初步验收相关表格
公安局验收表格
表1系统试运行记录
系统名称：系统（工程）级别：
建设（使用）单位：设计、施工单位：
表2 隐蔽工程随工验收单工程名称：
表3更改审核单系统（工程）名称：
表4设备安装质量检查系统（工程）名称：设计、安装单位：
表5技术验收系统（工程）名称：设计、施工单位：
表6 资格审查
系统名称：
1在检查结果栏，按实际情况在相应空格内打“J”（左列打“J”，视为合格；中列打“J”，视为基本合格；右列打“J”，视为不合格）。
2对三级安全防范系统，序号3、4、10项内容可简或略。
3检查结果统计：Kz （合格率）=[合格数+基本合格数X0.6]/项目检查数（项目检查数如无要求或实际缺项未检查的，不计在内）。
4检查结论：Kz （合格率）三0.8,判为通过；0.8>KzN0.6,判为基本通过；Kz<0.6,判为不通过；
表7验收结论汇总系统（工程）名称：设计、施工单位：。
简易工程验收报告表格
简易工程验收报告表格
工程名称：________________________
建设单位：________________________
施工单位：________________________
验收日期：________________________
序号验收项目合格标准验收情况验收结果
1 工程结构无裂缝、渗漏、异响等问题，结构稳定合格不合格
2 电器线路符合国家并地方规定，接地良好合格不合格
3 环境卫生洁净、无垃圾、无异味合格不合格
4 消防设施消防设施完好，消防通道畅通合格不合格
5 安全出口安全出口明显，疏散指示标志清晰合格不合格
验收意见：
根据以上表格数据分析，本工程的结构、电器线路、环境卫生、消防设施和安全出口均符合国家相关规定，经过全面细致的检查
和认定，现宣布本工程验收结果为“合格”。
验收人（签名）：________________________
建设单位盖章：________________________
施工单位盖章：________________________
备注：
1.如有不合格项，请注明具体原因。
2.验收报告需于验收完成后5个工作日内提交。
铁路初步验收自检各种检查表格11.5
轨道工程自检记录表日期：检查人桥梁工程自检表日期：检查人：涵洞自检情况记录表路基工程外观检查表格〔供参考〕路基主体工程已完成对线上施工单位的交工，因此本次自检只对路基主体的外观、边坡坡度及内业资料进行检查，主体质量在内业资料检查。
检查项目：1、路基面观感质量：路肩线条平直、肩棱整齐、路拱面平整、路拱横破及路拱形式清晰无明显凹凸；穿越路基面的管线部位回填标准无明显的凹凸，路基外观整洁。
2、路堤边坡观感质量：坡脚、路肩线条清晰、顺直〔个别段落允许有少量不顺直〕，边坡坡面平顺无较大凹凸〔允许有个别、局部凹凸〕，各种检查设备〔检查梯、栏杆〕等与路堤边坡协调、美观大方。
3、路堑边坡观感质量：路堑边坡观感质量合格标准：坡面平整、圆顺，坡面无悬凸、浮石、光面〔预裂〕炮孔痕迹清晰、高边坡平台清晰、平顺。
4、未尽事宜按照《铁路路基工程施工质量验收标准》执行。
路基附属工程检查表格〔供参考〕2、附属工程外观质量合格标准：①挡土〔石〕墙砌筑观感质量：砌体〔混凝土〕轮廓清晰、大面平整、色泽基本一致，无蜂窝、麻面，砌体嵌缝紧密、片石〔砌体〕间咬接良好；安装构件间接缝紧密、大面平整、无明显错台。
②浆砌〔干砌〕护坡观感质量：护坡砌体大面平整、轮廓清晰、砌体嵌缝紧密、片石〔砌块〕间咬接良好；大面无明显凹陷。
③排水沟槽观感质量：排水沟、天沟、侧沟等沟沿、沟顶线条基本清晰、顺直，流水面平顺、无淤积现象，砌体嵌缝紧密、大面平整、片石〔砌块〕间咬接良好。
沟槽盖板基本无破损、安装牢固、无明显安装错台。
