医院感染监测规范PPT
手术室感染监测及控制ppt课件
为了规范事业单位聘用关系，建立和 完善适 应社会 主义市 场经济 体制的 事业单 位工作 人员聘 用制度 ，保障 用人单 位和职 工的合 法权益
监测项目
• 手术室空气微生物学监测 • 物体表面微生物学监测 • 医务人员手微生物学监测 • 医疗器械消毒灭菌效果监测 • 压力蒸汽灭菌效果监测 • 低温等离子灭菌效果监测 • 使用中消毒液的监测
平板暴露法采样注意事项
1、采样前关闭各门，无人走动的情况下静止10min后采样 2、楼层平面：放置培养皿从总平面中最靠里的房间开始
布置，依次向外布，最后人员撤出。 3、每间房间：从房间的最里面开始布置，最后布置门附
近的点，然后人员撤出。 4、收取培养皿时顺序相反，从最外边的房间开始收，每
间房间从最靠门的培养皿开始收，最先布置的皿最后 收，沉降时间略有差别。 5、另外再布置1点作为对照皿。
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为了规范事业单位聘用关系，建立和 完善适 应社会 主义市 场经济 体制的 事业单 位工作 人员聘 用制度 ，保障 用人单 位和职 工的合 法权益
百级手术ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ培养皿放置点
手术区为百级，周边区为千级 共13个培养皿，手术区5个，周边区8个
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为了规范事业单位聘用关系，建立和 完善适 应社会 主义市 场经济 体制的 事业单 位工作 人员聘 用制度 ，保障 用人单 位和职 工的合 法权益
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为了规范事业单位聘用关系，建立和 完善适 应社会 主义市 场经济 体制的 事业单 位工作 人员聘 用制度 ，保障 用人单 位和职 工的合 法权益
手术室空气微生物学监测
监测频率：每月一次，每次各不同级别的手 术间各做一个
每季度时，不仅要做不同级别的手 术间，还要做复苏室、无菌间、 器械室、仪器间的空气培养
病区医院感染管理规范ppt课件
消毒灭菌技术要求
1 2
制定消毒灭菌计划
根据病区实际情况，制定合理的消毒灭菌计划。
选择合适的消毒灭菌方法
根据物品性质和污染程度选择合适的消毒灭菌方 法，如压力蒸汽灭菌、干热灭菌、化学浸泡等。
3
定期检测消毒效果
对消毒灭菌效果进行定期检测，确保消毒灭菌质 量。
医疗废物处理规范
01
02
03
分类收集医疗废物
持续改进与提升计划
持续改进
根据考核结果和日常监督检查中发现的问题，及时进行总结分析，针对存在的 问题制定改进措施，持续优化培训与宣传效果。
提升计划
定期组织医护人员参加医院感染管理知识培训班，提高医护人员的感染防控意 识和能力；同时，加强与同级医院之间的交流与合作，学习借鉴先进的医院感 染管理经验和技术，不断提升医院感染管理水平。
病区医院感染管理规范ppt课 件
汇报人： 2023-12-15
目录
• 引言 • 病区医院感染管理规范概述 • 病区医院感染管理规范内容 • 病区医院感染管理规范实施与
监督 • 病区医院感染管理规范培训与
宣传 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
01
提高医疗质量和安全
医院感染管理是医疗质量安全管理的重要组成部分，通过规范病区医院
感染预防与控制措施
严格执行消毒隔离制度
医护人员需遵守消毒隔离制度，确保患者和 医护人员自身安全。
加强手卫生管理
医护人员需勤洗手，并配备有效、便捷的手 卫生设施。
合理使用抗生素
根据临床情况合理使用抗生素，避免滥用和 过度使用。
做好医疗废物处理
对医疗废物进行分类、收集、运送、贮存和 处置，防止交叉感染。
医院感染监测方法-PPT文档
Anderson等型号空气采样器。 ❖ 自然沉降法:简便易行、国内应用广泛。
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环境空气的监测
❖ 自然沉降法
❖ 培养基：直径9cm普通营养琼脂平板 ❖ 布点方法：室内面积≤30m2,设内、中、外对角线3
点，内、外点布点部位距墙壁1m处；室内面积＞ 30m2，设4角及中央5点，4角的布点部位距墙壁1m 处。 ❖ 采样方法：将直径9cm的普通琼脂平板放在室内各 采样点处，高度距地面1.5m，将平板盖打开，盖子
除以上指标外，可根据调查登记表项目进行统计，如 ❖抗生素使用率 ❖病原菌及其耐药率 ❖各种危险因素情况等
应对各项指标进行编号以便输入计算机管理
28
医院感染监测方法
❖ 结果分析（一）
比较医院感染率的变动性况，与本底感染率比较是否有 上升或下降，分析其原因是什么
分析各种危险因素与医院感染病例发生的关系 抗生素使用率与细菌耐药性的情况 各种感染病原菌变动及流行株情况
