急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(最全版)
急性呼吸窘迫综合症患者机械通气指南
急性呼吸窘迫综合症患者机械通气指南
问题10：体外CO2清除技术是否可以应用于重症成人ARDS患者？·问题背景：虽然肺保护性通气策略能显著改善ARDS患者的临床转归，但有研究显示33%重症ARDS患者在小潮气量通气时肺组织亦会出现过度充气和肺部炎性反应水平显著增高的现象。
·为减少此类患者VALI的发生，有必要采用“超保护性通气策略”，同时联用体外CO2清除技术（ECCO2R）应对严重的CO2潴留。
·ECCO2R通过体外循环方式清除体内CO2，降低呼吸机支持水平，降低VALI的发生，以期进一步改善患者预后。
它主要包括无泵的动静脉ECLA系统（pECLA）和有泵的静脉-静脉方式二氧化碳清除技术（VV-ECCO2R）。
·早期临床研究未能证实ECCO2R的有效性。
近年来，随着相关ECLA设备和技术的发展，该技术逐渐被尝试应用于临床，在部分中重度ARDS患者中已显示出一定的应用前景。
·临床实施：由上述研究可知，目前证据暂不能支持该技术在临床中的常规应用。
对于中重度ARDS患者，体外CO2清除技术可能会增加28 d/60 d内的无通气辅助时间，但仍需大规模的临床研究进一步证实。
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的原因和治疗
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的原因和治疗急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）是一种严重的肺功能障碍，其特点是肺泡通透性增加导致肺水肿，严重影响氧气的吸入和二氧化碳的排出。
本文将介绍ARDS的原因和治疗方法。
一、原因ARDS的发病机制复杂，常见的病因包括：1. 感染性因素：感染是ARDS最常见的原因之一。
细菌、病毒和真菌等感染可导致机体免疫系统过度反应，释放大量炎症介质，引发肺组织损伤和炎症反应，从而诱发ARDS。
2. 外伤性因素：外伤如严重创伤、严重烧伤等可引起ARDS。
外伤导致体内炎症反应过度激活，造成肺泡通透性增加，肺水肿形成。
3. 高原性因素：长时间在高原地区生活，由于缺氧刺激，肺血管和肺组织发生较大变化，易导致ARDS。
4. 其他因素：包括胃内容物吸入、肺部感染和烟雾吸入等，这些都可能引起肺功能损伤，导致ARDS。
二、治疗治疗ARDS的关键是早期识别和积极干预，以改善氧合和纠正原发病因。
治疗措施如下：1. 机械通气：ARDS患者因呼吸功能受损，通常需要接受机械通气。
低创伤通气策略如低潮气量通气和高氧浓度通气可改善患者预后。
2. 氧疗：提供足够的氧气供给是ARDS治疗的关键。
通过鼻导管、面罩或有创通气等方式给予高浓度氧气，以维持合适的氧合水平。
3. 核心治疗：抗感染治疗、炎症抑制剂和呼吸支持等是治疗ARDS的核心措施。
根据病原体进行靶向治疗，并合理应用糖皮质激素、利尿剂等药物以减轻肺水肿和炎症反应。
4. 液体管理：对ARDS患者的液体管理至关重要。
应根据患者的容量状态和氧合情况，合理控制液体输入量和利尿排液量，防止液体负荷过重。
5. 营养支持：提供足够的热量和营养素是ARDS患者恢复的关键。
合理调整蛋白质、碳水化合物和脂肪的摄入比例，维持机体代谢平衡。
6. 支持治疗：积极纠正电解质紊乱、酸碱失衡和血流动力学不稳定等并发症。
常见呼吸衰竭的机械通气
常见呼吸衰竭的机械通气引言呼吸衰竭是指肺功能严重受限或呼吸肌力减退导致的呼吸功能障碍。
机械通气作为一种重要的呼吸支持措施，在呼吸衰竭患者中应用广泛。
本文将介绍常见的呼吸衰竭类型，并着重讨论机械通气在这些类型中的应用。
1. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种严重的肺部疾病，其特点是肺组织广泛性弥漫性损伤，导致呼吸功能严重受限。
