新版社区获得性肺炎(1)
社区获得性肺炎的诊治进展(1)
社区获得性肺炎的诊治进展(1)
社区获得性肺炎的诊治进展
随着社区获得性肺炎的发病率不断上升，对其的诊治也日趋完善。
下面从以下几个方面来阐述社区获得性肺炎的诊治进展：
一、病因诊断
临床上，社区获得性肺炎病因复杂，无论是细菌性、病毒性、真菌性或其他微生物感染，都需要在早期做出明确的诊断，才能有针对性地进行治疗。
因此，随着诊断技术的不断发展，常用的病原学检测方式已愈加成熟，如支原体抗体、肺炎链球菌抗原检测，PCR技术等，大大提高了社区获得性肺炎的诊断准确率。
二、治疗方案
社区获得性肺炎的不同病因需要采用不同的治疗方案。
对于轻度的社区获得性肺炎患者，可以采用口服药物治疗，如青霉素类、大环内酯类、三代头孢菌素类等；对于症状较重的患者，建议静脉输液治疗，并根据病原体明确具体的抗菌药物。
强调个体化的治疗方案，是有效提高社区获得性肺炎患者治愈率的关键。
三、预防措施
预防社区获得性肺炎的发生也是至关重要的。
首先是提高公众的健康意识，注意保持室内通风、勤洗手、多喝水等；其次是保护免疫力低下的人群，对于老年人、儿童、免疫力低下者等特殊人群提供特别的关注；最后是应用预防疫苗，如肺炎球菌疫苗、流感疫苗等，可有效
预防社区获得性肺炎的发生。
总之，随着医疗技术的不断进步，社区获得性肺炎的诊断和治疗已经得到大大提高，许多病人得到了及时、有效的治疗，疾病的预防工作也得到了重视，使得疾病的发病率不断下降，为人们的生命安全和健康保驾护航。
社区获得性肺炎诊断和治疗指南最新版本
合理的支持对症治疗是降低死亡率的关键手段。
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特殊类型CAP
一、特殊病原体
军团菌肺炎 • 易感人群：老年、男性及吸烟者、伴有慢性心肺基础
疾病、糖尿病、恶性肿瘤、免疫抑制、应用肿瘤坏死 因子α拮抗剂等 • 流行病学：接触被污染的空调或空调冷却塔以及被污 染的饮用水、温泉洗浴、园艺工作、管道修理、军团 菌病原地旅游史等。 • 成人CAP患者出现相对缓脉的发热、急性发作性头痛、 非药物引起的腹泻、休克、急性肝肾损伤、对β-内酰 胺类抗菌药物无应答时，要考虑军团菌肺炎的可能。
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CAP抗感染治疗
一、CAP经验性抗感染治疗
抗菌药物药参考其药代/药效学特点 • 时间依赖性抗菌药物 • 浓度依赖性抗菌药物
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CAP抗感染治疗
二、CAP目标性抗感染治疗
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1. 失败原因 2. 出现局部或全身并发症 3. 初始治疗未覆盖的非细菌性微生物或耐药菌感染 4. 非感染性疾病可能性
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CAP治疗后评价和处理、出院标准
四、出院标准
• 诊断明确 • 病情明显好转 • 体温正常超过24h，且满足临床稳定的其他4项指标 • 可转为口服药物治疗 • 无需进一步处理的并发症 • 无精神障碍
社区获得性肺炎病情观察指1
社区获得性肺炎病情观察指引社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）:也称院外肺炎，是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
传播途径为吸入飞沫、空气或血源传播。
其包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症，感染是最常见的病因，如细菌、病毒、支原体、真菌、寄生虫等，致病菌中肺炎链球菌比例虽在下降，但仍为最主要的病原体；非典型病原体所占比例在增加；耐药菌普遍。
其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。
临床表现有①发热；②咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现哝性痰，伴或不伴胸痛；③肺实变体征和(或)闻及湿性啰音；④白细胞数量﹥10×109／L或﹤4×109／L,伴或不伴细胞核左移。
⑤胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。
治愈后一般不留疤痕，肺脏可以恢复原来的结构和功能。
【入院日】1．按照“本科病人入院接待指引”热情接待病人，责任护士作自我介绍及介绍科主任、护士长、主管医生，安排床位，介绍同室患者相互认识。
2．责任护士对患者进行入院评估：生命体征、饮食、心理、睡眠、情绪、肺部体征情况。
3．正确执行医嘱，遵医嘱给予支持、对症、经验性抗菌治疗（入院4—8小时内），给予高蛋白、高热量、富含维生素半流质饮食或普食，做好饮食指导。
4．了解患者所需并帮助解决，如病人需要通知饮食，协助订餐。
5．护理（1）休息：①急性期应绝对卧床休息，恢复期可适当活动；②病房内应保持安静舒适的环境，室内湿润；③护理人员多与病人沟通，消除其焦虑心理，应尽量将护理和治疗集中进行，使病人有充足的时间休息；④肺炎患者常大量出汗，应勤更衣及更换床单，并给予擦澡，确保皮肤完整与身体舒适；⑤注意口腔清洁卫生，避免继发感染。
（2）病情观察：密切观察病情变化，定时监测体温，如患者发展为重症肺炎则预后不良，应密切观察及早发现，积极救治。
社区获得性肺炎医学课件
社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）是指患者住院前在社区内罹患的肺炎，其病原菌以细菌为主，部分为细菌和病毒的混合感染。
CAP病情较为复杂，且容易进展，如未得到及时治疗，可导致重症肺炎、感染性休克、多脏器功能衰竭及死亡。
了解社区获得性肺炎的发病机制、诊断及鉴别诊断、治疗原则，熟悉社区获得性肺炎的高危人群、预防及病情监测，对降低社区获得性肺炎的发病率和病死率具有重要的临床意义。
