产科情况主要诊断的选择原则
主要诊断选择原则详细解说
医保结算清单主要诊断选择原则（一）出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症），一次住院有且只有一个主要诊断。
（二）主要诊断基本原则（定义）：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
（三）主要诊断一般原则：消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长。
（四）应根据“基本原则”选择主要诊断，部分情况可结合“一般原则”确定。
（五）除特殊约定要求外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。
01第十八条原则上进行手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
举例：因“胆囊结石伴胆囊炎”入院，行胆囊切除术。
主要诊断：胆囊结石伴有胆囊炎 K80.1主要手术：胆囊切除术 51.202第十九条急诊手术术后出现的并发症，应根据一般原则选择主要诊断。
（一）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，后者更严重。
举例：因下肢挤压伤、股骨颈骨折入院，行股骨颈骨折切开复位内固定术；术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。
主要诊断：创伤性脂肪栓塞T79.1其他诊断：股骨颈骨折 S72.0（二）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，前者更严重。
举例：因下肢挤压伤、胫腓骨骨折入院，行骨折切开复位内固定术；术后发生骨筋膜室综合征，切开减张治疗。
主要诊断：股骨颈骨折 S72.0其他诊断：下肢骨筋膜室综合征 T79.6（三）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，不能确定哪个更严重时，选择与急诊手术相应的疾病作为主要诊断。
03第二十条择期手术出现的并发症，主要诊断选择：（一）择期手术前出现并发症，根据一般原则选择主要诊断。
举例：因陈旧损伤拟行髋关节置换术，术前发现下肢静脉血栓，行下肢静脉滤器置入及髋关节置换术。
主要诊断：创伤后股骨头坏死 M87.2或下肢静脉血栓形成I80.3（二）择期手术后出现的并发症，不允许作为主要诊断填报。
举例：因陈旧损伤行髋关节置换术，术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。
产科情况主要诊断的选择原则
页眉内容
产科情况主要诊断的选择原则
1、主要诊断的选择总则：消耗医疗资源最多
对患者健康危害最大
影响住院时间最长
2、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
3、选择威胁母婴生命最危险的情况作为主要诊断。
危及母亲生命的有：前置胎盘、胎盘早剥、胎盘卒中、DIC、
子宫破裂、羊水栓塞、妊娠合并心脏病等。
危及胎儿生命的有：胎儿宫内窘迫、羊水过少等。
4、选择影响产程发展的情况作为主要诊断。
持续性枕横位、持续性枕后位、0巨大儿致头盆不称、
原发性或继发性子宫收缩乏力
5、单纯剖宫产者选择手术指征为主要诊断。
高年初产、社会因素、珍贵儿
6、梗阻性分娩进行产科干预的情况应为主要诊断。
7、第十五章发生于妊娠、分娩和产褥期的疾病或并发症（O00-O99），
其中分娩（O80-O84）表示分娩方式。
只有当没有可分类于本章的其他情况时，分娩方式才能做为主要诊断。
8、当第一产程开始时仍存在胎位异常、骨产道异常、软产道异常而
造成难产，称为梗阻性分娩（O64-O66）。
页脚内容1。
主要诊断选择原则
主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
注：患者一次住院只能有一个主要诊断。
2、主要诊断选择的总则：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长。
3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2（消耗医疗资源最多）正确选择主要诊断。
6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2（消耗医疗资源最多）正确选择主要诊断。
8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，不能以症状、体征和不确定情况做主要诊断。
如果治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。
如果病因诊断能够包括一般的临对于复杂诊断的主要诊断选择：、10．床表现，则选择病因诊断。
如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况如呼吸循环衰竭，作为主要诊断。
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2消耗医疗资源最多）任何一个均可能做为主要诊断。
12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。
13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。
对比的诊断做为其他诊断编码。
产科国际疾病分类ICD-10(1)
胎膜早破 由于治疗而使产程延迟 O42.200 未特指 O42.900 尽可能少用
四、如何在HIS系统上选择ICD-10
9. 巨大儿的 ICD-10分类：
未进入产程 O33.500-O33.501 巨大儿 进入产程 O66.200-O66.202
五、案例分析
案例三： 主要诊断：G1P1孕35+2周LOA剖宫产 其他诊断：羊水过少（临界） 主动脉瓣关闭不全（中-重度） 二尖瓣关闭不全（轻度） 早产 一早产活女婴
病人因“主动脉瓣关闭不全（中-重度）、二尖瓣关闭不全（轻度）”行剖 宫产术