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医院感染监测方法
❖ 结果分析（二）
医院感染对本院医护人员健康的损害及影响出勤率等情 况
因医院感染增加病人痛苦、延长住院天数以及造成的经 济损失等
如医院感染暴发，则需立即查清原因，采取针对性措施 并观察其效果如何
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院感监测资料的利用
❖ 对医院感染发展趋向预测和预报
发现某时期散发感染病例增加，已明显超过了本 底感染率
流行菌株及耐药性有变化
可预测将有可能发生医院感染的流行或暴发
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院感监测资料的利用
❖ 探索危险因素
除传统的院感危险因素外，我们面临着：
各种新型侵入性医疗检查治疗手段的大量使用 患者增加、床位增加、老年与婴幼儿、免疫低下、慢
医院感染病例监测ppt
全面综合性监测
全面综合性监测是一种全方位的监 测方法，包括对所有住院患者进行 监测，并对医院各个部门的感染情 况进行综合评估
监测数据质量及影响因素
数据来源的可靠性
医院感染病例监测数据的可靠性直接影响到监测结果的质量。如果数据来源不可靠，例如 漏报或误报现象严重，将导致监测结果出现偏差。
数据的分析处理
研究不足与展望
目前医院感染病例监测仍存在一些盲区，部分 患者可能无法得到及时诊断和治疗。
监测数据的质量和分析深度有待进一步提高， 以便更准确地反映感染现状和趋势。
需要加强多学科合作，共同研究解决医院感染 问题，提高防控效果。
未来发展方向与趋势
建立更加完善的医院感染病例监测网络，实现全院 覆盖和信息共享。
系统建设目标与功能需求
目标
建立一套完善的医院感染病例监测系统，实现对医院感染病例的实时监测、 分析和管理，为医院感染控制提供科学依据。
功能需求
包括感染病例信息采集、数据存储、数据处理、报告生成等功能，以满足对 医院感染病例的全面监测和管理。
系统架构与技术实现
系统架构
采用基于互联网的分布式架构，由数据采集、数据存储、数据处理和报告生成等 模块组成，实现全院范围内的感染病例监测和管理。
03
02
目标性监测
04
病历审查
病历审查是通过查阅病历记录来发 现医院感染病例。其优点是可以获 取大量的数据，但缺点是工作量大 、耗时较长，且容易出现遗漏和误 判。
目标性监测是针对特定人群或特 定感染进行监测，例如对ICU患者 的监测、对呼吸机相关肺炎的监 测等。其优点是可以提高监测效 率和精度，但需要针对不同目标 制定详细的监测计划和标准
持续改进
医院感染监测与操作ppt课件
层流手术室空气监测
a、层流手术室采样布点在地面上或不高于地面0.8m的任意 高 度上。 层流手术室空气监测细菌菌落数，以沉降法为标准：
①Ⅰ级特别洁净手术室手术区的菌落数是0.2个/30min；周边区 是0.4个/30min ；
②Ⅱ级标准洁净手术室手术区的菌落数是0.75个/30min；周边 区是1.5个/30min
三、医院感染的对象
医院感染可发生在与医院相关的人群中，如门诊和住院患 者、医务人员、陪护家属、探视者等均可发生。
四、医院感染监控中常用的检测方法
1、手的微生物监测 采样时间：在接触患者或从事医疗活动前进行。 采样方法：被检人五指并拢，将浸有无菌生理盐水的棉拭子 一支在双手曲面从指根到指端来回涂擦各两遍（一只手涂擦 面积约30 c㎡ ），并随之转动采样棉拭子，剪去手接触部位， 将棉拭子放入装有5ml采样液的试管内送检。采样面积按平 方厘米 (c㎡ ) 计算。
③Ⅲ级一般洁净手术室手术区的菌落数是2个/30min；周边区 是4个/30min
④Ⅳ级准洁净手术室手术区的菌落数是5个/30min；周边区是5 个/30min 。
b、 层流手术室空气监测细菌菌落数卫生标准（表）
手术室分类
Ⅰ级特别洁净手 术室
卫生标准（以沉降法为标准）
手术区
周边区
0.2个/30min
细菌菌落总数检查： 200ul采样液接种普通养琼脂培养，放35℃温 箱内24~48 h计数菌落。
手细菌菌落总数（cfu/ c㎡ ）= 平板上菌落数×采样液稀释倍数 30X2
=0.42*平板上菌落数
（ cfu：是菌落形成单位，将稀释后的一定量的菌液通过涂布的 方法，让其内的微生物单细胞分散在琼脂平板上，待培养后， 每一活细胞就形成一个菌落。）
医院感染监测规范ppt课件
临床抗菌药物使用调查，帮助了解患者抗 菌药物使用率。
具体调查方法按照附录H进行。
可编辑ppt
16
监测信息的收集
宜主动收集资料。 患者感染信息的包括查房、病例讨论、查阅医疗
与护理记录、实验室与影像学报告和其他部门的 信息。 病原学信息的收集包括临床微生物学、病毒学、 病理学和血清学检查结果。 收集和登记患者基本资料、医院感染信息、相关 危险因素、病原体及病原菌的药物敏感试验结果 和抗菌药物的使用情况。
害后果。
（一）5例以上疑似医院感染暴发； （二）3例以上医院感染暴发。
可编辑ppt
