医师机构定期考核申请表
医师定期考核表
医师定期考核表
（B）
姓名：
资格证书编号：
执业证书编码：
填表时间：年月日
富阳市医学会印制
填表说明
1、本表供取得《医师执业证书》后定期考核使用。
2、一律使用钢笔或水笔填写，内容要填具体、真实，字
体端正，字迹清楚。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、申请执业类别请选填临床、中医、口腔、公共卫生。
5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
7、医师执业证书、身份证一律用A4纸复印、粘贴于粘贴
处。
8、个人术职要求内容涵盖职业道德，业务水平，工作成
绩等。
注：1、在选定的项目□内打“√”
2、考核不合格原因填入备注栏
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏
4、其它需要说明的问题记入备注栏
………………………………………………………………………………………………………
医师执业证书粘贴处
身份证明粘贴处。
医师定期考核执行简易程序申请表
申请人签名： 年 月 日
（证明材料附后，提交复印件应加盖公章，同时提供原件以复核）
科室意见：
负责人签字： 年 月 日
单位意见： 同意 不同意
单位盖章： 年 月 日
考核机构意见： 同意 不同意
考核机构盖章： 年 月 日
注：良好行为记录包括医师在执业过程中受到市级以上各部门的年度奖励、表彰、完成政府指定性任务及取得的技术成果等；不良行为记录包括因违反医疗卫生管理法律法规和诊疗规范、受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。
医师定期考核执行简易程序申请表
医师间
开始执业时间
年 月
专业
科 室
医师资格证书编号
医师执业证书编号
执行简易程序的条件
1、具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录的；
2、具有12年以上执业经历，考核周期内无不良行为记录的；
3、考核周期内，通过职称晋升考试（考核）；
4、考核周期内，通过住院医师规范化培训阶段考核或考试的；
5、考核周期内，通过专科医师规范化培训考核或考试的；
6、通过省级以上卫生行政部门组织的上岗培训考试，或认可的相关考试；
7、医师离退休后由本单位返聘，在考核周期内无不良行为记录的；
8、考核周期内在二级及以上医疗机构进修学习并取得结业证书的；
符合上述第 条。
执业医师定考申请书模板
尊敬的XXX卫生行政部门：我XXX（姓名），男/女，出生年月日，身份证号码，执业医师资格证书编号：XXX，现向贵部门提交执业医师定期考核申请书。
一、考核依据根据《中华人民共和国执业医师法》第四十三条、《执业医师考核办法》以及《执业医师考核指标》等法律法规的规定，我作为一名执业医师，应当接受定期考核，以确保我的业务水平、职业道德和执业行为符合法律、法规和职业道德的要求。
二、考核周期我自取得执业医师资格证书以来，已连续执业多年。
根据《执业医师考核办法》规定，我应当每两年进行一次定期考核。
本次申请为第X次定期考核。
三、考核内容本次定期考核内容包括：业务水平、职业道德、执业行为、继续教育等方面。
在业务水平方面，我将提供近两年的病历、手术记录等相关资料，以证明我在临床实践、医学研究等方面的能力。
在职业道德方面，我将提供所在医疗卫生机构的评价意见，以证明我遵守医德医风，维护患者权益。
在执业行为方面，我将提供相关部门的检查、调查结果，以证明我依法执业，无违法违规行为。
在继续教育方面，我将提供参加的培训、学习证书，以证明我不断提升自己的专业素养。
四、考核方式本次定期考核采取书面审查的方式进行。
我希望贵部门能够严格按照法律法规的规定，公正、公平、公开地对我进行考核，给予客观、真实的评价。
五、申请日期我于XXXX年XX月XX日向贵部门提交了本次定期考核申请书，请贵部门予以受理。
六、联系方式联系电话：XXX-XXXXXXX电子邮箱：***********通讯地址：XXX省XXX市XXX区XXX路XXX号特此申请！申请人：XXX执业医师资格证书编号：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日附件：1. 执业医师定期考核申请表2. 近两年的病历、手术记录等相关资料3. 所在医疗卫生机构的评价意见4. 相关部门的检查、调查结果5. 参加的培训、学习证书以上内容仅供参考，具体内容请根据个人实际情况进行调整。
医师定期考核表
表3北京市医师定期考核表考核机构名称填表日期注：1.培训机构指北京市卫生局认可的住院医师/专科医师培训机构。
2.住院医师在培训机构轮转是否合格，以卫生部和北京市卫生局关于住院医师/专科医师培训的有关规定为依据和标准。
3.培训指卫生部和北京市卫生局规定的住院医师/专科医师培训，住院医师在考核周期内参加并通过住院医师/专科医师阶段考试考核可视为业务水平测试合格。
4.在选定的内划√。
5.考核不合格原因、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况及其他需说明的情况填入备注栏。
表3医师定期考核登记表姓名:医师执业机构、科室：医师定期考核类别：医师定期考核级别：医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间：年月日北京市卫生局监制填表及归档说明1、根据《北京市医师定期考核暂行规定》要求，医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。
2、本档案供取得临床、口腔、公卫或中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核时使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。
3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
4、封面、表1-4由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。
5、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。
7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。
8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。
9、医师定期考核档案内将以下材料归档：《医师定期考核表》、《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件；医师最高学历、学位证书复印件；考核周期内通过住院医师/专科医师第一阶段、第二阶段考试合格证书；考核周期内通过晋升上一级专业技术职务考试证书复印件；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得奖励、处罚记录等。
表3医师定期考核表考核机构名称表2 表3表3北京市医师定期考核表考核机构名称填表日期填表说明：职业道德评定内容包括：医师执业中坚持救死扶伤，以病人为中心，以及医德医风、医患关系、团结协作、依法执业状况等。
医师定考机构端申请书模板
医师定考机构端申请书模板尊敬的卫生计生行政部门：我单位特此向贵部门提交医师定期考核申请书，恳请贵部门对我单位执业医师在考核周期内的业务水平、工作成绩和职业道德进行评定。