诊断排序： 主要诊断：妊娠合并心血管病（G1P1孕35+2周LOA剖宫产）O99.419 其他诊断：二尖瓣及主动脉瓣关闭不全（轻度+中-重度） I08.006 羊水过少（临界） O41.000 早产不伴自然临产 O60.300 单胎活产（一早产活女婴） Z37.000 低出生体重儿 P07.101
二、主要诊断的选择原则
原则： 对健康危害最严重（危害性） 花费医疗精力最多（费用性） 住院时间最长（时间性）
二、主要诊断的选择原则
当健康危害、医疗精力、住院时间相似时:
患者同时具有慢性病与急性病的， 选择急性病为第一诊断。
有传染性疾病与非传染性疾病的， 选择传染性疾病为第一诊断。
有损伤或中毒与其它疾病并存的， 选择损伤或中毒为主要诊断。
四、如何在HIS系统上选择ICD-10
3. 胎儿宫内窘迫的 ICD-10分类：
未特指 O36.302
未进入产程 胎心型 O36.304
羊水型 O36.305
主要诊断选择原则
主要诊断选择原则一、主要诊断概念：经研究肯定的致使患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
注：患者一次住院只能有一个主要诊断。
二、主要诊断选择的总则：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长。
3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异样发现，或其它影响健康状态的因素。
4、一般情况下，有手术医治的患者的主要诊断要与主要手术医治的疾病相一致。
五、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况按照原则2（消耗医疗资源最多）正确选择主要诊断。
六、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不该做为主要诊断。
7、按照我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况按照原则2（消耗医疗资源最多）正确选择主要诊断。
八、由于发生意外情况（非并发症），即便原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
九、当症状、体征和不肯定情况有相关的明确诊断时，不能以症状、体征和不确定情况做主要诊断。
若是医治结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异样发现可作为主要诊断。
10、对于复杂诊断的主要诊断选择：若是病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。
若是出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况如呼吸循环衰竭，作为主要诊断。
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的医治，肯定的2个或2个以上诊断一样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2消耗医疗资源最多）任何一个都可能做为主要诊断。
1二、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），若是诊断都可能，应按照住院时情况具体分析填写更主要的诊断；若是未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断都可做为主要诊断。
13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。
对比的诊断做为其他诊断编码。
妇产科4病案首页填写的困惑
第十一章 消化系统K00-K99
ICD-10的编排方法（共22章）
第十二章 皮肤和皮下组织疾病L00-L99 第十三章 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病M00-M99
第十四章 泌尿生殖系统疾病N00-N99
第十五章 妊娠、分娩和产褥期O00-O99 第十六章 起源于围生期的某些情况P00-P96
第十七章 先天性畸形、变形和染色体异常Q00-Q99
畸胎瘤 恶性畸胎瘤 转移性畸胎瘤 成人囊性畸胎瘤 实性畸胎瘤
M908001/3
M908002/0 M908002/3 M908003/0 M908004/0 M908005/0
胚胎性畸胎瘤
成人畸胎瘤 恶性畸胎样瘤 囊性畸胎瘤 已分化畸胎瘤 成熟型畸胎瘤
M908010/3 M908011/3 M908100/3 M908101/3 M908200/3 M908201/3 M908300/3
第二章 肿瘤C00-D48
第三章 血液及造血器官疾病和涉及免疫机制的某些疾患D50-D89
第四章 内分泌、营养和代谢疾病E00-E90
第五章 精神和行为障碍F00-F99
第六章 神经系统疾病G00-G99 第七章 眼和附器疾病H00-H59
第八章 耳和乳突疾病H60-H95
第九章 循环系统疾病I00-I99 第十章 呼吸系统疾病J00-J99
恶性未成熟型畸胎瘤 未成熟型畸胎瘤 畸胎癌 混合性胚胎性癌和畸胎瘤 未分化的恶性畸胎瘤 间变性的恶性畸胎瘤 中度恶性畸胎瘤
肿瘤的编码规则
• 一个肿瘤除了部位编码外（C00-D48），还有一个形态学编码。肿瘤 的形态学编码采用英文字母“M”加五位数字表示，从M80000～ M99800。在五位数后加“/”和一位数字，表示肿瘤的性质：
病案首页主要诊断、主要手术选择原则、入院病情、病历分型填写说明
病案首页主要诊断、主要手术选择原则、入院病情、病历分型填写说明世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。
1.总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。
2.对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。
如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸衰竭作为主要诊断。