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按照《国家突发公共卫生事件相关 信息报告管理工作规范（试行）》 的要求在2h内进行报告
a）10例以上的医院感 染暴发事件。
b）发生特殊病原体或 者新发病原体的医院 感染。
c）可能造成重大公共 影响或者严重后果的 医院感染。
出。 本标准主要起草单位：中南大学湘雅医院、北京
大学第一医院、华中科技大学同济医学院附属协 和医院、山东省立医院、浙江大学医学院附属第 二医院。 本标准主要起草人：吴安华、任南、李六亿、文 细毛、邓敏、李卫光、陆群、龚瑞娥、吕一欣。
可编辑ppt
3
术语和定义
医院感染监测 nosocomial infection surveillance
长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群 中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和 反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和 管理提供科学依据。
患者日医院感染发病率 nosocomial infection incidence per patient-day
是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间 内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常 用1000个患者住院日表示。
医院感染监测与报告制度ppt课件
• 2、及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测 以及有关的标本采集、病原学检查等工作
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医院发现哪些情况应于12小时向所在 地县级卫生行政部门以及疾病预防控
制机构报告？
• 1、5例以上疑似医院感染暴发； • 2、3例以上医院感染暴发
• 指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理 的乙类传染病的医院感染
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4
什么是医院感染暴发？
• 是指在医疗机构或其科室的患者中，短时 间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
5
什么是疑似医院感染暴发？
• 指在医疗机构或其科室的患者中，短时间 内出现3例以上怀疑有共同感染源或感染途 径的感染病例现象。
6
发现疑似医院感染暴发或者医院感染暴发 病例报告时限及科室是什么？
医院感染监测与报告制度
1
入院后多久发生的感染为医院感染？
• 无明确潜伏期的感染为入院后48小时。
2
医院感染病例的报告时限？
• 确诊医院感染后24小时内报告。出现暴发 流行趋势时应及时报告。
3
什么叫院内感染
• 指住院病人在医院内获得的感染，包括在 住院期间发生的感染和在医院内获得出院 后发生的感染，但不包括入院前已人员在医院内获得的感染也属医院感染
• 发现以后科室人员立即报告科主任或护士长并 电话报告院感科，节假日报告行政总值。
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发现疑似医院感染暴发或者医院 感染暴发病例报告时报告程序？
• 经治医生或护士、微生物室人员发现时，立 即报告科主任和护士长，同时报告感控科、 医务科、护理部、报告分管院长。
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医院发生疑似医院感染暴发或者 医院感染暴发应该怎么办？
手术室医院感染监测PPT课件
采样方法：用无菌注射器按无菌操作方法吸 取1ml被检消毒液，加入9ml中和剂中混匀。 （2%碘酒、0.5%碘伏使用含碘中和剂试管； 75%酒精、皮肤消毒剂使用含酒精中和剂试 管；2%戊二醛使用含戊二醛中和剂试管）
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主要是对压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌、低 温等离子灭菌物品（使用盐水试管）及2%戊 二醛浸泡灭菌的物品（使用含戊二醛中和剂 试管）进行监测。 （一）采样方法：用浸有采样液的棉拭子涂 擦物体表面。 （二）涂擦面积：全部或不少于100c㎡
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
（二）采样高度选择和布点
空气培养皿距地面（垂直）80—150CM，距离墙壁1M处。 室内面积≤30㎡，设内、中、外对角线3点。 室内面积>30㎡，设4角及中央5点。