一、发病机制1. 病原体：CAP最常见的病原体为细菌，部分为细菌和病毒的混合感染。
肺炎链球菌（占CAP病原菌的20%-30%）和流感嗜血杆菌（占10%-20%）是CAP的主要细菌病原体，肺炎支原体、肺炎衣原体和病毒也可引起CAP。
2. 宿主因素：宿主因素在社区获得性肺炎的发病机制中起重要作用。
这些因素包括年龄、慢性疾病、吸烟、免疫抑制状态、酒精摄入、年龄和大气污染等。
吸烟已被公认为是CAP 的重要风险因素，可以增加急性加重和死亡的风险。
老年人由于肺组织和肺功能随着年龄的增长而退化，易发生肺部感染。
免疫抑制个体（如HIV感染者）易患肺炎，并可加重感染。
酒精摄入过量可能导致纤毛清除功能受损，从而增加肺部感染的风险。
大气污染可能与某些类型的CAP的发病有关，特别是流感嗜血杆菌和肺炎链球菌引起的肺炎。
二、诊断1. 临床诊断：CAP的诊断基于患者的病史、体格检查和实验室检查。
典型的临床表现为发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难。
痰液一般为黏液脓性或血性，可伴有胸痛、烦躁、乏力、纳差、呕吐、腹泻等。
2. 实验室诊断：实验室诊断包括血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、痰液检查（细菌培养、病毒分离）、胸部X线检查等。
三、治疗1. 抗菌药物治疗：抗菌药物的选择应根据病原菌及其药敏结果，以尽早足剂量用药，疗程一般5-14天。
轻症社区获得性肺炎可口服抗菌药物，如β-内酰胺类/大环内酯类/喹诺酮类抗菌药物；中重度肺炎或病情进展时，予静脉用抗菌药物；病情好转后改为口服治疗。
社区获得性肺炎诊疗规范(标准版)
社区获得性肺炎诊疗规范【概述】社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎。
【临床表现】1.急性起病，常见症状有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等。
重症患者可有呼吸困难、缺氧、休克、少尿甚至肾衰竭等相应表现。
2．常伴有头痛、乏力、腹胀、恶心、呕吐、纳差等肺外症状。
3．患者常有急性病容，肺部炎症出现实变时触觉语颤增强，叩诊呈浊音或实音，听诊可有管状呼吸音或湿啰音。
4．患者外周血白细胞总数和中性粒细胞的比例通常升高，但在老年人、重症患者、免疫抑制等患者血白细胞数不升高，甚至下降。
5．X线影像学表现呈多样性，在早期急性阶段病变呈渗出改变，表现为边缘模糊的片状或斑片状浸润影。
在慢性期，可发现增殖性改变，或与浸润、渗出性病灶合并存在。
【诊断要点】1．新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
2．发热≥38℃。
3．肺实变体征和（或）湿性哕音。
4．WBC>10×l09/L或<4×l09/L，伴或不伴核左移。
5．胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液，以上1～4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。
重症肺炎的诊断主要标准：(1)需要机械通气。
(2) 48小时内肺部浸润扩大≥50%。
(3)感染性休克或需要应用血管活性药物>4小时。
(4)急性肾衰竭，尿量<20ml/h或非慢性肾功能不全患者血清肌酐>2ug/dl。
次要标准：(1)呼吸频率≥30次／分。
(2) Pa()2/Fi()2<250。
(3)双侧或多叶炎症。
(4)收缩压<90mmHg。
(5)舒张压<60mmHg。
凡符合1条主要标准或2条次要标准可诊断重症肺炎。
社区获得性肺炎(CAP)1
间质性肺炎的X线表现 15
双肺中下叶细网格状影
2021/1/24
非典型肺炎 16
非典型肺炎是相对典型肺炎而言的 典型肺炎通常是由肺炎链球菌等常见细菌引起的。 症状比较典型，如发烧、胸痛、咳嗽、咳痰等，实验室检查血白细胞增高 一般抗生素如青霉素、头孢菌素治疗有效。 非典型肺炎多由病毒、军团菌、支原体、衣原体、立克次体等病原引起。 症状、肺部体征、验血结果、X线表现没有典型肺炎感染那么明显。 一般抗生素如青霉素、头孢菌素无效。
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Sup1p/l224)/.2S02271
28 检查指征
ICU收治的患者 门诊抗菌素治疗失败
空洞型肺炎 白细胞减少症
酗酒
细菌学检查的指征
血培养 x
x x x
痰培养
x x
尿军团菌抗 尿肺炎链球菌抗
体
体
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抗菌素治疗策略 31
分级经验性治疗 注意某些特殊感染的罹患诱因 不推荐针对单一病原体的治疗 推荐强有力的治疗 起病后8小时内用药
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Sup1p/l224)/.2S02271
社区获得性肺炎(CAP)诊治指南
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Sup1p/l224)/.2S02271
26 社区获得性肺炎抗生素选用 1/24/2021
细菌学检查的评价 27
门诊治疗者可不行细菌学检查 住院患者应行细菌学检查 根据指征行相应的细菌学检查 应在使用抗菌素之前采取标本 痰涂片意义很大 细菌学检查结果的判定及意义
社区获得性肺炎1
无有原因
日期
住Hale Waihona Puke 第四~六天年月日护理路径
执行时间
签名
护理与健康指导
Ⅱ级护理
加强基础护理，做好隔离制度，防止交叉感染
执行医嘱，给予消炎、祛痰等药物对症治疗
监测生命体征，及时对症处理
给予足够热量、蛋白质、维生素的流质或半流质饮食
取舒适卧位，注意痰液的色、质、量变化
密切观察病情变化，做好安全防护、防止跌仆、走失、烫伤等意外发生
卫生处置：修剪指（趾）甲、剃胡须、更换清洁衣物
