义乌男科医院检查各类登记表
义乌欧亚泌尿外科医院各类登记表实习生登记表编号：年月日姓名性别出生年月照片学历原学习单位本人联系电话指导教师联系电话开始实习时间结束时间本请从高中添起：人简历简述：实习内容指导教师签名：年月日意见院领导审批意见签名：年月日实习结束指导教师签名：年月日意见备注：实习结束后请带教老师签好意见到院办办理相离院手续义乌欧亚泌尿外科医院实习生管理制度为了加强管理，对实习学生做以下规定：1、实习生进入工作岗位前请到院办办理登记手续，请领工作牌和工作服装。
2、认真遵守医院各项规章制度。
作息时间随医院工作时间由带教老师安排。
实习生不能发放办公室钥匙，不能独立承担科室工作。
3、首次使用各类仪器之前必须由带教老师严格培训，在老师指导下进行实践活动。
严禁无培训无带教的私自操作！对于违反仪器操作规则，造成仪器损坏的需按照原价赔偿。
4、学生在实习期间, 必须严格遵守医院规章制度和劳动纪律，服从医院和科室领导的安排,尊重带教老师,讲究文明礼貌,讲究卫生，认真学习专业知识。
5、实习期间不能代表医院服务患者。
6、实习期间医院不承担对实习生的任何福利及人生安全责任。
7、实习完毕，请归还工服，由指导教师验收科室备品后带学生到院办办理离院手续。
本人已经认真阅读贵院实习生管理制度，并同意相关要求。
申请人签字：担保人签字：日期：异地居住人员医疗保险定点医院登记表人员类别：在职退休姓名性别年龄单位身份证号是否公务员离退休时间现住址邮编联系电话在当地选择的医疗保险定点医疗机构一二三定点医疗机构盖章：年月日定点医疗机构盖章：年月日定点医疗机构盖章：年月日当地社会保险经办机构确认当地社会保险经办机构盖章：年月日注：1、必须选择医疗保险定点医疗机构，并由当地社会保险经办机构确认盖章。
2、如没有实行医疗保险管理的地区必须选择非营利性的公立医院。
3、居住在乡村的参保人必须选择乡级以上的非营利性公立医院。
4、此表填完后寄回单位转交省社会保险事业局或直接寄往省社会保险事业局医疗保险处。
异地居住人员医疗费管理办法根据《浙江省城镇从业人员基本医疗保险条例》及《实施细则》和《浙江省离休人员医疗费用管理办法》的有关规定，现就解决参保单位异地安置离退休人员、出差、休假及派驻异地的在职人员医疗费问题，特制定本办法：一、参保单位异地安置的离退休人员、长期派驻外地的在职人员个人医疗帐户资金按规定用于门诊的基本医疗，每半年划拨一次给单位，由单位发给个人或由单位代办核销，超支不补，节余滚存使用。
二、参保单位异地安置的离退休人员、长期派驻外地的在职人员可在当地的医疗保险定点医疗机构中选择2—3家作为住院治疗的定点医疗机构，如当地未实行医疗保险制度的，原则上必须在县级以上公立医疗机构就医，选择定点医院情况报省社会保险事业局医疗保险处备案。
三、参保单位异地安置的离退休人员、长期派驻外地的在职人员因病住院治疗，符合我省基本医疗保险规定支付范围的。
由统筹基金支付医疗费用，超出我省基本医疗保险统筹基金支付范围的，由个人支付。
四、参保单位在外地出差或休假的在职人员，因发生急、危、重病时，可按就近治疗原则就医。
病情稳定后应到当地的公立医疗机构就医。
非急、危、重的疾病，应回本地定点医疗机构治疗，违规在异地治疗的其医疗费用不予支付。
五、报销医疗费用时，需提供以下材料：（一）参保单位异地安置的离退休人员、长期派驻外地的在职人员：1.就诊医院的疾病证明；2.住院费用明细清单和住院医嘱复印件；3.财政部门监（印）制的收费票据。
（二）参保单位在外地出差或休假的在职人员：1.本人所在单位出具的出差、休假证明；2.急、危、重病就近急诊的患者必须提供门诊病历；3.就诊医院出具的疾病诊断证明；4.住院费用明细清单和住院医嘱复印件；5.财政部门监（印）制的收费票据。
六、本管理办法从二OO三年五月一日起执行。