（平板暴露法前，要检查平板是否有污染、气泡和霉点，将琼脂平皿打开，盖子斜扣放于 平板旁。收放平皿时，手不能在平皿正上方移动）
3
洁净手术间的布点分周边区、手术区、及两 个对照组培养皿（一个打开、一个打开后立 即盖上），1、2间需9个培养皿（周边区即4 角各放1个，手术区即手术床区域放内、中、 外对角线3个，外加两个对照组）
4
（三）放置时间 1、2手术间30分钟 无菌间、麻醉恢复室15分钟
5
如清洁桌面、器械托盘、器械推车等，使用 盐水试管。 （一）采样面积： 被采面积<100C㎡：取全部面积 被采面积≥100C㎡：取100c㎡
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（二）采样方法 采样面积≥100c㎡：用5cm*5cm灭菌格板， 放在被测物体表面，连续采样4个（近侧、左 右侧、远侧） 小型物件：棉拭子直接涂擦
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包括卫生手消毒、外科手消毒，使用含酒精中和 剂试管 （一）采样时间：手卫生后、接触病人前或从事 医疗活动前。 （二）采样方法 被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗 脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指根到指端往 返涂擦2次，一只手涂擦面积约30c㎡，涂擦过 程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触部分剪去， 投入10ml含酒精中和剂的无菌洗脱液试管内， 及时送检。
《医院感染监测标准》WS312-2023版ppt课件
采集样本注意事
采项集样本时应遵循无菌操作原
则，避免样本污染和交叉感染 。同时，应根据监测项目要求 正确采集、保存和处理样本。
监测数据处理
监测数据处理应遵循科学、客 观、真实的原则，避免主观偏 见和误差。同时，应重视数据 分析和解读，为医院感染控制 提供有价值的建议。
安全防护措施
监测环境安全
监测实施过程中应注意环境安全，避免交叉感染和污染。应定期对监测区 域进行清洁、消毒和通风，确保环境卫生符合要求。
紧急处理措施
在监测实施过程中如发生意外情况，如针刺伤、接触感染性物质等，应立 即采取紧急处理措施，如冲洗伤口、消毒处理等，并及时向上级主管部门 报告。
06
监测质量控制与改进
质量控制标准
监测数据准确性
监测数据完整性
采取有效措施确保监测数据的准确性，包 括患者信息、感染诊断、抗菌药物使用等 。
确保监测数据的完整性，防止数据丢失或 遗漏。
《医院感染监测标准》 WS312-2023版
目录
• 范围和术语定义 • 监测内容 • 监测方法 • 数据报告与反馈 • 监测标准操作规范 • 监测质量控制与改进 • 相关文件与参考资料
01
范围和术语定义
范围
该标准适用于各级各类医院
01
02
医院感染监测是指对住院患者和医务人员进行全面系统的监
测
监测范围包括医院感染病例的监测、消毒隔离措施的执行情
监测对象
01
医疗器械、环境、药品等
监测时间
02
医疗器械使用中、环境消毒时、药品使用前和使用后
监测内容
03
消毒灭菌效果、环境卫生学监测指标、药品不良反应等
目标性监测
监测对象
医院感染环境监测及采样方法PPT课件
医院感染环境监测及采样方法
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医护人员手细菌菌落总数卫生标准
医院感染环境监测及采样方法
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1、洗手流程
医院感染环境监测及采样方法
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医院感染环境监测及采样方法
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医院感染环境监测及采样方法
19
医院感染环境监测及采样方法
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医院感染环境监测及采样方法
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医院感染环境监测及采样方法
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医院感染环境监测及采样方法
23
医院感染环境监测及采样方法
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2、手消毒方法
医院感染环境监测及采样方法
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医院感染环境监测及采样方法