机械通气是ARDS患者常见的治疗手段之一。
1.1 ARDS的定义ARDS的定义根据以下标准来判断：•急性起病•双肺呈弥漫性浸润阴影•氧合指数（PaO2/FiO2）小于200mmHg，即呼吸功能显著受限1.2 ARDS的机械通气策略针对ARDS患者的机械通气策略如下：•高水平的氧合：给予高浓度氧气（FiO2）以维持正常氧合•低潮气量通气：以减少肺泡过度膨胀和气压伤害•正压通气策略：采用较高水平的呼气末正压（PEEP）以改善肺泡塌陷和氧合•呼吸频率调整：根据患者的情况调整呼吸频率以维持合适的通气量和CO2排出2. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种进行性发展的呼吸系统疾病，机械通气在COPD急性加重情况下的治疗中起着重要作用。
2.1 COPD急性加重的定义COPD急性加重的定义根据以下标准判断：•呼吸困难加重•咳嗽、痰液量或痰液性质改变•胸闷或胸痛加重2.2 COPD急性加重的机械通气策略针对COPD急性加重的机械通气策略如下：•低潮气量通气：以减少气压伤害•如果氧合不佳，可以给予辅助通气（非侵入性或侵入性）•个体化的PEEP水平：根据患者的情况调整PEEP水平以改善氧合和通气•呼吸频率调整：根据患者的情况调整呼吸频率以维持合适的通气量和CO2排出3. 心源性肺水肿（Cardiogenic Pulmonary Edema）心源性肺水肿是心功能衰竭导致的肺部疾病，机械通气在心源性肺水肿的治疗中具有重要地位。
3.1 心源性肺水肿的定义心源性肺水肿的定义根据以下特点来判断：•心力衰竭•肺部出现充血现象•出现肺泡间质水肿3.2 心源性肺水肿的机械通气策略针对心源性肺水肿的机械通气策略如下：•依据患者的氧合情况，可以给予辅助通气（非侵入性或侵入性）•正压通气策略：通过调节PEEP水平以改善通气和氧合•低潮气量通气：以减少肺泡扩张和气压伤害•病因导向：根据心源性肺水肿的病因进行相应的治疗结论机械通气在常见的呼吸衰竭类型中起着重要作用。
ESICM急性呼吸窘迫综合征指南
ESICM急性呼吸窘迫综合征指南急性呼吸窘迫综合征（是重症加强医疗病房中一种常见的临床综合征。
2023年欧洲危重症医学会回顾和总结了自2017版关于ARDS临床实践指南以来发表的有关ARDS和急性低氧性呼吸衰竭不同方面的文献，对该指南进行了修订和更新，由代表ESICM的国际临床专家小组、一名方法学家和患者代表共同制订。
该指南中主要包括定义、分型和呼吸机支持策略，呼吸支持策略包括经鼻高流量氧疗；无创通气；潮气量（设定；呼气末正压和肺复张；俯卧位通气；神经肌肉阻滞剂；体外生命支持。
此外，该指南还包括了临床实践的专家意见，并确定了未来研究的领域。
本文对该指南进行了详细的中文翻译，以供重症同道参考。
【关键词】急性低氧性呼吸衰竭；急性呼吸窘迫综合征；定义；呼吸支持策略；实践指南1 前言急性呼吸窘迫综合征是适用于一系列病因不同但临床病理特征相同的疾病的术语，包括：①肺泡毛细血管膜通透性增加，导致炎性水肿；②非通气肺组织增加导致肺弹性变差（顺应性下降）；③肺内分流和死腔通气增加，导致低氧血症和高碳酸血症。
过去55年里，ARDS的定义主要集中在该综合征的影像学表现和氧合障碍（例如，氧合指数PaO2/FiO2）的严重程度，同时反映了对该综合征的原始描述和概念的理解。
目前的定义是柏林定义，即在诊断ARDS 时，患者接受了至少5cmH2O的呼气末正压。
因此在形式上，未接受正压通气的患者不能被认为罹患ARDS。
然而，许多急性低氧性呼吸衰竭患者有相同的病理生理特征，特别是由于细菌性或病毒性肺炎或脓毒性休克引起AHRF的患者，因此这些患者也被纳入该指南。
ARDS患者约占重症加强医疗病房住院人数的10%，机械通气患者的23%，重症患者死亡率高达45%。
