血液透析长期导管置管技巧-白亚飞

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TCC置管术中细节
置入（隧道走形、Cuff位置、导管出口）
• 隧道必须保持较大弧度以防止导管打折 • 隧道不易过浅，特别是营养不良者 • Cuff位于锁骨上，出口位于锁骨下
隧道过浅易 导致皮肤破 损和感染
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TCC置管技巧
• 适应症与禁忌症 • TCC置管相关解剖 • 术前评估 • 术前设计 • 术中细节 • 术后评估
TCC置管术前设计
我们不希 望看到这 样的设计
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TCC置管术前设计
怎么设计？
我们也不希望看到这样的设计
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TCC置管术前设计
术前设计好出口 位置及Cuff位置
2018/1/7
TCC置管术前设计
锁骨
我们期待的情况，出口位于 锁骨下，Cuff位于锁骨上。
2018/1/7
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小结
1、熟练掌握TCC置管的适应症及相对禁忌症； 2、导管隧道保持较大弧度以防止导管打折，避免隧道 过浅，Cuff位于锁骨上，出口位于锁骨下； 3、颈部TCC导管尖端位于右心房中上部； 4、导管血流量保持大于300ml/min。
只要给我一个点，导管留置到永远。 Just give me a point, the catheter stays forever.
• 自体动静脉内瘘＞80% • 移植物动静脉内瘘＞10% • 带隧道带涤纶套导管＜10%
中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版)中国血液净化 2014 年 8 月第 13 卷第 8 期
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新发病人血管通路使用情况
不同国家血管通路使用情况
血管通路面临的挑战
• 透析技术进步，患者生存时间延长。 • 人口老龄化。 • 糖尿病肾病、高血压肾病等患者增加。
1、颈部留置TCC的导管尖端应该位于右心房中上部 2、下腔静脉留置TCC导管尖端应该在下腔静脉甚至右心房内 3、颈部导管尖端位置可以根据术前胸部X平片右心房位置与 前肋骨或前肋骨间隙的相对应位置确认，大多数位于第三前 肋骨或第3、4前肋骨间隙水平；或者在DSA下置管。
中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版)中国血液净化 2014 年 8 月第 13 卷第 8 期
TCC导管使用率增加， 如何更换的留置导管？
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TCC置管技巧
• 适应症与禁忌症 • TCC置管相关解剖 • 术前评估 • 术前设计 • 术中细节 • 术后评估
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中心静脉导管使用适应症
1、AVF尚处于成熟期，而需等待4周以上；或者拟行AVF手术， 因病情需要尽快开始血液透析的患者。 2、半年到1年内即可行肾移植的过渡期患者。 3、对于部分生命期有限的尿毒症患者，尤其是晚期肿瘤合 并尿毒症患者。 4、不能建立AVF且不能进行肾移植的患者。 5、患有严重的动脉血管病的患者，特别是老年患者。 6、血压低而不能维持AVF血流量者。 7、反复心力衰竭发作，AVF可能加重或诱发心力衰竭的患者
中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版)中国血液净化 2014 年 8 月第 13 卷第 8 期
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中心静脉导管使用禁忌症
无绝对禁忌症 1、手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血 肿、肿瘤。 2、患者不能配合、不能平卧。 3、患者有严重出血倾向。 4、患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如。 5、既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤史或血管 外科手术史。
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特殊病人置管
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TCC置管技巧
• 适应症与禁忌症 • TCC置管相关解剖 • 术前评估 • 术前设计 • 术中细节 • 术后评估
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TCC置管术前设计
哇，这个病人好有个性！
这不是我们愿意看到的！
病人血管资源有限！
请规划好病人的每一条血管！
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静脉血管走形
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颈内静脉变异
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置管血管的选择顺序
右颈内静脉 右颈外静脉 左颈内静脉
锁骨下静脉
股静脉
左颈外静脉
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中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版)中国血液净化 2014 年 8 月第 13 卷第 8 期
为什么首选右侧颈内静脉
血液净化标准操作规程(2010 版)中华人民共和国卫生部 2010年1月
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TCC置管技巧
• 适应症与禁忌症 • TCC置管相关解剖 • 术前评估 • 术前设计 • 术中细节 • 术后评估
