深静脉血栓形成风险评估表

评估指引 危险等级 低风险 中风险 高风险
特殊风险 口服避孕药 20～35 35岁以上 激素治疗 怀孕/产褥期 血栓形成
分值
1 2 2 3 4
预防深静脉血栓的措施：使用的器 外科手术（只选择一个合 分值 具（请在合适的□内打“√”） 分值 适的手术） 1 2 3 3 4 5 6 7 评估指引 总分： □分级弹力袜 □抗血栓袜 □下肢静脉泵 □其他 小手术＜30min 择期大手术 急诊大手术 胸部手术 腹部手术 泌尿系手术 神经系统手术 妇科手术 骨科（腹部以下）手术 1 2 3 3 3 3 3 3 4
Autar深静脉血栓形成风险评估表
姓名： 床号： 手术部位： 其他： 性别： 住院号： □腰椎 分值 0 1 2 3 4 年龄： □骨盆 诊断： □髋部 □股骨 科室： □膝关节 分值 0 1 2 3 4 自由活动 自行使用助行工具 需要他人协助 使用轮椅 绝对卧床 □胫腓骨 活动 分值 0 1 2 3 4
年龄（岁） 10～30 31～40 41～50 51～60 61～70
身体重量指数体重 （kg）/[身高（cm）²] 低体重 平均体重 超重 肥胖 过度肥胖 <18.5 18.5～22.9 23.wenku.baidu.com～24.9 25.0～29.9 ≥30
70以上 5 创伤风险 分值 （术前评分项目） 分值范围 头部受伤 胸部受伤 脊柱受伤 骨盆受伤 下肢受伤 高危疾病 溃疡性结肠炎 红细胞增多症 静脉曲张 慢性心脏病 急性心肌梗死 恶性肿瘤 脑血管疾病 静脉栓塞病史 1 1 2 3 4 ≤10 10～14 ≥15
评估者签名： 1.患者入院24h内完成。 2.在每一个合适的条目之后的分值上画圈，并将分值相加，记 日期： 录总分并签名。 时间：