人们认识到ARDS 患者易发生机械通气相关的呼吸机相关性肺损伤，因此制定了旨在减少总应力（跨肺压）和应变（潮气量tidal volume，VT与功能残气量之比）的肺保护性通气策略，包括降低VT 和平台压以保护“婴儿肺”；使用PEEP和肺复张方法以减少非通气肺组织；俯卧位通气以改善肺的均匀性，增加通气/血流比以及肺/胸壁匹配程度，减少跨肺压和应力以降低VILI的风险。
急性呼吸窘迫综合征诊治指南
– 消化道大出血、血流动力 学难以维持
推荐意见
• 推荐意见3
估计病情能够短期缓 解旳早期ALI／ARDS 患者可考虑应用无创 机械通气。
推荐级别：C级)
• 推荐意见4
合并免疫功能低下旳 ALI／ARDS患者早期 可首先试用无创机械 通气。
推荐级别：C级)
中华医学会.AIL/ARDS诊疗和治疗指南（2023）
AECC诊疗原则旳局限•AECຫໍສະໝຸດ 原则 •病程急性起病
•
AECC不足 无详细时间
ALI 氧合指数
PaO2/FiO2≤300mmHg
误解201-300 mmHg为ALI
• 不同旳PEEP及
PaO2/FiO2≤200 mmHg，未考虑 PEEP水平
FiO2，
• PaO2/FiO2也不同
胸片
双肺弥漫性浸润
解读
• 全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是 造成ALI/ARDS旳常见病因。
• 严重感染患者有25%-50%发ALI/ARDS。 • 感染、创伤等造成旳多器官功能障碍（MODS）中，肺
往往也是最早发生衰竭旳器官。 • 感染、创伤后旳全身炎症反应是造成ARDS旳根本病因
。 控制原发病，遏制其诱导旳全身失控性炎症反应，是预防
低潮气量通气
损伤程度逐渐增长
轻度 ARDS
中度 ARDS
重度 ARDS
300
250
200
150
100
50
PaO2/FiO2 氧合指数
2023年 中华医学会推荐意见
指南旳解读
1条推荐意见
14条推荐意见
5条推荐意见
36
原发病治疗
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病人治疗
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）病人治疗一、定义是发生与严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤引起弥漫性肺间质及肺泡水肿并导致的，以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合征。
ARDS为严重的ALI （急性肺损伤）。
二、命名ARDS被人们认识的历史悠久，早在第一次世界大战期间，人们就发现有相当多的战士, 伤亡时表现出严重缺氧和呼吸衰竭，因尸检病理改变主要表现为“充血性肺不张”，就命名为“创伤性湿肺”（traumatic wet lung）,以后又有学者发现各种其他原因引起的严重缺氧和呼吸衰竭，就根据各自发现的不同病因、临床特点和病理改变，相继将其命名为创伤后广泛性肺萎缩（posttraumalic massive pulmonary collapse）、气浪肺（blast lung）、休克肺（shock lung）＞充血性肺不张（congestive atelectasis）等30余种命名。
ARDS的首次命名于1967年，当时的A并不是急性（acute），而是成人（Adult）,这是为了和因先天性肺泡发育不全导致的婴儿呼吸窘迫综合征（IRDS）相区别。
上世纪60-70年代，经过很长时间的争论，于1982 年在北京召开专题会议，将其更名为成人型呼吸窘迫综合征。
1992年欧美召开ARDS专题讨论会，虽然仍未ARDS,但A已经由Adult （成人）改为Acute（急性），并沿用至今。
三、病因及发病机制, 化学性因素：吸入毒气、烟尘、胃内容物及氧中毒等/肺内因素—►物理性因素：肺挫伤、放射性损伤/ （直接）、化学性因素：重症肺炎（此为国内ARDS主要原因）病因/\ /严重休克∖感染中毒症肺外因素严重非胸部外伤（间接）、了大面积烧伤' 大量输血、急性胰腺炎、药物或麻醉品中毒四、病理生理改变ARDS主要病理特点是肺实质细胞损伤，主要病理改变是肺广泛性充血水肿和肺泡内透明膜形成。