浙江省社会保险事业局二OO一六年一月六日医院感染病例登记表（试用）病人基本资料感染病人编号科室????? 床号性别男女姓名年龄岁月日住院号入院日期年月日诊断：1.出院日期年月日 2.住院日期 3.感染资料感染日期年月日感染部位、、住院费用元预后治愈好转无变化恶化死亡医院感染与原发病预后的关系无影响加重病情促进死亡直接死亡危险因素泌尿道插管是否手术日期年月日动静脉插管是否手术名称使用呼吸机是否手术持续时间分钟免疫抑制剂、激素是否切口类型ⅠⅡⅢ放射治疗、化学药物治疗是否手术医生麻醉类型全麻非全麻ASA评分ⅠⅡⅢⅣICU是否ICU科别综合专科病原学检查是否送检日期年月日标本名称检查方法镜检培养血清学药敏试验是否病原体敏感药物耐药药物抗菌药物应用情况药物名称剂量给药方式应用时间联合用药情况应用目的调查者登记日期年月日医院感染病例调查表的填写说明：?医院感染病例调查表只登记调查期间新发生的医院感染病例，表中的项目有些是必填的，如年龄、性别、科室、入院日期、感染部位等，这些因素是感染分类和感染病人的基本特征。
有些是选择项，是根据各监测医院开展监测力度的大小而设立的，可根据各医院开展工作的具体情况而选择。
1.感染病人编号按感染病人年代及发生的先后排序。
其编号方法是先写年代，随后是排序号。
例如：2003年发生的第1例病例记为2003－1，2005年发生的第10例病例记为2005－10，以此类推。
2.年龄（1）年龄＞1岁的，记为多少岁，并在“岁”上打“∨”。
（2）年龄在1个月～1岁时，记录月数，并在“月”上打“∨”。
（3）年龄在1日～1个月时，记录日数，并在“日”上打“∨”。
3.诊断指感染病人出院时的主要诊断，最多填3个，若病人尚未出院则填写感染时的诊断，出院时更正。
4.感染日期是指出现症状或实验室出现阳性证据（收集标本的日期）的日期。
可以计算：入院到发生感染的间隔；手术到发生感染的间隔；用以区别在同一病人同一部位不同时期的感染。
确定感染日期应注意：①当实验室结果作为感染诊断依据时，应将收集实验室标本的那一日而不是出结果的那一日作为感染日期；②当感染与ICU有关但是在出ICU后24小时内发病时，出ICU的日期即为感染日期。
5.ICU病人指病人在ICU接受观察、诊断和治疗时发生的感染。
病人在进入ICU48小时后以及出ICU48小时内发生的感染应在“是”上打“∨”。
6.泌尿道插管指符合泌尿道感染诊断标准的病例，在其细菌学检验结果、体征或症状之前2日内留置过导尿管者，记为“是”，否则填“否”；在放置导尿管时，细菌学证明已有泌尿道感染则记为“否”，因感染与放置导尿管无关。
7.动静脉插管是指导管插入装置的终端止或接近于心脏和大血管如动静脉留置针。
如果在感染发生之前2日内使用过上述装置应为“是”，否则填“否”。
8.使用呼吸机是指使用机械装置协助病人呼吸，当病人发生感染前2日内使用过上述装置，除非有证据证明该装置与感染有关，否则应填“否”。
9.免疫制剂、肾上腺糖皮质激素病人在发生感染前使用过免疫抑制剂、激素，填“是”，否则填“否”。
10.放射治疗、化学药物治疗病人在发生感染前使用过放射治疗、化学药物治疗，填“是”，否则填“否”。
11.手术手术是指病人进入手术室，外科医生必须在病人的皮肤或黏膜上切一个切口，而此病人在离开手术室时切口又被缝上，此时病人至少接受了一次手术操作。
手术相关信息主要用于外科医生感染专率的监测与反馈，需填写。
（1）手术时间：指从切皮到皮肤缝合的时间，不包括麻醉时间。
（2）切口类型：分3类。
Ⅰ类为清洁切口，指未感染的切口，切口没有进入呼吸道、生殖道、泌尿道或消化道，清洁切口主要是闭合的；Ⅱ类为清洁污染切口，指虽通过呼吸道、生殖道、泌尿道或消化道，但在良好控制条件下没有发生特殊污染的手术切口；Ⅲ类为污染切口，指包括开放性，新鲜的意外事故伤口，也包括在手术过程中无菌技术遭到严重破坏的手术或陈旧性有坏死组织和存在临床感染的外伤伤口。
（3）病原体：一般可以填3个，将最主要的填在第一栏。
（4）药物敏感试验：指对检出的病原微生物进行药物敏感性测定，进行则填“是”，否则填“否”。
