血液透析导管的建立
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血液透析中心静脉导管ppt参考课件.ppt
2024/10/9
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病原体侵 入机体 ，消弱 机体防 御机能 ，破坏 机体内 环境的 相对稳 定性， 且在一 定部位 生长繁 殖，引 起不同 程度的 病理生 理过程
注意事项
严格无菌操作 注意消毒范围 双消毒
减少导管管口暴露时间
2024/10/9
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病原体侵 入机体 ，消弱 机体防 御机能 ，破坏 机体内 环境的 相对稳 定性， 且在一 定部位 生长繁 殖，引 起不同 程度的 病理生 理过程
根据感染的部位分为：
出口感染、皮下隧道感染、菌血症、全身感染
主要危险因素：
糖尿病、外周血管动脉粥样硬化、有菌血症史者、鼻腔携带金葡菌、置管时间长、使用尿激酶溶栓、出口处感染 导管感染的预防措施： 置管前严格消毒皮肤、采用带涤纶套的硅管、采用涂有抗生素的导管、每次更换敷料时在导管出口处涂抗菌软膏、用
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病原体侵 入机体 ，消弱 机体防 御机能 ，破坏 机体内 环境的 相对稳 定性， 且在一 定部位 生长繁 殖，引 起不同 程度的 病理生 理过程
中心静脉导管
中心静脉导管是各种血液净化治血管通路之一 主要包括单腔、双腔、三腔、四腔导管。 目前双腔导管最常用，导管置入的部位有颈内 静脉、锁骨下静脉和股静脉。
中心静脉临时导管
中心静脉临时导管置管术适应症
中心静脉临时导管置管术禁忌症
1.有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）
2.急性药物或毒物中毒需要急诊血液净化治疗 的患者
3.有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重
4.内瘘成熟前需要透析的患者
5.内瘘栓塞或感染需临时通路过度
6.腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血 液透析
7.其他因素需临时血液净化治疗
无绝对禁忌症
血液透析患者导管护理
导管在血液透析中应用
导管作为血管通路
在血液透析中，导管被用作血管通路 ，用于将患者体内的血液引出体外进 行透析处理，再将净化后的血液回输 到患者体内。
导管类型及选择
根据患者的具体情况和治疗需求，医 生会选择合适的导管类型，如临时导 管、长期导管等。不同类型的导管具 有不同的特点和适应症。
患者适应症与禁忌症
管。
02
导管功能不良或感染风险
若导管出现功能不良，如血流量不足、血栓形成等，或存在感染风险时
，应及时拔除导管。
03
医生评估与建议
医生会根据患者的具体情况进行评估，并给出拔除导管的建议。
拔除过程中注意事项
1 2
无菌操作
拔除导管过程中需严格遵守无菌操作原则，以防 感染。
轻柔操作，减轻患者不适
在拔除导管时，应轻柔操作，尽量减轻患者的不 适感。
选择合适的穿刺点
根据患者病情和血管条件，选择合适的穿刺点， 确保导管的通畅性和稳定性。
掌握穿刺技巧
熟练掌握穿刺技巧，避免反复穿刺和损伤血管， 减轻患者痛苦。
确保无菌操作
严格遵守无菌操作原则，防止感染等并发症的发 生。
插入后日常维护保养方法论述
保持导管通畅
定期冲洗导管，避免血栓形 成和导管堵塞。
防止感染
持续改进创新，提升服务水平
01
02
03
鼓励医护人员积极参与 导管护理的改进和创新 工作，提出改进意见和
建议。
学习借鉴其他医院或行 业的先进经验和技术， 不断完善导管护理的方
法和手段。
关注患者需求和反馈， 持续改进服务质量，提
高患者满意度。
THANKS
感谢观看
导管功能不良
血液透析临时管置管操作流程
血液透析临时管置管操作流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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优选血液透析长期导管置管技巧演示ppt