26
医院感染环境监测及采样方法
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物体和表面环境消毒效果监测
范围：治疗台面、治疗车、门把手、内镜存放柜内壁 、水龙头、听诊器、重要仪器设备表面、电筒、键盘 等
方法：棉试子涂抹法（棉签涂抹法） 材料：10ML的无菌生理盐水 采样：待物体表消毒处理或消毒后4小时内采样，被采样面积
≥100cm2时，用5X5cm2无菌规格板，放在被采样的物体表面上， 无菌生理盐水采样液棉试子1支，在规格板内往各返涂抹5次，交 随之转动棉签，连续采样1-4个规格板面积，采样后剪去接触工作 人员手的部分，放入装盐水的采样液中，记录送检。被采样面积 ∠100cm2时或采样物体不规则时，棉签直接涂抹物体和取其全部 表面
医院感染环境监测及采样方法
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LWC-1型空气微生物采样器采样法
作用：定时测定空气微生物浓度和提供控制污染的有 效数据，替代平皿沉降法
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医院感染监测规范PPT篇一：WS卫生标准目录WS卫生标准目录WS卫生标准WS 323-2010 原发性肺癌诊断WS 324-2010 骨组织库管理WS 325-2010 眼库管理WS 324-2010 骨组织库管理WS 325-2010 眼库管理WS 323-2010 原发性肺癌诊断WS 324-2010 骨组织库管理WS 325-2010 眼库管理WS 322.1-2010 胎儿常见染色体异常与开放性神经管缺陷的产前筛查与诊断技术标准第1…WS 322.2-2010 胎儿常见染色体异常与开放性神经管缺陷的产前筛查与诊断技术标准第2…WS/T 207-2010 大骨节病诊断WS 315-2010 人间传染的病原微生物菌(毒)种保藏机构设置技术规范WS 321-2010 广州管圆线虫病诊断标准WS 320-2010 成人自发性脑出血诊断标准WS 316-2010 胃癌诊断标准WS 317-2010 十二指肠溃疡诊断标准WS 318-2010 慢性阻塞性肺疾病诊断标准WS 319-2010 冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准WS/T 312-2009 医院感染监测规范WS 310.3-2009 医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准WS/T 311-2009 医院隔离技术规范WS 310.1-2009 医院消毒供应中心第1部分：管理规范WS 310.2-2009 医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范WS 290-2008 钩端螺旋体病诊断标准WS 301-2008 戊型病毒性肝炎诊断标准WS 308-2009 医疗机构消防安全管理WS 280-2008 伤寒和副伤寒诊断标准WS 192-2008 地方性氟骨症诊断标准WS/T 303-2009 卫生信息数据元标准化规则WS 295-2008 流行性脑脊髓膜炎诊断标准WS/T 247-2005 甲型胎儿球蛋白检测产前监测和开放性神经管缺损诊断准则WS 279-2008 鼠疫诊断标准WS 288-2008 肺结核诊断标准WS/T 305-2009 卫生信息数据集元数据规范WS 276-2007 地方性甲状腺肿诊断标准WS 277-2007 地方性砷中毒病区判定和划分标准WS/T 304-2009 卫生信息数据模式描述指南WS/T 306-2009 卫生信息数据集分类与编码规则WS/T 6-1996 桐油食物中毒诊断标准及处理原则WS 180-1999 密封放γ射源容器放射卫生防护标准WS 233-2002 微生物和生物医学实验室生物安全通用准则WS 99-1998 黑板安全卫生要求WS/T 121-1999 血清载脂蛋白A1及载脂蛋白B免疫透射比浊测定法WS/T 123-1999 红细胞比积的测定WS/T 13-1996 沙门氏菌食物中毒诊断标准及处理原则WS/T 148-1999 作业场所空气中对硝基苯胺的高效液相色谱测定方法WS/T 154-1999 作业场所空气中1,2-二氯乙烷的无泵型采样气相色谱测定方法WS/T 190-1999 医用Χ射线放射卫生防护监测规范WS/T 203-2001 输血医学常用术语WS/T 264-2006 职业接触五氯酚的生物限值WS/T 266-2006 职业接触可溶性铬盐的生物限值WS/T 267-2006 职业接触酚的生物限值WS/T 28-1996 尿中砷的二乙基二硫代氨基甲酸银三乙醇胺分光光度测定方法WS/T 56-1996 尿中对氨基酚的高效液相色谱测定方法WS/T 74-1996 医学放射工作人员的放射防护培训规范WS/T 9-1996 变形杆菌食物中毒诊断标准及处理原则WS/T 