药物敏感性分为敏感、耐药、中介，分别记录。
12.感染部位按医院诊断标准主要分为上呼吸道感染、下呼吸道感染、胃肠道、泌尿道、手术切口、血液、皮肤与软组织、其他等。
13.ASA评分美国麻醉师协会(ASA)根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，于麻醉前将病人分为5级：?Ⅰ级：正常健康。
除局部病变外，无系统性疾病。
Ⅱ级：有轻度或中度系统性疾病。
Ⅲ级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。
Ⅳ级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。
Ⅴ级：病情危篙，生命难以维持的濒死病人。
如系急诊手术，在评定上述某级前标注“急”或“E”。
?Ⅰ、Ⅱ级病人，麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。
Ⅲ级病人麻醉中有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。
Ⅳ级病人麻醉危险性极大，Ⅴ级病人病情极危重，麻醉耐受力极差，随时有死亡的威协，麻醉和手术异常危险，麻醉前准备更属重要，做到充分、细致和周到。
身体检查表医院标准体检表模板
心电
医生签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正
视力
右
眼
疾
右
色觉
左
左
左
耳
听力
右
公尺
耳疾
左
公尺
鼻
嗅觉
鼻疾
咽喉
口吃
其他
医生意见签字：来自B超医生签字：
化
验
检
查
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
医生签字：
血常规
医生签字：
尿常规
医生签字：
主检医师结论
签名：
年 月 日
体检医疗单位意见
（盖章）
年 月 日
复审结论
签名：
年 月 日
医院体检专用表格
姓名
性别
出 生
年 月
民族
职业
照片
单位
现住所
既往病史
以上所列各项由申请人本人填写
外
科
身 高
厘米
体重
公斤
胸 围
厘米
淋 巴
皮 肤
脊 柱
四 肢
甲状腺
泌 尿
生殖器
其 他
医 生
意 见
签字：
内
科
血 压
毫米汞柱
脉 搏
每分钟
心脏血管系统
肺 呼
吸 道
精神及神 经
腹 腔
脏 器
其 他
医 生
意 见
签字：
胸部透视
最全的检验科表格
*****人民医院检验科表格样表部分（一）撰写人：审核人：批准人：批准日期：2009年07月15日启用日期：2009年08月01日2020/3/272020/3/27保密执行情况检查记录表注:每季度末由综合组负责人对各部门检查一次.2020/3/27 公正性执行情况检查记录表质量监督记录表（1）2020/3/27 质量监督记录表（2）质量监督记录表（3）2020/3/2710 内部文件一览录第页文件发放与回收记录112020/3/2712 文件补发申请表文件修订/作废申请表2020/3/27 修订页技术规范和标准目录编制：确认：2020/3/27 文件和记录调阅记录表合同评审表2020/3/27 合同修改单检测项目增减申请表192020/3/27 新检测项目评审表委托实验申请单2020/3/2722 委托检验送样表委托实验项目一览表2020/3/2724 合格委托实验方登记表委托实验方能力调查表2020/3/27 供应商评价表供应商一览表272020/3/27 采购申请表仪器设备验收报告2020/3/27检验试剂耗材申请表部门: 日期：200 年月日检验试剂标准物质耗材验收单2020/3/27 物品领用单专业人员讨论记录表部门：2020/3/27专业人员与临床医生交流记录表部门：专业人员查房情况表2020/3/27投诉处理回复表备注：各方面详细书面材料附于本表后不符合工作处理报告2020/3/27 纠正措施处理单预防措施编制、执行、监控计划表质量管理组：质量负责人：392020/3/27 预防措施报告不满意度调查表为提高我科的检验质量和服务的水平，找出管理中存在的不足，加以改进，更好地为顾客提供优秀、高效的服务，特以此表征求对我方以下各项活动的感受，同时真诚地希望能够得到您的宝贵意见。