2020/10/19
TCC置管技巧
• 适应症与禁忌症 • TCC置管相关解剖 • 术前评估 • 术前设计 • 术中细节 • 术后评估
2020/10/19
18
TCC置管术前评估
1、了解患者病情，熟练掌握适应症和禁忌症 2、是否有心力衰竭、严重心律失常、休克、呼吸困难 等危重情况 3、能否平卧或Trendlenburg体位配合中心静脉穿刺 4、既往有无CVC史，穿刺部位，置管次数和有无感染 史，既往手术是否顺利等 5、有无严重出血倾向，提前做好应急预案 6、建议采用超声定位或超声引导穿刺置管，特别是颈 部有肿物或颈部手术后
2020/10/19
7
中心静脉导管使用适应症
1、AVF尚处于成熟期，而需等待4周以上；或者拟行AVF手术， 因病情需要尽快开始血液透析的患者。
2、半年到1年内即可行肾移植的过渡期患者。 3、对于部分生命期有限的尿毒症患者，尤其是晚期肿瘤合
并尿毒症患者。 4、不能建立AVF且不能进行肾移植的患者。 5、患有严重的动脉血管病的患者，特别是老年患者。 6、血压低而不能维持AVF血流量者。 7、反复心力衰竭发作，AVF可能加重或诱发心力衰竭的患者
TCC置管技巧
• 适应症与禁忌症 • TCC置管相关解剖 • 术前评估 • 术前设计 • 术中细节 • 术后评估
2020/10/19
30
TCC置管术中细节
最大无菌屏障预防 • 留置中心血管内导管时，要使用最大无菌屏障预防 • 包括：帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套和覆盖 全身的大无菌巾。
2020/10/19
静脉血管走形
2020/10/19
2020/10/19
颈内静脉变异
2020/10/19
置管血管的选择顺序 右颈内静脉
TCC置管技巧
• 适应症与禁忌症 • TCC置管相关解剖 • 术前评估 • 术前设计 • 术中细节 • 术后评估
2020/10/19
18
TCC置管术前评估
1、了解患者病情，熟练掌握适应症和禁忌症 2、是否有心力衰竭、严重心律失常、休克、呼吸困难 等危重情况 3、能否平卧或Trendlenburg体位配合中心静脉穿刺 4、既往有无CVC史，穿刺部位，置管次数和有无感染 史，既往手术是否顺利等 5、有无严重出血倾向，提前做好应急预案 6、建议采用超声定位或超声引导穿刺置管，特别是颈 部有肿物或颈部手术后
2020/10/19
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中心静脉导管使用适应症
1、AVF尚处于成熟期，而需等待4周以上；或者拟行AVF手术， 因病情需要尽快开始血液透析的患者。
2、半年到1年内即可行肾移植的过渡期患者。 3、对于部分生命期有限的尿毒症患者，尤其是晚期肿瘤合
并尿毒症患者。 4、不能建立AVF且不能进行肾移植的患者。 5、患有严重的动脉血管病的患者，特别是老年患者。 6、血压低而不能维持AVF血流量者。 7、反复心力衰竭发作，AVF可能加重或诱发心力衰竭的患者
TCC置管技巧
• 适应症与禁忌症 • TCC置管相关解剖 • 术前评估 • 术前设计 • 术中细节 • 术后评估
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30
TCC置管术中细节
最大无菌屏障预防 • 留置中心血管内导管时，要使用最大无菌屏障预防 • 包括：帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套和覆盖 全身的大无菌巾。
2020/10/19
静脉血管走形
2020/10/19
2020/10/19
颈内静脉变异
2020/10/19
置管血管的选择顺序 右颈内静脉
血液透析导管的建立
甚至缺如。 • 5、 既往在预定插管血管有血栓形成史、外
伤史或血管外科手术史。
术前评估
• 1、 患者能否配合。 • 2、 是否有可以供置管用的中心静脉：颈内
静脉、股静脉及锁骨下静脉。 • 3、 根据条件选择患者的体位和穿刺部位。 • 4、 必要时可采用超声定位或超声引导穿刺
。 • 5、 操作可在手术室或治疗室内进行。 • 6、 操作应由经过培训的专业医生完成。