环水保工程检查表格〔供参考〕按照环境保护、水土保持工作规定要求进行检查：1、取料场挖取深度不得超过3米；2、取、弃土场修整边坡的坡比为1：4；3、取、弃碴〔土〕场的施工设计图纸是否相符合，〔设计图纸复印文件〕。
4、变更位置或新增加的取、弃碴〔土〕场，要有环、水保部门的批复文件复印件。
5、搜集整理取、弃碴〔土〕场使用前、过程中、恢复复垦后三个不同时间的照片资料。
质量验收报告表格
功能性测试
满足使用要求，无明显缺陷或故障
6
安全性能测试
无安全隐患，符合相关标准要求
7
环境适应性测试
在不同环境下能正常工作，无明显性能下降
8
其他特殊要求
根据具体项目或户要求进行验收
在填写实际验收情况时，可以使用文字描述、数据或图片等形式进行说明。是否合格一栏可以使用“√”或“×”进行标识。根据实际需要，可以在表格中添加或删除项目。
质量验收报告表格
质量验收报告表格需要根据具体的验收项目和标准进行设计，以下是一个简单的质量验收报告表格模板，供您参考：
序号
验收项目
验收标准
实际验收情况
是否合格
1
外观质量
表面平整、无气泡、无明显色差等
2
尺寸偏差
符合图纸要求或行业标准
3
材质检查
采用合格的材料，符合设计要求
4
物理性能测试
抗拉强度、抗压强度、抗冲击性能等符合标准要求
水利水电工程主要验收表格
水利水电工程表0。
1 工程项目施工质量评定表表0。
1工程项目施工质量评定表填表说明填表时必须遵守“填表基本规定”,并符合以下要求。
1。
工程项目名称：按批准的初步设计报告的项目名称填写。
2。
工程等级：填写本工程项目等别、规模及主要建筑物级别。
3。
建设地点:填写枢纽工程建设的具体地名，如省、县、乡.4。
主要工程量：填写2～3项数量最大及次大的工程量。
有混凝土(包括钢筋混凝土）量、土石方填筑方量、砌石方量等主要项目时必须填写。
5。
项目法人（建设单位)：填写全称。
6。
设计、施工、监理等单位名称应填写与项目法人签定合同时所用的全称。
若一个工程项目是由多个施工（或多个设计、监理）单位承担任务时，表中只需填出承担主要任务的单位全称，并附页列出全部承担任务单位全称及各单位所完成的单位工程名称.若工程项目由一个施工单位总包、几个单位分包完成，表中只填总包单位全称，并附页列出分包单位全称及所完成的单位工程名称。
7.开工日期：填写主体工程开工的年份（4位数）及月份。
竣工日期：填写批准设计规定的内容全部完工的年(4位数)及月份.8.评定日期:填写工程项目质量等级评定的实际日期.9.主要建筑物单位工程：主要建筑物指失事后将造成下游灾害或严重影响工程效益的建筑物，如堤坝、泄水建筑物、输水建筑物、电站厂房及泵站等。
10。
本表在工程项目批准设计规定的内容已全部完成，各单位工程已进行施工质量等级评定后,由项目总监填写，并进行工程项目质量评定,监理单位负责人签字加盖公章，若工程项目由多个监理单位监理时,各监理单位项目总监负责统计本单位监理的单位工程质量评定结果（含单元工程、分部工程质量统计）及主要工程量统计交项目法人.再由项目法人委托一个主要监理单位的项目总监汇总各单位统计资料，填写工程项目质量评定表，并签字、盖本监理单位公章。
再交项目法人评定,项目法人的法定代表人签字，并盖公章,报质量监督机构核定质量等级，质量监督项目站长或质量监督机构委派的该项目负责人签字，并加盖公章。
单项工程初步验收申请表(模板)
工程名称
单项工程名称
建设单位
监理单位
承建单位申ຫໍສະໝຸດ 日期项目负责人(腾讯)
联系电话
项目负责人
(平安)
联系电话
合同内容
□设备采购□系统集成□软件开发
合同完成情况
建设内容是否完成：□是，□否
测试完成情况
□未进行测试
□已完成测试，并产
承建单位意见
本单项工程已按照合同完成建设内容，自测合格，
通过安全专项测评，文档齐全，具备初步验收条件。
承建单位(盖章):
日 期：
设计单位意见