病情危重高热者可给清淡易消化半流质饮食，卧床休息。
变异
无有原因：
床号姓名性别年龄科别住院号
日期
住院第二~三天
年
月日
护理路径
执行
时间
签名
护理与健康指导
Ι~Ⅲ级护理
遵医嘱用药，注意用药后的反应
协助患者做好相关检查，遵医嘱留取各项标本
密切观察生命体征和病情变化：有无休克早期症状，注意痰液的色、质、量和气味，注意有无咳血等。及时通知医师，遵医嘱给予对症处理。
遵医嘱正确用药，正确使用药物，注意用药后不良反应
指导患者加强营养适量运动，增强机体抵抗力，改变呼吸功能。在寒冷季节或气候骤变时应注意保暖，避免着凉。
变异
无有原因
床号姓名性别年龄科别住院号
日期
住院第七~十四天
年月日
护理路径
执行时间
签名
护理与健康指导
进行出院准备指导
1、保持室内空气新鲜、居住环境清洁舒适。
2、保持良好心情。
3、预防感冒，根据自身情况适当锻炼身体，增强体质。
4、注意营养膳食，进行高蛋白、高纤维、高维生素饮食，限制烟酒。
《社区获得性肺炎(1)》课件
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注意
即使是轻度症状也需要及时就医，以防止病情恶化。
诊断与治疗
诊断
诊断新冠病毒感染通常需要 通过核酸检测和CT扫描等方 法。
治疗
目前，尚无特定的治疗方法， 治疗主要针对症状缓解和支 持性治疗。
注意
早期诊断和隔离是控制疫情 蔓延的重要措施。
精准预防措施
疫苗接种
疫苗接种是预防新冠病毒的主要 手段，科学家正在全力开发有效 的疫苗。
社区获得性肺炎的定义和特点
定义
社区获得性肺炎是指在社区 中传播的一种呼吸道疾病， 由新冠病毒引起。
特点
其特点是传播速度快，感染 范围广，可导致严重的呼吸 系统疾病。
世界卫生组织的定义
世界卫生组织将社区获得性 肺炎定义为一种临床表现为 发热、咳嗽、呼吸困难等症 状的急性呼吸道感染。
病毒传播途径与预防措施
《社区获得性肺炎(1)》 PPT课件
新冠病毒是一种高度传染性病毒，对全球产生了巨大的影响。本课程将介绍 关于社区获得性肺炎的一些重要知识。
新冠病毒介绍
新冠病毒（COVID-19）是一种属于冠状病毒家族的病毒，最早于2019年在中国湖北省武汉市被发现。它引发了 一场全球性大流行病，导致了许多人的生命损失。
医学防护
医护人员需要佩戴适当的个人防 护装备，以保护自己和他人免受 感染。
居家隔离
对于无症状和轻度症状患者，居 家隔离是降低传播风险的重要措 施。
结论和总结
了解新冠病毒的定义、传播途径、症状及预防措施是保护自己和他人免受感染的关键。只有共同努力，才能战 胜这个全球性疫情。
传播途径
预防措施
主要通过空气飞沫传播，也可以 通过接触被病毒污染的表面传播。
勤洗手、戴口罩、保持社交距离 和定期消毒是预防病毒传播的关 键措施。
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病原学检测结果诊断：有意义
①合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥ + + +）； ②合格痰标本细菌少量生长， 但与涂片镜检结果一致 （肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）； ③3天内多次培养到相同细菌； ④血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1：512或IgM抗体滴 度≥1：16（微量免疫荧光法）； ⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320 或间接荧光试验IgG抗体≥1：1024。
变 迁
•
•
老年CAP患者逐年增多
吸入性肺炎患者逐年增多
•
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抗菌药物广泛应用
合并其他疾病的比率增高
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细菌耐药率逐年增加
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支原体、衣原体等非典型 病原体检出手段改进
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非典型病原体检出率逐年 增加
CAP诊治面临新挑战
病原的多样化
“不致病”的微生物发现具有致病性
新病原的出现---军团菌，SARS
细菌耐药成为日益普遍的现象(PRSP)
内容提要
• • • • • • • 肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 革兰氏阴性杆菌 军团菌 呼吸道病毒
中国成人CAP监测资料
总共入选 665例病人，11.5% 为混合感染，主要为非典型病原
25.0 20.7 20.0 15.0 10.3 10.0 5.0 0.0
ne um on S. ia e pn eu m on C. ia e Pn eu m on ia H. e in flu en za K. e pn eu m on L. ia pn e eu m op hi la S. au re us P. ae ru gin os M a .c at ar rh ali s
• 更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断 • 应用免疫抑制的CAP患者或治疗失败的CAP患者可应用支气
管镜支气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检
• 用于诊断非典型病原体 • 血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法
血清学检测ห้องสมุดไป่ตู้
抗原检测
PCR检测