现将有关情况说明如下：一、医师定期考核的依据和意义根据《执业医师法》、《医师执业注册管理办法》等法律法规的授权，我国实行医师定期考核制度。
医师定期考核每两年为一考核周期，旨在全面评估医师在考核周期内的执业情况，确保医师队伍的专业素质和职业道德，提高医疗服务质量，保障患者权益。
二、医师定期考核的对象和范围本次医师定期考核的对象为我单位执业满两年以上的执业医师。
具体范围包括：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、康复科、放射科、检验科等各专业领域的执业医师。
三、医师定期考核的内容和标准医师定期考核内容包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。
业务水平测评主要通过专业知识考试、临床技能考核等方式进行；工作成绩评定主要考察医师在考核周期内的业务量、病例质量、患者满意度等方面；职业道德评定主要评估医师的职业操守、医德医风、廉洁自律等方面。
四、医师定期考核的程序和时间本次医师定期考核按照以下程序进行：1. 个人自评：医师根据考核内容和要求，对自己的业务水平、工作成绩和职业道德进行自我评估。
2. 单位审核：我单位对医师的自评情况进行审核，确认无误后提交至贵部门。
3. 部门评审：贵部门组织专家对提交的考核材料进行评审，并根据需要进行现场考核。
4. 考核结果公示：贵部门将评审结果进行公示，接受社会监督。
5. 结果反馈：贵部门将最终考核结果反馈给我单位，我单位依据结果对医师进行奖惩和培训。
本次医师定期考核时间为2023年6月至2023年8月。
五、结论综上所述，我单位恳请贵部门对我单位的执业医师进行定期考核，并按照相关规定和要求，客观、公正地评定医师的考核结果。
我们将积极配合贵部门的工作，确保医师定期考核工作的顺利进行。
特此申请！申请单位：（盖章）申请日期：2023年6月1日（注：以上模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行调整。
医师定期考核执行简易程序申请表_5
附件4 医师定期考核执行简易程序申请表
具有年以上执业经历, 职称及取得时间
是否离退休后由本单位返聘: 是否
本考核周期内良好行为记录（具有12年以上执业经历可不填）:
有无不良行为记录: 有无
有无不良行为记录：有无
单位意见: 同意申报不同意申报
单位盖章: 年月日
单位盖章：年月日
考核机构意见: 同意不同意
考核机构盖章: 年月日
考核机构盖章：年月日
注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。
2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到市级以上各部门的年度奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分, 以及发生的医疗事故等。
3、在定期考核前10日向考核机构申报。
4、执业时间为医师考核级别初次
取得《医师执业证书》时间。
医师简易程序申报表
医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称:
注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等
2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到市级以上各部门的年度奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。
3、在2年7月13日前向医务部申报。
4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》时间。
医师定期考核表模板
性别
专业技术职务及时间: 医师资格证书号码: 医师执业证书号码: 本次考核医师执业类别执业开始时间:
执业注册所在医疗机构名称:
考核周期: 考核完成时间：
考核机构名称:
其他
医师执业注册机构（公章）
医师执业注册机构（公章）
测试方式:
□技能操作
□综合笔试
丿受、
测试结果:
技能操作
综合笔试
□合格
□合格
□不合格
□不合格
考核机构（公章）
考核机构（公章）备注栏；
3•对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏;
4.其它需说明的问题记入备注栏。
年 月 日
医师定期考核表(全套)
附件一
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件二
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表
医师执业注册所在机构（盖章）：
填表人： 联系电话： 传真： 年 月 日
...
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表
考核医师所在机构：考核周期：
医师定期考核机构（公章）：制表日期：年月日..
注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。
请将电子表格一并上报。
..
附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
请将电
子表格一并上报。
医师定期考核表(全套)
附件一
医师定期考核表（一般程序）
考核年度:
注：1。
在选定的□内打“∨"。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏.
附件二
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
注：1。
在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表医师执业注册所在机构（盖章)：填表人：
注：本表填写一式二份,考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表
考核医师所在机构：考核周期:
医师定期考核机构(公章)：制表日期：年月日
12
注:此表一式2份,一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。
请将电子表格一并上报。
13
附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
注:本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
请将电
子表格一并上报。
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填表日期：
机构名称
机构性质
医疗卫生机构
医疗卫生机构执业许可证号码：
医疗卫生行业、学术组织
社会团体法人登记证号码：
机构地址
法定代表人
定考联系人
联系电话
机构情况
提交材料
1.本表；
2.《医疗机构执业许可证》《组织机构代码证》或《社会团体法人登记证书副本》复印件;
3.拟成立的医师定期考核委员会组度和具体实施方案；
5.省级卫生健康行政部门规定的其他材料；
单位意见
法定代表人（签字）： 单位（盖章）
年 月 日
机构主管
部门意见
年 月 日（盖章）
设区市卫生
行政部门意见
年 月 日（盖章）
制表：