急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程(完整版)
急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程（完整版）摘要俯卧位通气是中、重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者重要的治疗措施之一，可有效改善患者氧合，降低病死率。
但我国重症医学医疗资源分布极不均衡，俯卧位通气治疗依从性不高且缺乏规范化的治疗流程。
中华医学会重症医学分会重症呼吸学组制定了ARDS患者俯卧位通气治疗的规范化流程，旨在促进ARDS患者俯卧位通气规范化实施与管理，推动俯卧位通气治疗的同质化。
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是常见的重症疾病之一，其原发疾病多样、机制复杂、致病环节多，病死率高达40%~50%［1］。
机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措施，如何促进机械通气策略的实施成为重点。
随着对ARDS病理生理的认识，俯卧位通气治疗作为机械通气治疗的一个环节越来越受重视。
2017年欧洲重症医学会和美国胸科协会强烈推荐严重ARDS患者行俯卧位通气治疗［1, 2］，其具有改善氧合、改善高碳酸血症、利于肺保护性通气策略的实施及改善右心功能等作用，并降低病死率。
但对全球50个国家ARDS诊治的调查发现，重症ARDS患者接受俯卧位通气治疗的比例仅有16.3%［3］。
我国重症ARDS患者接受俯卧位通气治疗的比例仅8.7%［4］。
目前我国重症医学医疗资源分布极不均衡，俯卧位通气治疗依从性不高且多缺乏规范化的实施流程。
为此，中华医学会重症医学分会重症呼吸学组制定了ARDS患者俯卧位通气治疗的规范化流程，以提高ARDS患者俯卧位通气治疗的依从性，推动俯卧位通气治疗的同质化管理和持续质量改进。
一、俯卧位通气对ARDS的治疗作用1. 改善氧合：俯卧位通气可改善约70%~80%的ARDS患者的氧合，氧合指数［动脉血氧分压（PaO2)/吸入氧浓度（FiO2)］平均升高35 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）［5］，氧合改善的主要机制是降低肺内分流。
大量重力依赖区肺泡塌陷是导致中/重度ARDS患者肺内分流的主要原因，俯卧位通气减少了肺本身重力对靠近脊柱侧的重力依赖区肺泡的压迫，降低重力依赖区胸膜腔内压，使腹侧和背侧的胸膜腔内压分布更均匀，同时减少心脏和纵隔对部分肺组织的压迫，有利于背侧部分塌陷肺泡复张，改善背侧区域通气［5］。
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南一、背景机械通气是救治急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者极为重要的措施之一，为患者治疗原发病赢得时间。
但不合理的机械通气策略反而会增加患者病死率。
近年来，随着临床呼吸支持技术的不断发展以及对ARDS病理生理学认识的不断深入,ARDS机械通气治疗策略也发生了显著的变化。
为更新国内临床医务人员对ARDS机械通气治疗的认识并规范其临床应用，中华医学会呼吸病学分会主任委员王辰教授呼吁危重症医学的临床专家、相关统计学专家、流行病学专家以及文献检索专家共同制定ARDS患者机械通气指南。
该指南针对ARDS患者机械通气治疗的12个方面进行意见推荐。
该指南采用"PICO”的方法进行临床问题构建，即每个临床问题的提出应明确说明人群、干预措施、对照措施和临床结局。
临床结局的选择以病死率为关键结局指标，住ICU时间、住院时间和气压伤发生率等其他指标为重要结局指标。
该指南采用国际上广为接受的指南制定方法一GRADE的循证医学方法，进行证据质量和推荐强度的评价。