• 6、 固定穿刺针并插入导引钢丝。注意插入引导 钢丝困难时，不可强行插入。
• 7、 应用扩张器沿导引钢丝扩张组织，包括皮肤 、皮下组织及中心静脉。
操作方法
• 8、 插入导管：取相应的导管，导管各腔内 充满肝素生理盐水，沿导引钢丝插入中心 静脉。
• 9、 抽出导引钢丝。 • 10、 分别检查导管各腔血流是否通畅。 • 11、 用 0.2～0.4mg/mL 肝素生理盐水充
1） 原因：穿刺过程中损伤颈内静脉后压迫不 准确，或者误刺动脉后继续操作造成大出血 压迫气管。
2） 临床表现：皮下血肿进行性或急骤增大， 短时间内压迫气管，造成窒息甚至死亡。
3） 处理：对持续性增大的血肿切开皮肤减压 并压迫或缝合出血点，如患者已出现严重的 窒息症状，应及时做气管插管，必要时立即 行气管切开。避免当日透析，如确实需要， 应采用无肝素透析。
血液透析导管的建立
• 建立一条有效的血液透析通路是血液透析 顺利进行的前提。
• 血液透析通路是尿毒症患者的生命线。
• 血透护士是维护维持性血透患者生命线的 第一使者。
血管通路分类
• 临时性通路：
直接动静脉穿刺 （已淘汰） 动静脉外瘘（已淘汰） 无涤纶套的中心静脉导管（临时导管）
• 半永久性通路： 带涤纶套的中心静脉导管（长期导管）
伤史或血管外科手术史。
术前评估
• 1、 患者能否配合。 • 2、 是否有可以供置管用的中心静脉：颈内
静脉、股静脉及锁骨下静脉。 • 3、 根据条件选择患者的体位和穿刺部位。 • 4、 必要时可采用超声定位或超声引导穿刺
。 • 5、 操作可在手术室或治疗室内进行。 • 6、 操作应由经过培训的专业医生完成。
• 6、 固定穿刺针并插入导引钢丝。注意插入引导 钢丝困难时，不可强行插入。
• 7、 应用扩张器沿导引钢丝扩张组织，包括皮肤 、皮下组织及中心静脉。
操作方法
• 8、 插入导管：取相应的导管，导管各腔内 充满肝素生理盐水，沿导引钢丝插入中心 静脉。
• 9、 抽出导引钢丝。 • 10、 分别检查导管各腔血流是否通畅。 • 11、 用 0.2～0.4mg/mL 肝素生理盐水充
1） 原因：穿刺过程中损伤颈内静脉后压迫不 准确，或者误刺动脉后继续操作造成大出血 压迫气管。
2） 临床表现：皮下血肿进行性或急骤增大， 短时间内压迫气管，造成窒息甚至死亡。
3） 处理：对持续性增大的血肿切开皮肤减压 并压迫或缝合出血点，如患者已出现严重的 窒息症状，应及时做气管插管，必要时立即 行气管切开。避免当日透析，如确实需要， 应采用无肝素透析。
血液透析导管的建立
• 建立一条有效的血液透析通路是血液透析 顺利进行的前提。
• 血液透析通路是尿毒症患者的生命线。
• 血透护士是维护维持性血透患者生命线的 第一使者。
血管通路分类
• 临时性通路：
直接动静脉穿刺 （已淘汰） 动静脉外瘘（已淘汰） 无涤纶套的中心静脉导管（临时导管）
• 半永久性通路： 带涤纶套的中心静脉导管（长期导管）
血液透析中心静脉导管的建立及常见
导管相关性感染
感染和血栓问题是影响血管通路使用的主要问题 血透患者48~72%的脓毒血症由血管通路感染引起 2005年美国的血透患者败血症发生率持续增长, 因导管感染而住院的患者是20世纪的2倍, 发生率3.4~6.5次/1000导管日, 每年可能发生22000~100000例, 平均花费5亿美元, 而带CUFF的中心静脉插管建立血管通路并没有降低感染率。
血透导管感染类型
导管出口感染处和隧道感染占8％～21％
血透导管相关性感染的相关因素
1.患者自身因素 2.导管本身因素 3.医源性因素
患者自身因素
局部因素: 卫生习惯差、使用不透气敷料、出口周围潮湿、鼻腔及皮肤携带金黄色葡萄球菌等。 全身因素: 免疫功能低下；营养不良；年龄；合并症，如糖尿病；药物影响: 免疫抑制剂，补铁过度等。
股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较
股静脉 锁骨下静脉 颈内静脉 保留时间 2周 >2周 (数周) 6周 活动受限 受限 不受限 不受限 透析地点 住院 可门诊 可门诊 技术难度 易 难 中等 并发症 轻、少 严重、血气胸、 较轻、血气胸 静脉狭窄 感染率 高 低 低 血流量 低 较高 高
即刻并发症－血流量不足
