无□有，检查结果是_________________________________________________________________________6、除以上内容外，您是否还有其他要说明的内容：□无□有详述：________________________________________________________________________________________________________________________________________________*1028*。

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慢性肝病问卷
一、下面的问题是针对您两周内的身体的总体感觉。

所问问题涉及病的症状、生活受影响的程度以及情绪改变。

请认真阅读以下问题，针对每一个问题选择您认为最合适的答案。

为了保证问卷的有效性，请不要有漏项,谢谢合作。

选择项：1、总是如此；2、大部分时间如此；3、经常如此；4、有时如此；
5、偶尔如此；
6、很少如此；
7、从来没有
1、在过去的两周内，您有没有被腹胀困扰 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□
2、在过去的两周内，您有没有感到疲乏和劳累 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□
3、在过去的两周内，您有没有感到过身体上的疼痛 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□
4、在过去的两周内，您每天觉得想睡觉吗 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□
5、在过去的两周内，您经常出现腹痛吗 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□
6、在过去的两周内，您感到气促、气短吗 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□
7、在过去的两周内，您食欲不振、不愿吃东西有几次 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□
8、在过去的两周内，您是否被乏力所困扰 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□
9、在过去的两周内，您提重物时感到吃力吗 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□
10、在过去的两周内，您为您的病担忧吗 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□
11、在过去的两周内，您感到您的精力不足吗 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□
12、在过去的两周内，您感到不高兴吗 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□
13、在过去的两周内，您感到沉闷、昏昏欲睡吗 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□
14、在过去的两周内，您为您的食欲不振感到烦恼吗 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□
15、在过去的两周内，您容易激动吗 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□
16、在过去的两周内，您是否出现入睡困难 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□
17、在过去的两周内，您是否因为腹部不适感到困扰 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□
18、在过去的两周内，您是否担心您的病会影响您的家庭1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□
19、在过去的两周内，您是否出现情绪时好时坏 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□
20、在过去的两周内，您是否在晚上失眠 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□
21、在过去的两周内，您是否出现肌肉痉挛 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□
22、在过去的两周内，您是否担心您的症状会发展的很严重1□ 2□ 3□4□ 5□ 6□7□
23、在过去的两周内，您是否出现过口干 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□
24、在过去的两周内，您是否出现过压抑 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□
25、在过去的两周内，您是否担心您的身体状况越来越差1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□
26、在过去的两周内，您是否精力不能集中 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□
27、在过去的两周内，您是否因皮肤瘙痒而困扰 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□
28、在过去的两周内，您是否经常担心您的病不可治愈 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□
29、在过去的两周内，如果您无偿可以获得一次肝移植的机会，而且您确实需要肝移植，您会非常担心所移植肝脏的存活问题吗 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□领域1:腹部症状（AS）：题目1，5，17
领域2:（FA）：题目2，4，8，11，13
领域3 :系统症状（SS）：题目3，6，21，23，27
领域4:活动能力（AC）：题目7，9，14
领域5:情感（EF）：题目 10，12，15，16，19，20，24，26
领域6:焦虑（WO ）：题目18，22，25，28，29。