证据质量分为“高”“中”“低”和“极低”4个级别。
推荐意见分为“强推荐”和“弱推荐”2类，推荐强度不仅取决于证据质量，其影响因素还包括利弊间权衡、患者的价值观和意愿以及资源成本。
“强推荐”意味着获益明显大于弊端或弊端明显，大多数临床医务人员会选择或拒绝该干预措施，大多数患者亦会从中明显获益;“弱推荐”意味着获益可能大于弊端或弊端可能大于获益，指南制定工作组对此推荐意见不是很确信，此时，临床医务人员应根据证据质量评估和患者意愿及价值观进行综合选择。
在推荐意见制定过程中，指南还会对某些临床问题提出“无明确推荐意见(UG)，即此时利弊相当、未确定目标人群或制定推荐意见的证据不足等。
二、ARDS机械通气策略2.1容积控制通气模式与压力控制通气模式如何选择该指南整合3项针对ARDS患者比较容积控制通气(VCV)与压力控制通气(PCV)有效性的随机对照研究(RCT)数据，与VCV相比，PCV并不降低住院病死率、住ICU病死率和气压伤发生率。
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急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(最全版)一、前言和背景急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症ARDS患者的重症监护病房(ICU)病死率在40%～50%[1,2,3]。
机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措施，合理的机械通气治疗策略可以显著降低病死率，反之则会进一步加剧病情的恶化[4]。
近年来，随着对ARDS病理生理学认识的加深和临床呼吸支持技术的不断发展，ARDS的机械通气治疗策略也发生了显著的变化。
为更新国内临床医务人员对ARDS机械通气治疗的认识并规范其临床应用，中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组依据国内外最新的研究进展，归纳和构建了12个在临床实践中常见的重要问题，并采用目前国际上广泛应用的循证医学方法——GRADE(Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation，即推荐分级的评估、制定和评价)方法[5]制定了《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)》(下文简称"指南" )。
指南最终产生了基于循证证据的12个不同治疗方面的临床推荐意见，主要涉及有创正压通气、无创正压通气(NPPV)、俯卧位通气、体外肺辅助(ECLA)技术、高频振荡通气(HFOV)和一氧化氮(NO)吸入等。
指南的主要目的是为临床医务人员进行ARDS患者床旁机械通气治疗时提供最佳的治疗方案，减少与机械通气相关的医源性肺损伤的发生，进而整体提高国内ARDS患者的机械通气治疗水平。
但由于ARDS患者人群的异质性较大，该指南的推荐意见不能作为所有ARDS患者的标准化治疗，临床医务人员应根据各自单位的条件和患者病情进行综合评估和选择。
二、指南制定的方法学1．指南制定委员会成员的组成：指南制定委员会的首席专家由中国工程院院士、中华医学会呼吸病学分会主任委员王辰教授担任，主要负责指南的总体设计和技术指导等工作。
指南制定工作组组长由中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组詹庆元教授和黎毅敏教授担任，主要具体负责指南的制定方案、工作分配、指南编写和组织协调等工作。
广州呼吸疾病研究所江梅教授负责指南制定的方法学的培训和指导等工作。
指南制定工作组成员由中华医学会呼吸病学分会指派，强调多学科合作的原则，成员主要包括呼吸与危重症医学临床专家、统计学专家、流行病学专家以及文献检索专家等。