2020/3/27记录保存期限一览表制表人：审批人：日期：日期：文件、资料和记录调阅申请表制表人：审批人：日期：日期：2020/3/27 档案资料交接记录内审年度计划内审目的：内审范围：内审依据：编制：批准：日期：日期：2020/3/27内审实施计划编制：审核：批准：日期：日期：日期：内审检查表2020/3/27 内审不合格项报告内审报告2020/3/27管理评审计划编制：批准：日期：日期：。
义乌附近的男科医院检验报告单
义乌欧亚泌尿外科医院检验报告单
姓名：何西性别：男年龄：21岁样本号：032652
科室：泌尿生殖科样本：血液，前列腺液
检查目的结果参考值检查目的结果参考值
支原体（UU）－阴性白细胞（WBC）+++ 0-5个/HP
衣原体（CT）－－阴性脓细胞－－
淋球菌（NG）－－阴性卵膦脂小球 +++ +++ 梅毒螺旋体（USR）－－阴性前列腺特异抗原（PSA）22.1 <4 疱疹病毒（HSV）－－阴性游离前列腺特异抗原（F-PSA） 6.12 <1 人类乳头瘤病毒（HPV）－－阴性癌胚抗原（CEA） 4.47 <5 金葡萄球菌（GC）－－阴性类毒素 6.55 <0.7 加特纳杆菌（GV）－－阴性自然杀伤细胞（NK） 3.33 10-20 大肠杆菌（GD）－－阴性T淋巴细胞 3.33 40-65 念珠菌（FV）－阴性睾酮 3.33 9.4-33.5 滴虫（TV）－阴性阴茎海绵窦体
红细胞（RBC）－阴性原始细胞发育程度B度A度送检医师：王主任检验医师：何主任报告日期：2016-12-20。
医院体检单表格_201903061649561
体检表指定体检医院名称：晋中新东方男科医院体检日期：年月日姓名出生地工作单位既往病史家族史身高甲状腺外四肢肛门科泌尿生殖器其它血压性别出生日期民族体重淋巴关节脊柱近照体检单位骑缝章医师签字：医师签字：神经及精神肺及呼吸道内科心脏及血管肝腹部器官脾胸部X线透视医师签字：B 超医师签字：转氨酶乙肝表面抗原医师签字：眼视力五耳听力 左耳疾官鼻及鼻窦疾 病科咽 喉其 它（以下部分请在符合的项目上用“√”表示：）结果： 1 、健康或良好 2 、一般或较弱 3、有慢性病 主（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示：）1、心血管病 6、结核病 检2、脑血管病 7、糖尿病3、慢性呼吸系统病8、精神或结4、慢性消化系统病 9、其他慢性病（具体）：5、慢性肾炎：果体检医院盖章主检医生签字：填写日期： 年 月 日审批 机 审批机关盖章关意见填报日期：年 月 日注： 1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2、体检后此表交注册机关。
右右医师签字矫正 其他左右视力 左眼疾3、X线、B超、肝功报告单请贴在后面。
日照骑缝章师签字：章日日。
医院健康体检表完整
医院健康体检表（可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）既往病史家族史检查结果:体体检医院盖章体检日期：年月日医师签名：填表日期：年月日执业机构意见执业机构盖章负责人签名：填表日期：年月日检验报告装贴单姓名性别年龄健康体检表健康体检表姓名：编号□□口-□□□□□高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压2140mmHg和（或）舒张压力90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压2180mmHg和（或）舒张压2110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压＜140且舒张压＜90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