血流量不足 原因: 导管位置不正确、导 管打折。 处理: 适当变动导管位置，或将导管的 “ 动静 脉”头反向连接，可使血流量充足，但后者可增 加再循环。
即刻并发症－其它
插管过程中可出现气胸、血 胸、心包填塞、邻近组织损伤( 如喉返神经) 并发 症，发生率均与医生的穿刺经验有关。 其中气胸发 生率颈内静脉插管时仅0 . 1 ％ ，而锁骨下静脉插管时 可高达 1 . 0 ％ ～1 0 ％ ，且左侧进路更危险
即刻并发症－误穿动脉
出血 是最常见的即刻并发症 股静脉: 腹膜后出血； 颈内静脉: 因误伤动脉导致的出血发生率低； 锁骨下静脉: 一旦出血很难直接压迫止血，可致 血胸，需要外科医师行紧急探查术以 修补损伤血管 。
感染和血栓问题是影响血管通路使用的主要问题 血透患者48~72%的脓毒血症由血管通路感染引起 2005年美国的血透患者败血症发生率持续增长, 因导管感染而住院的患者是20世纪的2倍, 发生率3.4~6.5次/1000导管日, 每年可能发生22000~100000例, 平均花费5亿美元, 而带CUFF的中心静脉插管建立血管通路并没有降低感染率。
血透导管感染类型
导管出口感染处和隧道感染占8％～21％
血透导管相关性感染的相关因素
1.患者自身因素 2.导管本身因素 3.医源性因素
患者自身因素
局部因素: 卫生习惯差、使用不透气敷料、出口周围潮湿、鼻腔及皮肤携带金黄色葡萄球菌等。 全身因素: 免疫功能低下；营养不良；年龄；合并症，如糖尿病；药物影响: 免疫抑制剂，补铁过度等。
股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较
股静脉 锁骨下静脉 颈内静脉 保留时间 2周 >2周 (数周) 6周 活动受限 受限 不受限 不受限 透析地点 住院 可门诊 可门诊 技术难度 易 难 中等 并发症 轻、少 严重、血气胸、 较轻、血气胸 静脉狭窄 感染率 高 低 低 血流量 低 较高 高
即刻并发症－血流量不足
血流量不足 原因: 导管位置不正确、导 管打折。 处理: 适当变动导管位置，或将导管的 “ 动静 脉”头反向连接，可使血流量充足，但后者可增 加再循环。
即刻并发症－其它
插管过程中可出现气胸、血 胸、心包填塞、邻近组织损伤( 如喉返神经) 并发 症，发生率均与医生的穿刺经验有关。 其中气胸发 生率颈内静脉插管时仅0 . 1 ％ ，而锁骨下静脉插管时 可高达 1 . 0 ％ ～1 0 ％ ，且左侧进路更危险
即刻并发症－误穿动脉
出血 是最常见的即刻并发症 股静脉: 腹膜后出血； 颈内静脉: 因误伤动脉导致的出血发生率低； 锁骨下静脉: 一旦出血很难直接压迫止血，可致 血胸，需要外科医师行紧急探查术以 修补损伤血管 。
颈内静脉长期留置导管建立血液透析通路体会
颈内静脉长期留置导管建立血液透析通路体会尿毒症病员进行血液透析时，首先面临的是建立血管通路，血管通路也被形象地称为“生命通道”，可见其多么重要。
动静脉内瘘并发症少、维持时间长，是最理想的永久性血管通路。
但部分患者因各种原因无法进行内瘘手术或手术失败。
我们于2008年9月开始，共进行37例尿毒症病员右颈内静脉长期留置导管建立血管通路，效果较好，现报道如下。
1 资料与方法1.1 病例资料 37例血液透析患者。
男22例，女15例，年龄24～81岁，平均52.3岁。
原发病为慢性肾小球肾炎33例，糖尿病性肾病4例。
1.2 导管及穿刺方法导管用美国Quinton13.5Fr/Ch×14.2in.(4.5mm×36cm)。
操作一般为盲穿或B超定位后穿刺。
选择右侧颈内静脉，应用Seldinger技术，并采用撕脱型扩张导管置管法进行操作。
取右胸锁乳突肌内缘与喉结水平线交点为穿刺点。
回抽见静脉血，置入导丝，据导管长度确定穿刺点与Cuff距离选择皮肤切口，作长约10—12cm的皮下隧道，将导管引入穿刺部位，顺导丝将导管放入静脉内，回抽血流通畅后，其动静脉端分别用肝素原液各2ml封管，缝合皮肤。
1.3 透析使用及观察项目置管1日后即可透析。
首次透析用低分子肝素。
血液透析时观察导管通畅程度，血流量，静脉压和血液透析中有无发热，寒战及局部有无红肿等。
2 结果共穿刺37例，2例不成功。
均为右颈内静脉穿刺。
置管时间30～60 min。
导管使用时间2～36月。