指南制定工作组会定期召开会议针对指南制定流程和方法学进行培训和交流；此外，学组成员间还通过微信、电子邮件和电话等联系方式进行相关问题的交流讨论。
为指导和督查指南的制定工作，成立了指南制定专家组，成员主要来自中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组的临床专家，其主要职责包括辅助确定指南涵盖的主题、构建临床问题和最终表决推荐意见的形成等。
指南制定委员会成员名单及相关利益冲突见附录1[注：本指南所有附录内容请见《中华医学杂志》网站(http：//; http：//)2016年第6期]。
附录1：指南制定委员会成员名单及相关利益冲突2．临床问题的构建：指南制定工作组成员首先根据各自的临床经验提出临床实践中最重要的问题，然后通过指南制定委员会讨论，最后共确立了12个临床问题。
每个临床问题都通过"PICO"方法进行构建，即每个临床问题的提出应明确说明人群(Patient)、干预措施(Intervention)、对照措施(Comparison)和临床结局(Outcome)[5](具体临床问题请见表1)。
在临床结局指标的选取中，指南制定工作组通过讨论方式对所有临床结局指标进行打分(1～9分)，7～9分表示该指标为关键指标(Critical)，对临床决策起至关重要的作用，4～6分表示该指标为重要指标(Important)，1～3分表示该指标为不重要指标(Not important)。
在不同临床结局指标中，病死率均为关键结局指标，住ICU时间、住院时间和气压伤发生率等其他指标一般视为重要结局指标。
在此后的数据整合和证据评价过程中，须对所有关键和重要结局指标分别进行评估。
表1指南构建的临床问题3．文献检索和数据整合：针对每个临床问题，指南制定工作组均会安排两组成员单独进行文献检索，检索策略的制定须有文献检索专家参与；若两组成员检索的最终文献存在分歧时，通过小组讨论解决。
文献发表的时间要求在1990年1月1日至2015年6月30日之间。
首先检索最近2年发表的高质量系统评价，若有相关文献可直接利用其结果；若无新近发表或质量较差的系统评价时，则需制定或更新系统评价，包括原始文献的检索、评价和整合(Meta 分析)。
检索的原始文献类型必须是临床随机对照试验(RCT)，Jadad评分不能<3分。
检索的外文数据库至少包括Medline、Embase和Cochrane library，中文数据库至少含有中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)和万方全文数据库。
检索完成后对原始文献进行重要数据的提取和Cochrane偏倚风险评估。
若每篇原始文献间的异质性较小，最后可通过Meta分析进行数据整合。
Meta分析时应用RevMan软件(版本5.3)进行数据分析，并将结果以"森林图"形式导出(每个临床问题所涉及的森林图请见附录2.1～2.11)。
附录2：每个临床问题所涉及的森林图4．GRADE方法：在证据质量和推荐强度的评价中，我们采用GRADE方法[5,6,7]。
目前该方法因具有以下优点而被多个国际组织(如世界卫生组织、Cochrane等)广泛采用进行指南制定，如明确界定了证据质量和推荐强度、对不同级别证据的升级与降级有明确和综合的标准、明确承认患者价值观和意愿、从证据到推荐全过程透明等[8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22]。
进行GRADE分级时，我们采用GRADEpro在线指南制定工具(GRADEpro Guideline Development Tool)软件[23]进行证据质量评价和推荐强度评价。
指南制定工作组会定期召集成员进行GRADE方法培训；在制定指南过程中，临床专家会与方法学专家共同进行证据质量和推荐强度的评价；每个临床问题的推荐意见及其推荐强度最终都须经过指南制定工作组讨论和投票表决。
GRADE方法将证据质量分级为"高" 、"中" 、"低"和"极低" 4个级别，每个级别的判断主要根据以下8个因素进行详细评价，即研究类型、偏倚风险、一致性、间接性、精确性、发表偏倚、效应值、混杂因素和剂量-效应梯度。
