义乌男科医院检查各类登记表

义乌欧亚泌尿外科医院各类登记表实习生登记表编号：年月日姓名性别出生年月照片学历原学习单位本人联系电话指导教师联系电话开始实习时间结束时间本请从高中添起：人简历简述：实习内容指导教师签名：年月日意见院领导审批意见签名：年月日实习结束指导教师签名：年月日意见备注：实习结束后请带教老师签好意见到院办办理相离院手续义乌欧亚泌尿外科医院实习生管理制度为了加强管理，对实习学生做以下规定：1、实习生进入工作岗位前请到院办办理登记手续，请领工作牌和工作服装。

2、认真遵守医院各项规章制度。

作息时间随医院工作时间由带教老师安排。

实习生不能发放办公室钥匙，不能独立承担科室工作。

3、首次使用各类仪器之前必须由带教老师严格培训，在老师指导下进行实践活动。

严禁无培训无带教的私自操作！对于违反仪器操作规则，造成仪器损坏的需按照原价赔偿。

4、学生在实习期间, 必须严格遵守医院规章制度和劳动纪律，服从医院和科室领导的安排,尊重带教老师,讲究文明礼貌,讲究卫生，认真学习专业知识。

5、实习期间不能代表医院服务患者。

6、实习期间医院不承担对实习生的任何福利及人生安全责任。

7、实习完毕，请归还工服，由指导教师验收科室备品后带学生到院办办理离院手续。

本人已经认真阅读贵院实习生管理制度，并同意相关要求。

申请人签字：担保人签字：日期：异地居住人员医疗保险定点医院登记表人员类别：在职退休姓名性别年龄单位身份证号是否公务员离退休时间现住址邮编联系电话在当地选择的医疗保险定点医疗机构一二三定点医疗机构盖章：年月日定点医疗机构盖章：年月日定点医疗机构盖章：年月日当地社会保险经办机构确认当地社会保险经办机构盖章：年月日注：1、必须选择医疗保险定点医疗机构，并由当地社会保险经办机构确认盖章。

2、如没有实行医疗保险管理的地区必须选择非营利性的公立医院。

3、居住在乡村的参保人必须选择乡级以上的非营利性公立医院。

4、此表填完后寄回单位转交省社会保险事业局或直接寄往省社会保险事业局医疗保险处。

异地居住人员医疗费管理办法根据《浙江省城镇从业人员基本医疗保险条例》及《实施细则》和《浙江省离休人员医疗费用管理办法》的有关规定，现就解决参保单位异地安置离退休人员、出差、休假及派驻异地的在职人员医疗费问题，特制定本办法：一、参保单位异地安置的离退休人员、长期派驻外地的在职人员个人医疗帐户资金按规定用于门诊的基本医疗，每半年划拨一次给单位，由单位发给个人或由单位代办核销，超支不补，节余滚存使用。

二、参保单位异地安置的离退休人员、长期派驻外地的在职人员可在当地的医疗保险定点医疗机构中选择2—3家作为住院治疗的定点医疗机构，如当地未实行医疗保险制度的，原则上必须在县级以上公立医疗机构就医，选择定点医院情况报省社会保险事业局医疗保险处备案。

三、参保单位异地安置的离退休人员、长期派驻外地的在职人员因病住院治疗，符合我省基本医疗保险规定支付范围的。

由统筹基金支付医疗费用，超出我省基本医疗保险统筹基金支付范围的，由个人支付。

四、参保单位在外地出差或休假的在职人员，因发生急、危、重病时，可按就近治疗原则就医。

病情稳定后应到当地的公立医疗机构就医。

非急、危、重的疾病，应回本地定点医疗机构治疗，违规在异地治疗的其医疗费用不予支付。

五、报销医疗费用时，需提供以下材料：（一）参保单位异地安置的离退休人员、长期派驻外地的在职人员：1.就诊医院的疾病证明；2.住院费用明细清单和住院医嘱复印件；3.财政部门监（印）制的收费票据。

（二）参保单位在外地出差或休假的在职人员：1.本人所在单位出具的出差、休假证明；2.急、危、重病就近急诊的患者必须提供门诊病历；3.就诊医院出具的疾病诊断证明；4.住院费用明细清单和住院医嘱复印件；5.财政部门监（印）制的收费票据。

六、本管理办法从二OO三年五月一日起执行。

浙江省社会保险事业局二OO一六年一月六日医院感染病例登记表（试用）病人基本资料感染病人编号科室????? 床号性别男女姓名年龄岁月日住院号入院日期年月日诊断：1.出院日期年月日 2.住院日期 3.感染资料感染日期年月日感染部位、、住院费用元预后治愈好转无变化恶化死亡医院感染与原发病预后的关系无影响加重病情促进死亡直接死亡危险因素泌尿道插管是否手术日期年月日动静脉插管是否手术名称使用呼吸机是否手术持续时间分钟免疫抑制剂、激素是否切口类型ⅠⅡⅢ放射治疗、化学药物治疗是否手术医生麻醉类型全麻非全麻ASA评分ⅠⅡⅢⅣICU是否ICU科别综合专科病原学检查是否送检日期年月日标本名称检查方法镜检培养血清学药敏试验是否病原体敏感药物耐药药物抗菌药物应用情况药物名称剂量给药方式应用时间联合用药情况应用目的调查者登记日期年月日医院感染病例调查表的填写说明：?医院感染病例调查表只登记调查期间新发生的医院感染病例，表中的项目有些是必填的，如年龄、性别、科室、入院日期、感染部位等，这些因素是感染分类和感染病人的基本特征。

