脊柱术后并发脑脊液漏相关因素和护理对策

脊柱术后并发脑脊液漏的相关因素和护理对策
【摘要】目的探讨脊柱术后脑脊液漏的相关因素和有效护理措施。

提高专科护理质量.并为同行提供借鉴。

方法术后加强病情观察：及时处理脑脊液漏，采取适合的体位.避免增加腹压的因素。

预防感染，针对患者不同的心理状态进行心理护理。

结果本科7
例脊柱手术并发的术后脑脊液漏，全部经保守治疗获得治愈。

结论有效的护理是防治脊柱术后脑脊液漏的重要因素之一.应根据患者的具体情况，采取有针对性的护理措施，提高专科护理质量。

【关键词】脊柱手术；脑脊液漏；相关因素；护理
脊柱手术并发脑脊液漏（csfl）在临床上并不少见，如果处理不当，可能导致手术伤口经久不愈、椎管内感染、脑脊液囊肿，可引起长期腰腿痛、头痛等症状[1、2]。

对于如何处理脊柱术后脑脊液漏，历来存在不同意见，有人主张通过再次手术修补硬膜裂口，多数则主张采用非手术治疗。

传统的治疗方法是术后3 d拔除引流管，并及时更换切口敷料。

此方法简单易行，但切口愈合时间较长，患者需长期使用抗生素预防感染，且易合并硬脊膜假性囊肿、神经根损伤，严重者还可导致切口感染，引发蛛网膜炎或脑膜炎[3]。

针对这种情况南京医科大学第一附属医院尝试采用延长切口引流时
间的方法处理脊柱手术后csfl，取得了明显效果，本科15例脊柱手术并发术后脑脊液漏，全部经保守治疗获得治愈。

1 一般资料
2011年1月～2012年5月间，本院共收治脊柱手术患者1200例，
共发生脑脊液漏15例纳入本研究。

本组病例男6例，女9例，年龄32～61岁，平均44岁，其中胸腰椎肿瘤前路手术1例，胸腰椎骨折前路手术1例，腰椎间盘突出摘除术4例，腰椎管狭窄后路椎管扩大减压术6例，颈椎间盘后路植骨融合内固定术2例，硬膜囊内神经鞘瘤1例。

2.2 医源性损伤硬脊膜的因素。

医源性损伤是大部分脑脊液漏产生的主要原因。

3 如何及早判断脑脊液漏的征象
3.1 护理人员在充分了解患者病情的情况下，手术后对可能发生脑脊液漏的患者，及时给予观察，采取预见性的护理措施。

如患者出现头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，或出现引流量明显较多并呈淡血性，或切口有较多的淡血性液体渗出，应考虑有脑脊液漏的可能。

3.2 通过对引流管引流液量和颜色的观察，可及时发现隐性脑脊液漏的征象。

一般24h内引流液较多，但一般不超过300 ml，且为暗红色血性液。

24h后引流液逐渐减少，少于50 ml/d可拔除引流管。

如术后3 d引流液量仍大于100 ml，有的甚至多达400～500 ml，且颜色呈淡红色或清亮，则为脑脊液。

3.3 脑脊液的鉴别，将一滴引流液滴于纱布上，若血迹周围出现淡红色圆晕，即为脑脊液。

4 护理对策
4.1 术前做好病情评估，护理人员应掌握患者的病情及心理状
态，根据病情制订周密的护理计划，做好疾病知识宣教，使患者消除恐惧心理，减轻精神压力，以积极心态配合治疗及护理。

4.2 患者术后返回病房，护士要向手术医师询问术中手术情况，查看手术记录，了解术中有无硬脊膜损伤及硬脊膜缝合情况，做到心中有数，有针对性的观察和护理。

4.3 避免脑脊液压力增高的因素，术后患者如剧烈咳嗽、用力排便等可使脑脊液压力增高，硬脊膜张力增加，导致硬脊膜出现裂痕而促发脑脊液漏。

因此，术后要防止患者受凉感冒，尽量避免用力咳嗽、打喷嚏，加强饮食指导，必要时给予缓泻剂防治便秘。

4.4 体位护理
明确硬脊膜漏口的体位，根据硬脊膜破裂口的位置采取不同的卧位，如破裂口位于前方，宜采用仰卧位；如破裂口位于侧方，宜采用健侧卧位；如破裂口位于后方，宜采用俯卧位或俯侧卧位。

这是因为破裂口下方的脊神经或马尾神经在脑脊液中处于漂浮状态，可自下方漂起，以达到自内侧堵塞破裂口的目的[4]。

而且置硬脊膜漏口于上位，脑脊液因重力作用而积聚于硬脊膜健侧，以降低高位硬脊膜承受的压力，有利于硬脊膜的修复[5]。

同时抬高床尾15～30°。

采取俯侧卧位的角度一般不超过45°，患者头偏向一侧，双上肢自由放置，踝关节尽量保持在功能位，同时要注意避免胸部受压而影响呼吸。

4.5 引流管的观察与护理
妥善固定引流管，术后引流管不宜负压吸引，可接无菌引流袋进
行常压引流。

引流袋的位置不能高于切口的水平面，翻身时先夹管，待放置好引流袋后再打开，以防漏出的脑脊液回流造成脑脊髓膜炎等严重感染，同时注意观察引流液的颜色，引流袋放置高度应离手术切口约20 cm，过低会使引流量过大，患者出现头痛、头晕等低颅内压症状；过高可引起脑脊液回流造成脑脊髓膜炎等严重感染。