一般初始认为RCT为高质量证据，然后根据偏倚风险、一致性、间接性、精确性和发表偏倚情况进行降级处理；设计和实施较好的观察性研究初始认为是低质量证据，但可根据效应值、混杂因素和剂量-效应梯度情况可进行升级处理。
证据质量的升/降级处理的具体内容请见表2。
在本指南中，针对每个临床问题的整体证据质量的评价请详见证据质量概要表(附录3.1～3.11)。
附录3：每个临床问题的证据质量概要表表2证据质量升降级因素GRADE方法将推荐强度分为两类，即"强推荐"和"弱推荐" [5]。
推荐强度不仅取决于证据质量，其影响因素还包括利弊间权衡、患者的价值观和意愿以及资源成本(表3)。
"强推荐"意味着利明显>弊或弊明显>利，大多数临床医务人员会选择或拒绝该干预措施，大多数患者亦会从中明显获益；"弱推荐"意味着利可能>弊或弊可能>利，指南制定工作组对此推荐意见不是很确信，此时，临床医务人员应根据证据质量评估和患者意愿和价值观进行综合选择。
强推荐时，推荐意见会描述为 "我们推荐……"；弱推荐时，推荐意见会描述为 "我们建议……"。
在推荐意见制定过程中，我们还会对某些临床问题提出"无明确推荐意见(UG)" ，即此时利弊相当、未确定目标人群或制定推荐意见的证据不足等。
在本指南中，针对每个临床问题的推荐意见产生过程请详见附录4.1～4.11。
附录4：每个临床问题的推荐意见产生过程表3影响推荐意见强度的因素三、ARDS患者机械通气的管理问题1：容量控制通气（VCV）模式与压力控制通气（PCV）模式如何选择？推荐意见：临床医务人员可以根据个人经验选择PCV或VCV模式(UG，中级证据质量)。
问题背景：通气模式的选择是机械通气实践时首先考虑的问题。
VCV和PCV是临床中最常用的两类通气模式，何种类型的通气模式更适合ARDS患者仍不清楚。
证据概要：目前有3项RCT研究比较了VCV和PCV对ARDS患者临床转归的影响[24,25,26]，共1 089例患者。
Rappaport等[25]发表的RCT研究共纳入了27例中重度ARDS患者[动脉氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)<150 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa]，并将其随机分为VCV组(11例)和PCV 组(16例)。
入组后72 h内，PCV组患者的呼吸系统顺应性改善情况显著优于VCV组，气道峰压亦持续低于VCV组，但两者间的住院病死率差异无统计学意义(VCV组：64%；PCV组56%)。
Esteban等[24]在另1项共纳入79例ARDS患者的多中心RCT研究中发现，两者间ICU病死率和气压伤发生率差异无统计学意义，但VCV组患者住院病死率要显著高于PCV组，分别为78%(33/42例)和51%(19/37例)，多因素回归分析发现患者病死率主要与多脏器功能衰竭和肾脏衰竭有关，但与通气模式无关。
2008年，Meade等[26]发表了最大样本例数(983例)的多中心RCT 研究。
在该研究中，PCV模式主要用于进行"肺开放通气策略"的实施。
两组患者通气的目标潮气量(VT)均为6 ml/kg，但PCV组同时采用肺复张手法(RM)、高呼气末正压(PEEP)和限制平台压<40 cmH2O(VCV组限制在30 cmH2O，1 cmH2O＝0.098 kPa)。
结果发现两者住院病死率差异无统计学意义(VCV组：40.4%，205/508例；PCV组：36.4%，173/475例，P＝0.19)，住ICU病死率和气压伤发生率差异亦无统计学意义。
整合该3项RCT研究结果显示，与VCV相比，PCV患者住院病死率、住ICU病死率和气压伤发生率的相对危险度(RR)分别为0.83[95%CI(0.67～ 1.02)]、0.84[95%CI(0.71～0.99)]和1.24[95%CI(0.87～1.77)]。