96-1996 尿中三氯乙酸顶空气相色谱测定方法WS/T 202-2001 儿童少年屈光检测要求WS 262-2006 后装γ源治疗的患者防护与质量控制检测规范WS 309-2009 华支睾吸虫病诊断标准WS 307-2009 医疗机构标志WS 260-2006 丝虫病诊断标准WS 294-2008 脊髓灰质炎诊断标准WS 299-2008 乙型病毒性肝炎诊断标准WS 214-2008 流行性乙型脑炎诊断标准WS 298-2008 甲型病毒性肝炎诊断标准WS 284-2008 人感染高致病性禽流感诊断标准WS/T 314-2009 克山病治疗原则与疗效判定标准11WS 213-2008 丙型病毒性肝炎诊断标准WS 296-2008 麻疹诊断标准WS 297-2008 风疹诊断标准WS/T 263-2006 医用磁共振成像(MRI)设备影像质量检测与评价规范WS 270-2007 流行性腮腺炎诊断标准WS/T 197-2001 急性铀中毒诊断标准及处理原则WS/T 255-2005 临床检验医学参考测量实验室WS 216-2008 登革热诊断标准WS/T 249-2005 临床实验室废物处理原则WS 257-2006 包虫病诊断标准WS/T 98-1996 尿中肌酐的反相高效液相色谱测定方法WS 1-1996 车间空气中有毒物质测定采样规范WS 103-1999 学生营养餐生产企业卫生规范WS 104-1999 地方性克汀病和地方性亚临床克汀病诊断WS 13-1996 沙门氏菌食物中毒诊断标准及处理原则WS 14-1996 车间空气中有毒物质的测定收集器WS 16-1996 作业场所空气中金属样品采集方法WS 176-1999 放射性性腺疾病诊断标准及处理原则WS 177-1999 牙瓷中天然铀的豁免WS 178-1999 日用陶瓷中天然放射性物质的豁免WS 179-1999 放射性核素敷贴治疗卫生防护标准WS 181-1999 生产和使用放射免疫分析试剂(盒)的放射卫生防护要求WS 192-1999 氟骨症Χ线诊断WS 2-1996 医用放射性废物管理的放射卫生要求WS 218-2002 卫生机构（组织）分类与代码WS 219-2002 儿童少年矫正眼镜WS 269-2007 布鲁氏菌病诊断标准WS 271-2007 感染性腹泻诊断标准WS 272-2007 新生儿破伤风诊断标准WS 275-2007 白喉诊断标准WS 285-2008 流行性冒诊断标准WS 286-2008 传染性非典型肺炎诊断标准WS 293-2008 艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准WS 302-2008 食物中碘的测定砷铈催化分光光度法WS/T 10-1996 变质甘蔗食物中毒诊断标准及处理原则WS/T 100-1998 学生营养午餐营养供给量篇二：军队医院感染管理质量考核评价标准军队医院感染管理质量考核评价标准（2010年医院版，讨论稿）军队医院感染管理质量考核评价标准（2010年医院版，讨论稿）篇三：医疗质量管理办法《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。
主任：李斌2016年9月25日医疗质量管理办法第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。
第九条医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。
医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人；临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。
第十条医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。
二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。
医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。
其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。
第十一条医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。
第十二条二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。
医疗质量管理工作小组主要职责是：（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；（二）制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；（六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。