35例中非透析因素死亡5例，2例进行肾移植，因导管功能不良及导管相关感染拔管4例。
导管相关感染8例，5例为局部感染，3例为菌血症。
感染的发生率为22.86%（8/35）。
局部感染经加强换药及全身抗生素治疗均保留导管。
菌血症均行血培养：1例为金色葡萄球菌，其余2例阴性。
给予静脉抗感染治疗，同时用抗生素封管。
1例治疗无效拔管。
本组导管功能不良7例，发生率20%（7/35），多发生在留置导管后的1～3个月内。
临时血液透析导管置管术
优点：相对容易插管；穿刺并发症少且 轻；病人有心衰、呼吸困难而不能平卧时。
缺点：感染率高；置管侧下肢活动需受 限；血流量欠佳；血栓发生率和管路不畅 率很高。
颈内静脉
优点：插管难度中等；插管风险较低； 管路可保留3—4周；血流量较好；血管狭 窄发生率低。
缺点：头部活动轻微受限；血栓发生率 同锁骨下静脉。
颈内静脉穿刺定位
定位是关键
我们要穿的是颈内静脉，但首先要找的是动脉，颈内静脉与之毗邻，且
位置相对固定，通常颈内静脉位于颈动脉前外侧，但也有因血管变异、
颈椎病、胸椎后凸等特殊原因导致患者在穿刺体位时颈内静 脉与颈动脉
相对位置改变，或二者解剖位置均改变
穿刺点定位 困难
穿
刺难度的增加及颈内静脉穿刺时入路的选择。
2、进针若未探及静脉，切勿盲目继续进针，应该缓慢退ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ， 边退针边抽吸常可见静脉回血。也可退针后稍改变进针方 向，即针尖指向外侧5°~10°，沿胸锁乳突肌內缘进针。
3、穿刺针与皮肤夹角大小的差异可影响进针深度 4、颈外静脉走行变异较多、粗细差异较大，影响准确定位，
不建议采用。 5、穿刺时及穿刺中嘱病人不要深吸气或咳嗽。 6、绝对禁止送入导引钢丝遇阻力情况下，采用外力突破阻力
1、导管材料
聚氨酯和聚乙烯材料
2、单腔与双腔
单腔：可减少再循环和因负压造成的流量不佳。 双腔：无需再做周围静脉穿刺。
3、导管尖端设计
动静脉两个腔开口之间的最小距离应达2cm。
4、导管末端设计 5、导管长度
双腔导管工作原理
将一根双腔导管置入中心静脉，将双腔导 管的其中一腔作为动脉腔，用于引出血液， 另一腔作为静脉腔，用于将净化后血液回 输病人体内。静脉腔开口于导管末端，动 脉腔开口于接近末端的导管侧壁，这样可 以减少透析过程中的再循环。体外部分分 别对动静脉腔用红蓝两色作出标记。
缺点：感染率高；置管侧下肢活动需受 限；血流量欠佳；血栓发生率和管路不畅 率很高。
颈内静脉
优点：插管难度中等；插管风险较低； 管路可保留3—4周；血流量较好；血管狭 窄发生率低。
缺点：头部活动轻微受限；血栓发生率 同锁骨下静脉。
颈内静脉穿刺定位
定位是关键
我们要穿的是颈内静脉，但首先要找的是动脉，颈内静脉与之毗邻，且
位置相对固定，通常颈内静脉位于颈动脉前外侧，但也有因血管变异、
颈椎病、胸椎后凸等特殊原因导致患者在穿刺体位时颈内静 脉与颈动脉
相对位置改变，或二者解剖位置均改变
穿刺点定位 困难
穿
刺难度的增加及颈内静脉穿刺时入路的选择。
2、进针若未探及静脉，切勿盲目继续进针，应该缓慢退ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ， 边退针边抽吸常可见静脉回血。也可退针后稍改变进针方 向，即针尖指向外侧5°~10°，沿胸锁乳突肌內缘进针。
3、穿刺针与皮肤夹角大小的差异可影响进针深度 4、颈外静脉走行变异较多、粗细差异较大，影响准确定位，
不建议采用。 5、穿刺时及穿刺中嘱病人不要深吸气或咳嗽。 6、绝对禁止送入导引钢丝遇阻力情况下，采用外力突破阻力
1、导管材料
聚氨酯和聚乙烯材料
2、单腔与双腔
单腔：可减少再循环和因负压造成的流量不佳。 双腔：无需再做周围静脉穿刺。
3、导管尖端设计
动静脉两个腔开口之间的最小距离应达2cm。
4、导管末端设计 5、导管长度
双腔导管工作原理
将一根双腔导管置入中心静脉，将双腔导 管的其中一腔作为动脉腔，用于引出血液， 另一腔作为静脉腔，用于将净化后血液回 输病人体内。静脉腔开口于导管末端，动 脉腔开口于接近末端的导管侧壁，这样可 以减少透析过程中的再循环。体外部分分 别对动静脉腔用红蓝两色作出标记。