医疗机构与个体诊检查模板
医疗机构检查情况登记表单(点)位名称：单(点)位地址：检查时间：序号检查标准检查方法问题描述1未按规范要求配备医院专职保安人员和物防、技防设施。
保卫人员未做到24小时值班，未开展每日定时定点巡逻。
检查方法：现场查看保安员数量是否低于在岗医务人员总数的百分之三或20张病床1名保安或日均门诊量的千分之3的标准配备。
2门卫室、门诊室、病区科室及“毒麻精放”库等重点要害部位未安装紧急报警装置并联网属地接处警中心或报警监控中心。
检查方法：按紧急报警装置看属地公安是否在规定时间内赶到。
3视频监控存在盲区。
检查方法：到监控中心查看医院主要通道、门卫室、门诊室、病区科室、电梯桥厢、院内通道等是否配备视频监控。
是否存在盲区未覆盖到等情况。
4视频监控设备运行不正常。
检查方法：通过检查视频的形式，检查监控设备有无长时间损坏未修复、监控设备显示时间与实际时间有无误差、视频图像是否模糊的情况。
5监控中心未实行双人全天值班，监控中心未配置防盗安全门、金属防护门或防尾随联动互锁安全门。
检查方法：随机调取监控值班室内的视频监控，查看监控中心是否实行双人全天值班。
现场检查监控中心门锁配置。
6视频监控图像存储时间少于30天，显示时间误差超过30秒。
检查方法：通过录像回放查看监控图像是否满足存储期限要求。
查看实时监控，看显示时间误差有无超过30秒。
7未明确各级、各岗位消防安全责任人，未配备消防管理人员。
检查方法：查看是否有文件、责任书等形式明确各级、各岗位消防安全责任人，是否配备消防管理人员。
8未定期开展防火检查，对发现的消防安全问题，未及时落实整改。
检查方法：查看检查记录和台账，看是否组织开展防火巡查、检查，发现的消防安全问题，是否及时落实整改。
9疏散通道和安全出口未能保持畅通。
检查方法：抽查1-2个安全出口，看疏散门是否能正常开启。
设置门禁系统的是否能保证在火灾时不需要使用钥匙等任何工具即能从内部易于打开。
抽查1-2处疏散走道或楼梯，看是否有堆放杂物等堵塞、占用疏散通道的情形。
检验科各种通用记录范文表格.docx
精品文档目录：一：服务质量记录1、患者满意度调查表编号： 1-1 （科）2、临床医护人员满意度调查表编号： 1-2 （科）3、临床沟通反馈记录编号： 1-3 （科）4、与医护人员定期会议记录表编号： 1-4 （科）5、服务对象投诉记录编号： 1-5 （科）6、咨询记录表编号： 1-6 （科）二：人员培训7、会议、培训签到表编号： 2-7 （科）8、新进人员考核记录编号： 2-8 （科）9、生物安全培训记录表编号： 2-9 （科）10、员工基本信息表编号： 2-10 （科）11、员工继续教育记录编号： 2-11 （科）12、员工外出参会或进修记录编号： 2-12 （科）13、员工岗位能力评估报告编号： 2-13 （科）14、科研成果及学术论文发表记录编号： 2-14（科）三：质量控制15、检验项目定标记录表编号： 3-15 （通用）16、实验室间或实验室内部比对试验结果及分析报告编号： 3-16 （通用）17、室间质评标本收到和分发记录编号： 3-17 （通用）18、室间质评原始记录及上报记录编号： 3-18 （通用）19、室间质评总结报告编号： 3-19 （通用）20、室内质控记录编号 3-20 （通用）21、室内质控失控（警告）处理记录编号： 3-21 （通用）22、20年月室内质控月总结编号： 3-22 （通用）四：生物安全23、标准菌株保存和使用记录编号： 4-23 （细菌）24、菌、毒株的使用记录编号： 4-24 （细菌）25、室消毒焚烧记录编号： 