例1：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐选择：高血压动脉硬化性心脏病3.对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。
4.病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未确诊，那么症状体症或异常情况可以作为主要诊断。
例1：发热选择：发热5.因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。
而经调查后排除的可能情况要分类到Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。
例1：急性胆囊炎待除外选择：急性胆囊炎例2：可疑肺癌 - 已排除选择：可疑恶性肿瘤的观察6.当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发…..”的类目时，选择“多发…..”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。
这样的编码主要用于与HIV病有关的情况以及损伤和后遗症。
例如：头、颈部擦伤选择：选择头、颈部擦伤，分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码，作为附加编码。
7.当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。
例1：肾衰竭；高血压肾病选择：高血压肾病伴有肾衰竭例2：慢性胆囊炎；胆总管结石选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石8.后遗症的类目（B90-B94，E64—E68，G09，I69-，O97，T90-T98，Y85——Y89）是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。
病案首页主要诊断的选择原则
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应选择：股骨头坏死
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三.住院时间最长的疾病 例：全身重度烧伤 肺炎
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共住院42天，其中肺炎治疗8天 应选择 全身重度烧伤
一、主要诊断的选择原则 一、 对于复杂诊断的主要选择，如果病因 诊断能够包括一般的临床表现，则选择 病因诊断。如果出现的临床症状不是病 因的常规表现，而是疾病某种严重的后 果，是疾病发展的某个阶段，那么要选 择这个重要的临床表现为主要诊断，但 不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰 竭作为主要诊断。
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例1、 扁桃体腺样体肥大 慢性阑尾炎 行扁桃体腺样体摘除术
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选择：扁桃体腺样体肥大
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十一、因怀疑诊断住院，在出院时仍未确诊，按国家ICD-10的诊断标准： 怀疑诊断要按肯定编码，而且可作为主要诊断 经检查后排除的可能情况分类到Z03、-（这一组编码时可疑疾病和情况的医 疗观察与评价） 例：急性胆囊炎待排外 诊断为：急性胆囊炎
•
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例：可疑肺癌（已排除） 诊断为：可疑恶性肿瘤的观察
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十二.妊娠分娩和产褥期主要情况的选择：选择影响妊娠、分娩、产褥期处理 的最主要并发症。 1）人工流产或自然流产伴有绝育者，选择流产为主要诊断。分娩伴有绝育者， 则选择分娩的并发症为主要诊断。 例如： 人工流产术后 延迟性出血 选择： 流产后出血
5.产科的主要诊断 指产科的主要并发
疾病，
症或伴随疾病。
一、对身体健康危害最大，
例：有一病人在普外科以急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，
行阑尾炎切除术后发生急性前壁心肌梗塞，进行PCI 介入手术治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗塞做为
主要诊断。
应选择：急性前壁心肌梗塞
• • •
二.花费医疗资源最多。 此次住院的目的和主要的疾病。 例：膝骨性关节炎 股骨头坏死 住院行人工关节置换术
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产科情况主要诊断的选择原则
1、主要诊断的选择总则：消耗医疗资源最多
对患者健康危害最大
影响住院时间最长
2、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
3、选择威胁母婴生命最危险的情况作为主要诊断。
危及母亲生命的有：前置胎盘、胎盘早剥、胎盘卒中、DIC、
子宫破裂、羊水栓塞、妊娠合并心脏病等。
危及胎儿生命的有：胎儿宫内窘迫、羊水过少等。
4、选择影响产程发展的情况作为主要诊断。
持续性枕横位、持续性枕后位、0巨大儿致头盆不称、
原发性或继发性子宫收缩乏力
5、单纯剖宫产者选择手术指征为主要诊断。
高年初产、社会因素、珍贵儿
6、梗阻性分娩进行产科干预的情况应为主要诊断。
7、第十五章发生于妊娠、分娩和产褥期的疾病或并发症（O00-O99），
其中分娩（O80-O84）表示分娩方式。
只有当没有可分类于本章的其他情况时，分娩方式才能做为主要诊断。
8、当第一产程开始时仍存在胎位异常、骨产道异常、软产道异常而
造成难产，称为梗阻性分娩（O64-O66）。