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2、气胸/血胸：多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿 刺患者 1） 临床表现 ① 一般发生局限气胸，可无症状，自行闭合。 ② 呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸片确诊。 2）预防及处理 防止穿刺点过低，避免扩皮器进 入太深
少量气胸可观察 穿刺抽吸或闭式引流 必要时手术
早期并发症
3、导管异位，位置不良 • 旋转导管，在X线引导下调整导管位置
自体动静脉内瘘 移植血管内瘘 人造血管内瘘
临时导管适应证
• 1、 有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）。 • 2、 急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治 疗的患者。 • 3、 有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重。 • 4、 内瘘成熟前需要透析的患者。 • 5、 内瘘栓塞或感染需临时通路过渡。 • 6、 腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液 透析。 • 7、 其它原因需临时血液净化治疗。
导管尖端位置
颈部无袖套导管 管理想位置—上 腔静脉与右房交 界上1-2cm
股静脉置管理 想位置-下腔 静脉内
带袖套导管尖 端位置可进入 右心房
导管规格选择
• 置管途径不同，需置入长度不同
–股静脉导管插管深度应>19cm –颈部左侧置管应选用较右侧长的导管（24cm）
• 患者身高、胖瘦不同，导管长度不同
其他早期并发症
5、 窒息 1） 原因：穿刺过程中损伤颈内静脉后压迫不 准确，或者误刺动脉后继续操作造成大出血 压迫气管。 2） 临床表现：皮下血肿进行性或急骤增大， 短时间内压迫气管，造成窒息甚至死亡。 3） 处理：对持续性增大的血肿切开皮肤减压 并压迫或缝合出血点，如患者已出现严重的 窒息症状，应及时做气管插管，必要时立即 行气管切开。避免当日透析，如确实需要， 应采用无肝素透析。
操作方法
• 8、 插入导管：取相应的导管，导管各腔内 充满肝素生理盐水，沿导引钢丝插入中心 静脉。 • 9、 抽出导引钢丝。 • 10、 分别检查导管各腔血流是否通畅。 • 11、 用 0.2～0.4mg/mL 肝素生理盐水充 满导管各腔，并盖好肝素帽。 • 12、 将导管缝合固定到皮肤上。 • 13、 局部行无菌包扎。
常见并发症及处理
• 早期并发症
出血 气胸 导管位置不良或异位（导管功能不良）
• 远期并发症
导管相关感染 血栓形成和血管狭窄（导管功能不良） 导管破损或脱出
早期并发症
1、误穿动脉、出血/血肿：
拔针，局部冷敷压迫止血后重新穿刺 推迟透析或无肝素透析 如气管偏移，应避免立即在对侧颈部置管
早期并发症
血液透析导管的建立
• 建立一条有效的血液透析通路是血液透析 顺利进行的前提。 • 血液透析通路是尿毒症患者的生命线。 • 血透护士是维护维持性血透患者生命线的 第一使者。
血管通路分类
• 临时性通路：
直接动静脉穿刺 （已淘汰） 动静脉外瘘（已淘汰） 无涤纶套的中心静脉导管（临时导管）
• 半永久性通路： 带涤纶套的中心静脉导管（长期导管） 永久性通路：
• 2、 穿刺部位皮肤消毒，铺无菌巾。 • 3、 戴无菌手套。 • 4、 0.5%～1%利多卡因局部浸润麻醉。
操作方法
• 5、 采用穿刺针或套管针静脉穿刺，穿入静脉后 有静脉血液抽出。 穿刺点： 颈内V--胸锁乳突肌颈下三角顶点，颈A搏动外侧 0.5cm处，乳头方向 股V---腹股沟中点，股A搏动最强点内侧0.5cm1cm，腹股沟韧带下2cm-3cm，向脐或剑突的方向 • 6、 固定穿刺针并插入导引钢丝。注意插入引导 钢丝困难时，不可强行插入。 • 7、 应用扩张器沿导引钢丝扩张组织，包括皮肤 、皮下组织及中心静脉。
谢 谢
• 1、 患者能否配合。 • 2、 是否有可以供置管用的中心静脉：颈内 静脉、股静脉及锁骨下静脉。 • 3、 根据条件选择患者的体位和穿刺部位。 • 4、 必要时可采用超声定位或超声引导穿刺 。 • 5、 操作可在手术室或治疗室内进行。 • 6、 操作应由经过培训的专业医生完成。