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TCC置管相关解剖
颈内静脉解剖
颈内静脉起始于颅底， 在颈部颈内静脉全程位 于胸锁乳突肌锁骨头前 缘的下面、颈总动脉的 前外方，在胸锁关节处 与锁骨下静脉汇合成无 名静脉入上腔静脉。
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TCC置管术前设计
导管隧道及Cuff的位置
1、导管尖端确定后再根据导管的长度确定导管出口 位置，导管Cuff距离出口2-3cm为宜 2、导管隧道必须保持较大弧度以防止导管打折。
中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版)中国血液净化 2014 年 8 月第 13 卷第 8 期
2018/1/7
TCC置管术前设计
右心房有三个入口，一个出口。 入口即上、下腔静脉口和冠状窦口。 上腔静脉 出口即右房室口，右心房借助其通 向右心室。 右心房通过上、下腔静脉口，接纳 全身静脉血液的回流，还有一小的 冠状窦口，是心脏本身静脉血的回 流口。
右心房
下腔静脉
右心室
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TCC置管术前设计
导管尖端位置
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TCC置管技巧
• 适应症与禁忌症 • TCC置管相关解剖 • 术前评估 • 术前设计 • 术中细节 • 术后评估
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TCC置管术前评估
1、了解患者病情，熟练掌握适应症和禁忌症 2、是否有心力衰竭、严重心律失常、休克、呼吸困难 等危重情况 3、能否平卧或Trendlenburg体位配合中心静脉穿刺 4、既往有无CVC史，穿刺部位，置管次数和有无感染 史，既往手术是否顺利等 5、有无严重出血倾向，提前做好应急预案 6、建议采用超声定位或超声引导穿刺置管，特别是颈 部有肿物或颈部手术后
TCC（Tunneled cuffed catheter）置管技巧
设计统筹全局、细节决定成败
海南省人民医院 血液净化中心 白亚飞
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TCC置管技巧
• 适应症与禁忌症 • TCC置管相关解剖 • 术前评估 • 术前设计 • 术中细节 • 术后评估
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维持性血液透析血管通路的比例目标
TCC置管技巧
• 适应症与禁忌症 • TCC置管相关解剖 • 术前评估 • 术前设计 • 术中细节 • 术后评估
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TCC置管术中细节
最大无菌屏障预防 • 留置中心血管内导管时，要使用最大无菌屏障预防 • 包括：帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套和覆盖 全身的大无菌巾。
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2017年美国CDC/HICPAC血管内导管相关感染预防指南
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TCC置管术中细节
最大无菌屏障预防
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2017年美国CDC/HICPAC血管内导管相关感染预防指南
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TCC置管术中细节
穿刺 • 建议超声定位或引导下穿刺（中国血液透析用血管通路专家
共识及K/DOQI指南）
• 如何判断是静脉（颜色、压力、血气分析等）
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倡议
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谢
2018/1/7
谢
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TCC置管术后评估
术后评估
• 导管走形无打折，导管尖端位于右心房
我们不希望 看到导管这 样的走形
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TCC置管术后评估
术后评估
• 建议有条件者在DSA下置管（中国血液透析用血管通路专家共识及
KDOQI指南）
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TCC置管术后评估
术后评估 • 导管血流量
K/DOQI指南：导管血流量小于300ml/min，或者当血泵 流量小于300ml/min时，动脉压小于-250mmHg、或者静 脉压大于250mmHg时，认为导管功能不良； 我国专家共识：导管血流量小于200ml/min，或者当血泵 流量小于200ml/min时，动脉压小于-250mmHg、或者静 脉压大于250mmHg时，认为导管功能不良。
•右颈内静脉与右无名静脉和上腔静脉 几乎成一直线 •胸导管位于左侧 •胸膜顶右侧低于左侧。
2018/1/7
TCC导管长度的选择
•右侧颈部置管选择36-40cm •左侧颈部置管选择40-45cm •股静脉置管选择45cm以上
中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版)中国血液净化 2014 年 8 月第 13 卷第 8 期
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TCC置管术中细节
超声引导穿刺
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TCC置管术中细节
扩张
• 扩张时轻柔，遇到阻力时调整扩张方向，禁忌暴力扩张 • 扩张时导丝不能与扩张器同时移动，否则不能确定扩张 器尖端是否沿导丝前行。
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TCC置管术中细节
暴力扩张或导丝 扩张器同时移动， 有可能会出现导 管置入血管外。