4-25 （通用）26、试管破损或血样溢出时处理记录表编号 4-26 （通用）27、复查标本记录编号： 4-27 （通用）28、检测结果危急值报告登记表编号： 4-28 （通用）29、不合格标本记录表编号： 4-29 （通用）30、不合格标本月统计表编号： 4-30 （通用）五：仪器设备31、恒温箱、水浴箱温度记录表编号： 5-31 （通用）32、冷藏冰箱温度记录表编号： 5-32 （通用）33、离心机工作状态及保养记录表编号： 5-33 （通用）34、仪器设备基本情况登记表编号： 5-34（科）35、仪器设备维护使用记录表编号： 5-35（通用）36、仪器设备维修记录表编号： 5-36（通用）37、仪器设备校验记录表编号： 5-37（通用）六：试剂材料38 、试剂报废申请表编号：6-38（通用）39 、试剂耗材请购单编号：6-39（通用）七：环境温湿度记录表40 、环境湿度记录表编号：7-40（通用）41 、环境温度记录表编号：7-41（通用）42、新进员工五年规划表43、上级部门督查记录璧山区人民医院检验科患者满意度调查表编号： 1-1序号调查事项结果1办理检验手续是否简单快速□是□一般□否2采血或接收标本人员的服务态度□好□一般□较差3是否满意检测人员的检测技能□是□否4检验报告是否及时发出□是□否5检验结果和申请单内容是否相符□是□否6检验报告表达是否清晰明了□是□否7检验报告的设计是否合理□是□否8是否向本科提出过建议或投诉□是□否9对建议或投诉的处理是否满意□是□否10对本科的总体满意度□满意□一般□不满意11对哪几号窗口的服务最满意12对哪几号窗口的服务最不满意原因：13对哪几位工作人员的服务最满意14对哪几位工作人员的服务最不满意原因：15其它方面的意见或建议：接收调查者：联系电话：日期：年月日感谢您对检验科工作的关心和支持！璧山区人民医院检验科临床医护人员满意度调查表编号： 1-2序号调查事项结果1检验科人员服务态度□好□一般□较差2检验科检测结果的可靠性□好□一般□较差3检验报告是否按承诺要求及时发出□是□否4是否常漏做检验项目□是□否5检验科所开项目是否满足临床需要□是□否6对检验科满意的组别是□生化检验□免疫学检验□微生物学检查□三大常规检测□急诊项目检测□其它项：7对检验科不满意的组别是□生化检验□免疫学检验□微生物学检查□三大常规检测□急诊项目检测□其它项：原因是：8对检验科的总体满意度□满意□一般□不满意9其它方面的建议或意见：接收调查的科室或个人：为方便回复请赐联系电话：日期：感谢您对检验科工作的关心和支持！璧山区人民医院检验科临床沟通咨询反馈记录编号： 1-3与临床沟通的时间：访问的科室及医务人员临床反馈意见：记录人：时间：年月日检验科处理意见：记录人：时间：年月日临床对处理意见的评价：□ 满意□ 不满意璧山区人民医院检验科与医护人员定期会议记录表编号： 1-4专业组：讨论内容：1、2、参加科室：参加人员：内容记录：记录人：时间：年月日璧山区人民医院检验科服务对象投诉记录编号： 1-5专业组：接待者：被投诉人或组：投诉日期：投诉人：联系电话：投诉来源：投诉内容（由接待者填写）：情况调查（由接待者或相关专业组长填写）：记录人：日期：投诉性质有效投诉：□质量缺陷□ 服务态度不好□ 无效投诉其它：处理方式及结果：上述处理意见反馈给投诉者后对结果的满意情况：投诉者的建议：部门负责人：日期：璧山区人民医院检验科咨询记录表编号：1-620年月日咨询对咨询内容解释及处理期象璧山区人民医院检验科会议、培训签到表编号： 2-7姓名签名请假其它主讲人；授课时间：地点：会议 / 培训内容：璧山区人民医院检验科新进人员考核记录编号： 2-8专业组：日期：年月日姓名：性别：技术职称：基本知识、基本技术、基本技能掌握项目操作数量掌握情况考核/考试结果带教老师时间基本操作提高技能培训完成后的总结评价知识、技术、技能掌握情况：对承担临床化学工作的岗位能力的评价：同意培训对象承担的工作岗位：专业组长签字：日期：璧山区人民医院检验科生物安全培训记录表编号： 2-9检验科 / 专业组：精品文档本次被培训人员姓名：本次培训执行者（签字）：本次培训内容：基本过程记录：记录人（执行者）：日期：年月日对本次被培训人员的考核意见：执行者：被培训人员对培训内容的认可：（本人签字）日期：年月日注：培训内容根据不同要求进行培训，一般以生物安全手册为培训材料。