器材及药物
• 1、小切开包(要求深静脉置管包，内含无菌 大铺巾、大洞巾、手术衣） 穿刺针、缝皮 针、缝线、小尖刀片等。 • 2、导管 导丝、 扩张器、肝素帽、敷贴等。 • 3、 注射器（5ml*4、10ml*2、20ml*2） • 4、无菌手套、治疗巾、记号笔 • 5、 碘伏、利多卡因 一支、肝素钠一支和生 理盐水（冲洗用）一瓶。
• 血透中动静脉反接、改变病人体位
其他早期并发症
4、心律失常 1） 原因：导丝插入过深或导管过长。 2） 临床表现：多为窦性心动过速或房颤， 且为一过性；存在严重心脏疾病的患者， 有时可引起致命的室性心律失常。 3） 预防：对于有严重心脏疾病的患者，应 避免颈内静脉或锁骨下静脉插管 ；操作可 在心电监护下进行。
长期导管禁忌证
无绝对禁忌证 • 1、手术置管部位的皮肤或软组织存在破损 、感染、血肿、肿瘤。 • 2、 患者不能配合，不能平卧。 • 3、 患者有严重出血倾向。 • 4、 患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄 甚至缺如。 • 5、 既往在预定插管血管有血栓形成史、外 伤史或血管外科手术史。
术前评估
操作方法 （临时）
• 以常用的钢丝导引置入法为例 • 1 、 根据穿刺部位采取不同体位，
颈内V---去枕仰卧，肩部垫高，外展，头部后仰20º -30º ， 脸转向对侧。 头低位可保持静脉充盈，减少空气栓塞的危险性。 股V---仰卧位，屈膝、大腿外旋外展 45°，不能平卧可半 坐位 锁骨下V---上肢垂于体侧并略外展，头低足高 15°， 肩 后垫小枕，使锁肋间隙张开，头转向对侧。
临时导管禁忌证
• • • • • 无绝对禁忌证，相对禁忌证为： 1、 广泛腔静脉系统血栓形成。 2、 穿刺局部有感染。 3、 凝管适应证
• 1、 肢体血管条件差，无法建立自体动静脉 内瘘患者。 • 2、 心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的 患者。 • 3、 部分腹膜透析患者，因各种原因需暂停 腹透，或短期可以行肾移植，用血液透析 过渡，可选择长期导管作为血管通路。 • 4、 病情较重，或合并有其他系统的严重疾 患，预期生命有限的患者。
少量气胸可观察 穿刺抽吸或闭式引流 必要时手术
早期并发症
3、导管异位，位置不良 • 旋转导管，在X线引导下调整导管位置
自体动静脉内瘘 移植血管内瘘 人造血管内瘘
临时导管适应证
• 1、 有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）。 • 2、 急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治 疗的患者。 • 3、 有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重。 • 4、 内瘘成熟前需要透析的患者。 • 5、 内瘘栓塞或感染需临时通路过渡。 • 6、 腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液 透析。 • 7、 其它原因需临时血液净化治疗。
导管尖端位置
颈部无袖套导管 管理想位置—上 腔静脉与右房交 界上1-2cm
股静脉置管理 想位置-下腔 静脉内
带袖套导管尖 端位置可进入 右心房
导管规格选择
• 置管途径不同，需置入长度不同
–股静脉导管插管深度应>19cm –颈部左侧置管应选用较右侧长的导管（24cm）
• 患者身高、胖瘦不同，导管长度不同
其他早期并发症
5、 窒息 1） 原因：穿刺过程中损伤颈内静脉后压迫不 准确，或者误刺动脉后继续操作造成大出血 压迫气管。 2） 临床表现：皮下血肿进行性或急骤增大， 短时间内压迫气管，造成窒息甚至死亡。 3） 处理：对持续性增大的血肿切开皮肤减压 并压迫或缝合出血点，如患者已出现严重的 窒息症状，应及时做气管插管，必要时立即 行气管切开。避免当日透析，如确实需要， 应采用无肝素透析。
操作方法