5 预防下肢深静脉血栓形成
脊柱术后并发脑脊液漏患者卧床时间较长，卧床时双下肢肌群活动减少。

卧床时肌群活动对双下肢静脉回流至关重要，是预防下肢深静脉血栓形成的关键之一[6]，术后当日即予肌肉按摩（特别是腓肠肌由下至上向心性按摩），术后第1天即予主被动肢体屈伸、股四头肌等长舒缩锻炼及跖屈背伸的“踝泵运动”。

6 预防感染护理
保持伤口敷料清洁干燥，发现敷料潮湿时应及时更换，注意无菌操作，并保持床单整洁、干燥；遵医嘱及时准确使用抗生素；同时注意病室空气清新、温度、湿度适宜，严防其他感染。

7 讨论
脑脊液漏是脊柱损伤和手术最常见的并发症之一。

脊柱手术硬脊膜损伤发生率0.6%～17.4%。

有学者统计脊柱手术脑脊液漏的发生率是2.31%～9.37%[7]，本科统计一年半的脊柱手术脑脊液漏的发生率是1.25%。

据文献报道，脊柱术后并发脑脊液漏的相关因素可来源于三个方面：1.患者本身的因素。

脊柱骨折尤其是爆裂骨折，骨折碎块可以直接损伤硬脊膜，手术减压后局部挤压因素解除致脑
脊液随硬脊膜破口流出。

还有肿瘤的破坏，摘除肿瘤时切除部分硬脊膜。

2.医源性损伤硬脊膜的因素。

医源性损伤是大部分脑脊液漏产生的主要原因[8]。

硬脊膜与周围组织的粘连是手术损伤硬脊膜的重要因素，而脊柱许多疾病存在这一现象，常见的有：①部分颈椎后纵韧带骨化症骨化块可与硬脊膜完全融合。

②胸椎黄韧带骨化症硬脊膜与黄韧带可能严重粘连甚至硬脊膜骨化，术中切除黄韧带时极易损伤硬脊膜。

③重度退变性腰椎管狭窄症硬脊膜与周围组织粘连明显，术中可以发现硬脊膜变菲薄，分离粘连带时硬脊膜易撕裂。

另外，医源性损伤还可出现在术者经验不足，手术操作不熟练、粗暴，或对术中困难估计不足等均可造成硬膜损伤，导致脑脊液漏。

④术后腹压骤然升高的因素。

术后由于咳嗽、喷嚏、排便困难、过早坐起站立，可使腹压骤然升高，硬膜囊内压力瞬间增大，脑脊液撑破撕裂变薄的硬脊膜或硬脊膜裂口重新裂开，致使脑脊液外漏出现或加重[9]。

治疗脑脊液漏的关键在于术中对硬脊膜损伤的及时处理。

如果术中已经见到脑脊液涌出而不做任何处理的，术后必然发生脑脊液漏。

就是术中对硬膜损伤进行了一定的修补处理，也不能绝对避免术后脑脊液漏的发生。

本科15例并发脑脊液漏患者无感染发生，其中2例拔管后伤口有渗出，经过换药伤口痊愈。

护理人员在充分了解患者病情的情况下，手术后对可能发生脑脊液漏的患者要及时给予观察，采取预见性的护理措施。

考虑有脑脊液漏的可能的，应及时报告医师处理。

一旦确诊脑脊液漏，应依据术中发现的破裂口位置，采取相应的卧位，这对于脊柱术后脑脊液漏的治
疗至关重要。

要认真观察、护理及时，处理得当，脑脊液漏是可以痊愈的。

参考文献
[1] 郭晓山，郑进佑，张长松.脊柱骨折手术后脑脊液漏合并感染的治疗（附10例报告）. 中国矫形外科杂志，2002，9：874876.
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[3] 孙兆忠，刘涛，房清敏，等.颈椎术后脑脊液漏的处理.滨州医学院学报.2005，28（6）：423424.
[4] 梅昆三，王笔峰. 脊柱骨折术后脑脊液漏8例分析.中国误诊学杂志，2008.8（32）：80498050.
[5] 杨玉燕.脊柱术后并发脑脊液漏患者的护理. 护理学报，2009.16（4b）：4344.
[6] 王素云，王丽华，王红显.老年患者全膝关节置换术后下肢深静脉血栓的预防护理.南方护理学报，2005，12（1）：51.
[7] 侯铁胜，傅强，贺石生，等.颈前路减压并发脑脊液漏的处理.中华骨科杂志，2003，23（11）：650652.
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[9] 金芳.骨科临床实用护理.北京：科学技术文献出版社，2006：365366.。