检验科三甲检查各种表格文档20121221
保密执行情况检查记录表注:每季度末由综合组负责人对各部门检查一次.公正性执行情况检查记录表质量监督记录表（3）本记录保存期限5年管理编号：ABCD-2-04/01-0内部文件一览录文件发放与回收记录文件补发申请表文件修订/作废申请表修订页技术规范和标准目录编制：确认：文件和记录调阅记录表合同评审表合同修改单本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：ABCD-2-06/01-0检测项目增减申请表新检测项目评审表委托实验申请单本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：ABCD-2-07/02-0委托检验送样表本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：ABCD-2-07/03-0委托实验项目一览表本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：ABCD-2-07/04-0合格委托实验方登记表委托实验方能力调查表供应商评价表本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：ABCD-2-08/02-0供应商一览表采购申请表仪器设备验收报告检验试剂耗材申请表部门: 日期：200 年月日检验试剂标准物质耗材验收单物品领用单专业人员讨论记录表部门：专业人员与临床医生交流记录表部门：专业人员查房情况表投诉处理回复表备注：各方面详细书面材料附于本表后不符合工作处理报告纠正措施处理单本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：ABCD-2-14/01-0预防措施编制、执行、监控计划表质量管理组：质量负责人：预防措施报告不满意度调查表为提高我科的检验质量和服务的水平，找出管理中存在的不足，加以改进，更好地为顾客提供优秀、高效的服务，特以此表征求对我方以下各项活动的感受，同时真诚地希望能够得到您的宝贵意见。
记录保存期限一览表制表人：审批人：日期：日期：文件、资料和记录调阅申请表制表人：审批人：日期：日期：档案资料交接记录内审年度计划内审目的：内审范围：内审依据：编制：批准：日期：日期：内审实施计划编制：审核：批准：日期：日期：日期：内审检查表内审不合格项报告内审报告管理评审计划编制：批准：日期：日期：管理评审通知单编制：审核：批准：日期：日期：日期：管理评审报告编制：批准：日期：日期:培训申请表□计划外□计划内年度培训计划表编制人：日期：批准人：。
医疗机构执业行为检查表
附表1：医疗机构执业行为检查表一、基本情况单位（个人）名称：地址：性质：营利性、非营利性等级：一、二、三；甲、乙负责人：医务人员数：联系电话：二、检查内容1、是否持有有效《医疗机构执业许可证》（是、否）2、是否存在买卖、转让、租借《医疗机构执业许可证》（是、否）3、是否使用过期、失效的《医疗机构执业许可证》（是、否）4、是否按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动（是、否）（超范围科目：）5、是否存在变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记（是、否）6、非营利性医疗机构是否存在“出租科室”、“外包科室”（是、否