• 对非典型病原体早期诊断具有重要意义 • 对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血 清型I型 • 用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型
CAP临床诊断依据
以上1～4项中任何一款加第5项，并 除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质 性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜 酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立 临床诊断。
排除诊断非常重要
常见的CAP致病菌
• • • • • 青壮年，无基础疾病： 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌
CAP与HAP的区别
• CAP： 住院48小时以内及住院前出现的肺部 炎症 • HAP： 住院48小时以后出现的肺部炎症
CAP与HAP的发生率：7-8：1
• 呼吸道感染是临床最常见的感染之一 • CAP是最常见的呼吸道感染之一 • 众多因素导致CAP患者构成及流行病学发生显著改变 现 状
• • 我国人口结构老龄化 老年CAP患者常存在误吸
社区获得性肺炎
内容提要
• • • • • 基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价
内容提要
• • • • • 基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价
定义
• 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在医院外罹患的感染性 肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎 症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在 入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
病原学检测结果诊断：无意义
①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草 绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟 菌、类白喉杆菌等）； ②痰培养为多种病原菌少量（< + + +）生长 ；
细菌学监测的患者群
• 门诊患者不推荐进行细菌学检查 • 住院患者应行细菌学检查，尤其是怀疑特 异性病原体感染或危重患者 • 个体：预测更换抗生素的可能和/或改善患 者预后的可能
9.2 6.6 6.1 5.1 3.8 1.0 1.3
刘又宁等。中华结核和呼吸杂志 2006；29（1） 3-8
M .P
目前CAP常用检测手段
检测手段 特点
培养(包括痰 • 痰培养是目前最常用的诊断方法 培养、血培 • 总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标 养) 本时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养 经纤维支气 管镜检测
内容提要
• • • • • 基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价
CAP临床诊断依据
• 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道 疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不 伴胸痛 • 发热 • 肺实变体征和(或)湿性罗音 • WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴 核左移 • 胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影 或间质性改变，伴或不伴胸腔积液
病原学检测结果诊断：确定
①血或胸液培养到病原菌； ②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU/ml （半定量培养 + +）， BALF标本≥104 CFU/ml（+~ + +）, 防污染 毛刷或防污染BALF标本≥10³CFU/ml（+） ③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌 ④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上 变化（增高或降低）， 同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验） ≥1：64， 肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）≥1：32， 嗜 肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）≥1：128； ⑤嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性； ⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增 高或降低）； ⑦肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。
老年人、有基础疾病：
• • • • • 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌 革兰氏阴性杆菌
不需要住ICU的重症肺炎
• • • • • • • • 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 革兰氏阴性杆菌 混合感染（厌氧菌） 呼吸道病毒
需要住ICU的重症肺炎