有些是选择项，是根据各监测医院开展监测力度的大小而设立的，可根据各医院开展工作的具体情况而选择。

1.感染病人编号按感染病人年代及发生的先后排序。

其编号方法是先写年代，随后是排序号。

例如：2003年发生的第1例病例记为2003－1，2005年发生的第10例病例记为2005－10，以此类推。

2.年龄（1）年龄＞1岁的，记为多少岁，并在“岁”上打“∨”。

（2）年龄在1个月～1岁时，记录月数，并在“月”上打“∨”。

（3）年龄在1日～1个月时，记录日数，并在“日”上打“∨”。

3.诊断指感染病人出院时的主要诊断，最多填3个，若病人尚未出院则填写感染时的诊断，出院时更正。

4.感染日期是指出现症状或实验室出现阳性证据（收集标本的日期）的日期。

可以计算：入院到发生感染的间隔；手术到发生感染的间隔；用以区别在同一病人同一部位不同时期的感染。

确定感染日期应注意：①当实验室结果作为感染诊断依据时，应将收集实验室标本的那一日而不是出结果的那一日作为感染日期；②当感染与ICU有关但是在出ICU后24小时内发病时，出ICU的日期即为感染日期。

5.ICU病人指病人在ICU接受观察、诊断和治疗时发生的感染。

病人在进入ICU48小时后以及出ICU48小时内发生的感染应在“是”上打“∨”。

6.泌尿道插管指符合泌尿道感染诊断标准的病例，在其细菌学检验结果、体征或症状之前2日内留置过导尿管者，记为“是”，否则填“否”；在放置导尿管时，细菌学证明已有泌尿道感染则记为“否”，因感染与放置导尿管无关。

7.动静脉插管是指导管插入装置的终端止或接近于心脏和大血管如动静脉留置针。

如果在感染发生之前2日内使用过上述装置应为“是”，否则填“否”。

8.使用呼吸机是指使用机械装置协助病人呼吸，当病人发生感染前2日内使用过上述装置，除非有证据证明该装置与感染有关，否则应填“否”。

9.免疫制剂、肾上腺糖皮质激素病人在发生感染前使用过免疫抑制剂、激素，填“是”，否则填“否”。

10.放射治疗、化学药物治疗病人在发生感染前使用过放射治疗、化学药物治疗，填“是”，否则填“否”。

11.手术手术是指病人进入手术室，外科医生必须在病人的皮肤或黏膜上切一个切口，而此病人在离开手术室时切口又被缝上，此时病人至少接受了一次手术操作。

手术相关信息主要用于外科医生感染专率的监测与反馈，需填写。

（1）手术时间：指从切皮到皮肤缝合的时间，不包括麻醉时间。

（2）切口类型：分3类。

Ⅰ类为清洁切口，指未感染的切口，切口没有进入呼吸道、生殖道、泌尿道或消化道，清洁切口主要是闭合的；Ⅱ类为清洁污染切口，指虽通过呼吸道、生殖道、泌尿道或消化道，但在良好控制条件下没有发生特殊污染的手术切口；Ⅲ类为污染切口，指包括开放性，新鲜的意外事故伤口，也包括在手术过程中无菌技术遭到严重破坏的手术或陈旧性有坏死组织和存在临床感染的外伤伤口。

（3）病原体：一般可以填3个，将最主要的填在第一栏。

（4）药物敏感试验：指对检出的病原微生物进行药物敏感性测定，进行则填“是”，否则填“否”。

药物敏感性分为敏感、耐药、中介，分别记录。

12.感染部位按医院诊断标准主要分为上呼吸道感染、下呼吸道感染、胃肠道、泌尿道、手术切口、血液、皮肤与软组织、其他等。

13.ASA评分美国麻醉师协会(ASA)根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，于麻醉前将病人分为5级：?Ⅰ级：正常健康。

除局部病变外，无系统性疾病。

Ⅱ级：有轻度或中度系统性疾病。

Ⅲ级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。

Ⅳ级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。

Ⅴ级：病情危篙，生命难以维持的濒死病人。

如系急诊手术，在评定上述某级前标注“急”或“E”。

?Ⅰ、Ⅱ级病人，麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。

Ⅲ级病人麻醉中有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。

Ⅳ级病人麻醉危险性极大，Ⅴ级病人病情极危重，麻醉耐受力极差，随时有死亡的威协，麻醉和手术异常危险，麻醉前准备更属重要，做到充分、细致和周到。