）7、医疗机构是否存在将本单位的科室、门诊部、业务用房租借或承包给社会非卫生技术人员从事医疗活动（是、否）8、是否存在与境内外社会组织或个人合资合作开办“科室”、“病区”或“项目”(是、否)9、是否存在外地医务人员来本医疗机构内从事医疗活动，未对其执业证书变更登记（是、否）10、是否存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（是、否）11、是否存在发布虚假医疗广告的行为（是、否）12、是否存在打着医学科研、军队、武警的幌子诱导和欺骗患者（是、否）如存在，是打着（医学科研、军队、武警）的幌子13、是否存在利用B超非法鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠手术的行为（是、否）检查人员：被检查人：检查日期：年月日附表2：市（县）卫生行政部门打击非法行医专项行动实施情况检查表1、贯彻落实国办发…2005‟21号通知及全区打击非法行医专项行动动员部署电视电话会议情况（查看有关材料）制定行动方案（有、无）；成立专项行动领导小组（有、无）市级专项行动办专人负责（有、无）是否召开专项行动领导小组联席会议（是、否），如是，已召开次2、是否开展了本级医疗服务市场自查自纠工作（查看工作方案、工作总结）（是、否）3、核查案件查处情况。
特别是大案要案查处情况，了解并查看案件查处的起数以及处罚决定书、罚没款发票，暂扣的医疗器械、药品等（记录并收集上述相关材料）4、是否按照要求向社会公布设立了群众投诉、举报电话或信箱，对群众的投诉、举报能否做到有回音，有着落（是、否）（检查卫生行政部门或卫生监督机构受理的投诉案件的起数和处理结果，特别是自治区督办案件的落实情况）5、是否定期开展医疗广告的监测（是、否）6、是否编印《打击非法行医专项行动工作简报》（是、否）已编印期7、上报当地打击非法行医阶段性工作总结（含汇总表）情况（按时上报、迟报、未上报）8、是否设立重点监管单位和对象名单（是、否）9、打击非法行医专项行动中遇到的实际困难和具体问题及建议检查人：被检查单位（章）：2附表3:市（县）本级各部门出动人员汇总表（公章）日期：2005年５月至2005年10月注： 1、典型案例详细情况（包括违法事实、行政处罚、刑事处罚、责任追究等）另附；2、新闻报道有关音像材料及文字资料请另附。
医院行政查房(临床)检查表
行政查房（临床科室）检查表
科室：年月日得分：
检查项目
主要检查内容
具体扣分标准
扣分
病历检查
抽查至少5份病历（2份运行病历，3份归档病历）
（30分）
字迹工整，按要求修改
病历内容客观准确、与诊断相符
按规定签字或审签
按要求落实三级医师查房制度
按要求落实会诊制度
首次病程记录格式正确、内容全面
病程记录按时书写，有分析
情况
（10分）
是否每月进行质控活动一次
对科室存在的问题或投诉是否整顿
对发现的问题有否具体讨论内容
有否持续改进及追踪措施
质控活动每缺少1次扣5分
对科室存在问题或投诉无整顿措施扣5分
每次活动内容无实质讨论内容扣2分
无对前次改进项目的追踪结果扣1分
会诊记录本及
死亡病例讨论本
（10分）
是否对死亡病例均进行了讨论
医疗技术临床应用管理及新技术准入情况（10分）
科室新开展的新技术、新项目是否有论证审批程序
检查相关文件及资料，其他根据存在的问题扣分
临床路径及单病种管理（10分）
检查科室有无实施临床路径及单病种管理
检查相关文件及资料，其他根据存在的问题扣分
专项整治存在的问题（40分）
随机抽查3分归档病历及5张门诊处方是否存在不合理情况
每次无护士长或责任护士参加讨论扣1分
医护交接班本及出入院登记本
（10分）
是否按要求书写眉栏、入院、出院等内容，书写内容是否符合要求，尤其危重、病情变化者均应简明扼要记录其病情及处置措施
交接班本空项每空1项扣0.1分
交班不全或登记不全每人次扣1分
对危重病人、新入院病人少交班1人次扣2分