• 8、 插入导管：取相应的导管，导管各腔内 充满肝素生理盐水，沿导引钢丝插入中心 静脉。 • 9、 抽出导引钢丝。 • 10、 分别检查导管各腔血流是否通畅。 • 11、 用 0.2～0.4mg/mL 肝素生理盐水充 满导管各腔，并盖好肝素帽。 • 12、 将导管缝合固定到皮肤上。 • 13、 局部行无菌包扎。
常见并发症及处理
• 早期并发症
出血 气胸 导管位置不良或异位（导管功能不良）
• 远期并发症
导管相关感染 血栓形成和血管狭窄（导管功能不良） 导管破损或脱出
早期并发症
1、误穿动脉、出血/血肿：
拔针，局部冷敷压迫止血后重新穿刺 推迟透析或无肝素透析 如气管偏移，应避免立即在对侧颈部置管
早期并发症
血液透析导管的建立
• 建立一条有效的血液透析通路是血液透析 顺利进行的前提。 • 血液透析通路是尿毒症患者的生命线。 • 血透护士是维护维持性血透患者生命线的 第一使者。
血管通路分类
• 临时性通路：
直接动静脉穿刺 （已淘汰） 动静脉外瘘（已淘汰） 无涤纶套的中心静脉导管（临时导管）
• 半永久性通路： 带涤纶套的中心静脉导管（长期导管） 永久性通路：
• 2、 穿刺部位皮肤消毒，铺无菌巾。 • 3、 戴无菌手套。 • 4、 0.5%～1%利多卡因局部浸润麻醉。
操作方法
• 5、 采用穿刺针或套管针静脉穿刺，穿入静脉后 有静脉血液抽出。 穿刺点： 颈内V--胸锁乳突肌颈下三角顶点，颈A搏动外侧 0.5cm处，乳头方向 股V---腹股沟中点，股A搏动最强点内侧0.5cm1cm，腹股沟韧带下2cm-3cm，向脐或剑突的方向 • 6、 固定穿刺针并插入导引钢丝。注意插入引导 钢丝困难时，不可强行插入。 • 7、 应用扩张器沿导引钢丝扩张组织，包括皮肤 、皮下组织及中心静脉。
谢 谢
• 1、 患者能否配合。 • 2、 是否有可以供置管用的中心静脉：颈内 静脉、股静脉及锁骨下静脉。 • 3、 根据条件选择患者的体位和穿刺部位。 • 4、 必要时可采用超声定位或超声引导穿刺 。 • 5、 操作可在手术室或治疗室内进行。 • 6、 操作应由经过培训的专业医生完成。
器材及药物
• 1、小切开包(要求深静脉置管包，内含无菌 大铺巾、大洞巾、手术衣） 穿刺针、缝皮 针、缝线、小尖刀片等。 • 2、导管 导丝、 扩张器、肝素帽、敷贴等。 • 3、 注射器（5ml*4、10ml*2、20ml*2） • 4、无菌手套、治疗巾、记号笔 • 5、 碘伏、利多卡因 一支、肝素钠一支和生 理盐水（冲洗用）一瓶。
• 血透中动静脉反接、改变病人体位
其他早期并发症
4、心律失常 1） 原因：导丝插入过深或导管过长。 2） 临床表现：多为窦性心动过速或房颤， 且为一过性；存在严重心脏疾病的患者， 有时可引起致命的室性心律失常。 3） 预防：对于有严重心脏疾病的患者，应 避免颈内静脉或锁骨下静脉插管 ；操作可 在心电监护下进行。
长期导管禁忌证
无绝对禁忌证 • 1、手术置管部位的皮肤或软组织存在破损 、感染、血肿、肿瘤。 • 2、 患者不能配合，不能平卧。 • 3、 患者有严重出血倾向。 • 4、 患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄 甚至缺如。 • 5、 既往在预定插管血管有血栓形成史、外 伤史或血管外科手术史。
术前评估
操作方法 （临时）
• 以常用的钢丝导引置入法为例 • 1 、 根据穿刺部位采取不同体位，
颈内V---去枕仰卧，肩部垫高，外展，头部后仰20º -30º ， 脸转向对侧。 头低位可保持静脉充盈，减少空气栓塞的危险性。 股V---仰卧位，屈膝、大腿外旋外展 45°，不能平卧可半 坐位 锁骨下V---上肢垂于体侧并略外展，头低足高 15°， 肩 后垫小枕，使锁肋间隙张开，头转向对侧。
临时导管禁忌证
• • • • • 无绝对禁忌证，相对禁忌证为： 1、 广泛腔静脉系统血栓形成。 2、 穿刺局部有感染。 3、 凝管适应证
• 1、 肢体血管条件差，无法建立自体动静脉 内瘘患者。 • 2、 心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的 患者。 • 3、 部分腹膜透析患者，因各种原因需暂停 腹透，或短期可以行肾移植，用血液透析 过渡，可选择长期导管作为血管通路。 • 4、 病情较重，或合并有其他系统的严重疾 患，预期生命有限的患者。