本单项工程已按照合同完成建设内容，符合设计
要求，具备初步验收条件，同意进行初步验收。
设计单位（盖章）：
日 期：
监理单位意见
本单项工程已按照合同完成建设内容，自测合格
通过安全专项测评，文档齐全，具备初步验收条件，
同意进行初步验收。
监理单位（盖章）：
日 期：
建设单位意见
□同意定于年 月日对本单项工程进行
初步验收。
□由于以下原因，暂不进行初步验收。
建设单位（盖章）：
日 期：
工程预验收、竣工验收表格
ZZSZZJ38郑州市市政基础设施工程竣工预验收报告建设单位：郑州高新路桥建设有限公司工程名称：郑州高新区梧桐街道路及排水工程（金柏路-创新大道（原白松路））工程地点：郑州高新技术产业开发区工程范围：道路、污水、雨水工程年月日一、工程概况二、预验收实施情况（一）验收组织监理单位组织施工、建设（勘察、设计）等单位组成验收组，根据工程特点，下设若干专业组。
1、验收组2.专业组（二）预验收组成人员签名（三）工程质量预验收情况三、工程竣工预验收结论ZZSZZJ39郑州市市政基础设施工程竣工验收联系单郑州市市政工程质量监督专业站：我单位建设的郑州高新区梧桐街道路及排水工程（金柏路-创新大道（原白松路））工程已于年月日完工，现已具备竣工验收条件。
拟于年月日，在梧桐街西延组织勘察、设计、施工、监理单位进行竣工验收工作，特此通知，请派人员监督验收工作！附：1、建设单位竣工验收方案；2、建设单位工程竣工验收条件审核表；3、建设单位工程竣工验收验收组成员审核表（附加盖公章的人员资格证书复印件）；4、施工单位竣工报告及竣工总结；5、勘察单位质量检查报告；6、设计单位质量检查报告；7、监理单位质量评估报告；8、建设单位、施工单位签署的质量保修书；9、工程质量保证资料检查记录表；建设单位负责人：（单位公章）年月日ZZSZZJ40郑州市高新区梧桐街道路及排水工程（金柏路-创新大道（原白松路））工程竣工验收方案建设单位：郑州高新路桥建设有限公司年月日郑州市高新区梧桐街道路及排水工程（金柏路-创新大道（原白松路））工程竣工验收方案一、工程概况本工程位于郑州市高新区西南部，道路呈东西走向，属城市主干路。
本工程西起金柏路，东至白松路，全长1540.18米，规划红线为45米，双幅路型式。
建筑面积：52183平方米。
其中机动车道宽23米，侧石5154.49m，路面结构采用沥青混凝土路面。
本工程于年月日开工，年月日完工，施工造价为 2003.6054 万元。
工程竣工验收表格
工程竣工验收表格附表一工程竣工报验单工程名称:五矿(营口)产业园一期新材料区道路、排水、路灯等市政公用工程编号: 致: 中国市政工程东北设计院咨询公司 (项目监理部)我单位已按合同要求完成了五矿(营口)产业园一期新材料区道路、排水、路灯等市政公用工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件:承包单位(章)项目经理:日期: 年月日审查意见:经初步验收，该工程:1、符合/不符合我国现行法律、法规要求;2、符合/不符合我国现行工程建设标准;3、符合/不符合设计文件要求;4、符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。
项目监理机构:总监理工程师:日期: 年月日附表二五矿(营口)产业园一期新材料区道路、排水、路灯等市政公用工程竣工验收申请表五矿(营口)产业园一期新材料工程名称工程地点五矿(营口)产业园区区道路、排水、路灯等市政公用五矿(营口)产业园建设单位断面结构发展有限公司A路长1109.94米，宽16米;营口市市政工程规划设计所 B路长1020.72米，宽16米; 设计单位长度、宽度C路长550米，宽12米;中国市政工程东北设监理单位开工日期 2007.6.1 计院咨询公司二十三冶建设集团有施工单位完工日期 2008.11.15 限公司合同工程造价完成工程造价合同工期 112天实际工期 533天外观良好监理实测合格施工单位自检情况审核情况资料齐全完成工程设计和合完成设计和合同约定全部工程同约定情况责令整改问题的执按照要求全部整改行情况已按合同约定支付工程款支付情况工程质量保修书签已签订订情况现工程已完成设计和合同约定的各项内容，工程质量符合法律、法规和强制性标准。
