内科学主动脉夹层课件

心血管表现
➢血压变化：
８０％～９０％有高血压，特别累及肾 动脉时； 低血压常见于近端动脉夹层。
➢心包填塞：心包积血。
心血管表现
➢主动脉瓣返流
发生率１６％～６７％； 主动脉不对称； 瓣环牵拉； 瓣膜不能闭合。
心血管表现
➢心肌梗死：
少见，约１％～２％， 夹层累及冠状动脉开口，多累及右冠。
➢肢体无脉，血压不对称。 ➢休克、晕厥
症（Takayasu动脉炎） ➢ 外伤 ➢ 肿瘤
病理分型
➢内膜撕裂、中层分离 ➢中层滋养血管破裂 血肿 内膜撕裂 ➢内膜撕裂浅状，没有血肿，夹层局限 ➢动脉粥样斑块穿透性分离 血肿形成 ➢医源性损伤或外伤
临床分类
➢DeBakey分型
Ｉ型 起源于升主动脉并延伸至降主动脉， ２５％～５０％ Ⅱ型 主动脉瓣上数厘米，局限于升主动脉， １４％ Ⅲ型 降主动脉以下向远端扩张，６０.５％
拉贝洛尔１０mg iv，每１０分钟增加２０mg至总 量达３００mg； 艾司洛尔３０mg iv后3mg／min滴注，必要时１mg ／３～５分钟，最大剂量< 10mg／次
心包填塞
➢穿刺会增加病人死亡率 ➢动脉夹层修补术同时心包引流
手术指征
➢急性近端夹层分离 ➢急性远端分离并有下列情况：
进展的重要器官损害 动脉破裂或接近破裂 主动脉瓣返流 马方综合征合并动脉夹层 逆行进展至升主动脉
主动脉夹层 （Aortic dissection）
中南大学湘雅二医院心内科 姜德谦
定义
➢血液渗入动脉中层 ➢１８２０年Laennec命名夹层动脉
（aneurysm） ➢70年代更名为动脉夹层
病因
➢ 中层胶原及弹性硬蛋白变性（ＦＢＮ－１） ➢ 动脉粥样硬化：多合并高血压 ➢ 先心病：主动脉狭窄、主动脉瓣畸形 ➢ 妊娠：产前３个月或产后１个月 ➢ 主动脉炎：白塞氏病、结节性多动脉炎、无脉
MRI TEE
９０％
９５～１ ９８％ ００％
９０～１ ９５～１ ９７％ ００％ ００％
检查
➢主动脉造影
有创检查、有风险 必须具备手术条件
A
B
A
B
内膜撕裂
Ａ
Ｂ
药物治疗
➢无并发症的远端动脉夹层 ➢孤立性主动脉弓夹层 ➢慢性稳定性动脉夹层
治疗
➢ 止痛：吗啡、派替啶 ➢ 降压：硝普钠；妊娠改用肼苯达嗪５mg iv ➢ 受体阻滞剂：
手术
➢ Bentall手术：Manfan并DeBakeyＩ、Ⅱ型 ➢ Wheat手术：DeBakeyＩ、Ⅱ型并主动脉关闭不全 ➢ 升主动脉移植术：DeBakeyＩ、Ⅱ型，主动脉瓣正
常 ➢ 次全主动脉移植术：DeBakeyＩ型并弓部分支狭窄 ➢ 血管介入技术：动脉成形及支架置入，用于高危病
人。
动脉夹层死亡率
临床分类
➢Stanford分型
Ａ型 累及升主动脉 ２／３ Ｂ型Hale Waihona Puke 累不及升主动脉 １／３Ｉ型
Ⅱ型
Ⅲ型
Ａ型
Ｂ型
临床表现
➢急性< ２周，占２／３ ➢慢性< ２周，１／３ ➢男∶女＝２～３∶ １ ➢妊娠见于年龄小于４０岁的妇女
临床表现
➢胸痛
撕裂样、极痛苦 硝酸甘油无效 胸前：升主动脉 肩胛间：降主动脉
消化系统表现
➢腹痛１４％ ➢间歇呕血、无痛性黑便 ➢夹层穿破食道３２％、肠道５１％
泌尿系统
➢肾绞痛５％ ➢血尿１０％ ➢尿毒症
神经系统
➢头晕、昏迷 ➢偏瘫、失语 ➢截瘫 ➢蓝足趾综合征（Blue-toe syndrome） ➢霍纳氏综合征（ Horner syndrome） ➢声带麻痹
鉴别诊断
➢主动脉瘤
中老年多见 病因：动脉粥样硬化、先天畸形、中层囊性 坏死、细菌、梅毒感染 好发于降主动脉、腹主动脉
检查
➢Hb 、WBC 、CPK 、LDH ➢ECG：LV 、ST-T改变 ➢UCG：主动脉弓部增宽≥ ４０mm ➢X-ray：纵隔阴影增宽
检查
Angio 敏感性 ８８％ 特异性 ９５％
CT
动脉夹层直径 ５年内破裂 年增长 死亡率
（％）
（％）
< 4cm
<5
0.2～0.4cm 5.5
4～5cm ＞ 5cm
3～12 0.3～0.8cm 50
25～41
/
＞ 50
预后
➢总死亡率７０％～８０％ ➢１／４ ２４小时死亡 ➢１／２ ７天内死亡 ➢３／４ 一个月内死亡 ➢９０％ 一年内死亡