遗留问题已整改完毕并同意保修，特申请办理工程竣工验收手续。
施工单位(单位公章) 监理单位(单位公章) 项目经理: 专业监理工程师: 企业(项目)技术负责人: 项目技术负责人:法定代表人: 总监理工程师:年月日年月日市政基础设施工程质量保修书(见附表三)市政基础设施工程质量保修书发包人:五矿(营口)产业园发展有限公司承包人:二十三冶建设集团有限公司发包人，承包人根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》《房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收暂行规定》经协商一致对道路工程签定工程质量保修书。
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初步验收、竣工验收提交监督组资料目录
工程完工报告：（建设单位）
初步验收必备条件核查记录
注：本表一式四份，建设、监理、施工、质监机构各一份。
工程初步验收计划书
：（监督机构）
初步验收人员附表
备注：项目按单位工程分组，需注明单位工程名称；实测组包括：测量、几何尺寸、试验检测等容；
本表一式五份，施工、建设、监理、监督机构、备案机构各一份。
市市政基础设施工程初步验收基本程序
1、具备初步验收必备条件
2、提交工程初步验收计划书（附完工报告、初步验收必备条件核查记录）
3、初步验收基本容：
（1）现场外观检查、实测实量、试验检测
（2）初步验收会议
4、初步验收会议基本议程：
（1）验收组长介绍参验单位和人员
（2）建设单位介绍项目建设基本情况
（3）施工单位汇报施工情况及自检自查情况
（4）监理单位汇报监理情况及监理平行抽检、检测情况
（5）验收组长汇报初验当天现场外观检查、实测实量、试验检测结果（6）勘察、设计单位对初验作发言
（7）接管单位对初验作发言
（8）其他参验单位发言
（9）验收小组讨论，对初验进行总结发言
（10）质量监督单位发言
施工技术资料检查记录表
市政基础设施工程需提交的有关质量检测和功能性试验资料
1、道路工程：沥青混凝土上面层弯沉试验；
水泥混凝土路面混凝土28天抗压、抗折强度试验汇总表；
2、排水工程：管道进场复检试验检测报告；
管道闭水试验记录汇总表；
3、给水工程：管道进场复检试验检测报告；
管道接口连接质量检测报告；
管道水压试验记录；
桩基动载测试、静载试验；
管道及提升泵站设备（或系统）调试、电气设备电试记录；
4、给水/排水构筑物：结构实体检测报告；满水试验、气密性试验记录；
压力管渠水压试验（无压力管道严密性试验）记录；
桩基动测、静载试验，基础承载力检测；
桩基完整性检测，地基处理检测；
5、桥梁工程：桩基完整性检测，地基处理检测；
桥梁动、静载试验检测报告；
6、隧道工程：隧道检测（结构、渗水、裂缝；二衬厚度、密贴度等）
7、交通工程：杆件、涂料、反光膜、螺栓等材料进场复检试验检测报告；
接地电阻测试报告；
智能部分系统调试记录；
8、照明工程：灯杆、灯具等材料进场复检试验检测报告；
接地电阻测试报告；
照度检测报告；
9、绿化工程：进场红土复检试验检测报告。
说明：以上为“试验检测报告”的需为具备试验检测资质机构出具；
以上为“施工记录”、“汇总表”的需有施工、监理（或建设）单位有关人员的签字及盖章。