职工职业健康体检表模板
员工健康体检记录表-模板
员工健康体检记录表
姓名性别出生日期出生地民族婚否既往病史
眼裸眼视力
左右
医师意见：矫正视力
眼疾
色觉
耳鼻喉
听力
左右
医师意见：耳疾
鼻及鼻窦
内科
呼吸次/分脉搏次/分血压/ mmHg 医师意见：心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
辅助检查结果
胸片医师意见：心电图
肝肾功能
乙肝两对半
血常规血型
体检结果结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病
2、脑血管病
3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病
5、慢性肾炎
6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
体检日期：年月日。
《职业健康体检表》word版
《职业健康体检表》word版
广东省惠州市疾病预防控制中心
职业健康检查表
姓名性别：男（）女（）
婚姻：已婚（）未婚（）身份证号码
单位
单位电话
工号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）个人签名：用人单位签章：
年月日年月日
一、职业史（此页由受检者本人填写）受检人总工龄：月毒害种类和名称：接害工龄：月
二、既往病史：1、无异常2、肝炎3、肺结核4、皮肤过敏5、心脏疾病 6、高血压 7、其它疾病：
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
四、月经史：1、无异常 2、有异常（）
五、其它：
六、症状（由受检者本人填写）
七、体征（一）
八、体征二：
其它：
十二、特殊检查：
十三、体检结果与处理意见：. .。
职业健康检查表
职业健康检查表单位姓名编号单位电话单位地址类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）××省××市×××××医院姓名：性别：身份证号：婚姻状况：总工龄：接害工龄：毒害种类和名称：起至年月工作单位车间工种每日暴露时间防护情况受检人签名用人单位签章年月日年月日业史（由受检者本人填写）起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施一、既往病史二、急慢性业病史病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：经期三、月经史：（初潮———停经年龄）——————周期四、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；不饮酒、偶饮酒、经常饮ml/日、共年；六、其它症状项目年月日年月日年月日年月日1.头痛2.头晕3.眩晕4.失眠5.嗜睡6.多梦7.记忆力减退8.易激动9.疲乏无力10.低热11.盗汗12.多汗13.全身酸痛14.性欲减退15.视物模糊16.视力下降17.眼痛18.羞明19.流泪20.嗅觉减退21.鼻干22.鼻堵23.流鼻血24.流涕25.耳鸣26.耳聋27.口渴28.流涎29.牙痛30.牙齿松动31.刷牙出血32.口腔异味33.口腔溃疡34.咽痛症状项目年月日年月日年月日年月日35.气短36.胸闷37.胸痛38.咳嗽39.咳痰40.咯血41.哮喘42.心悸43.心前区不适44.食欲减退45.消瘦46.恶心47.呕吐48.腹胀49.腹痛50.肝区痛51.腹泻52.便秘53.尿频54.尿急55.尿血56.皮下出血57.皮肤搔痒58.皮疹59.浮肿60.脱发61.关节痛62.四肢麻木63.动作不灵活64.月经异常65.66.67.医生签名体征项目年月日年月日年月日年月日一般情况一般状况脉率次/分血压mmHg 医生签字五官视力裸视力L R矫正L R晶体眼底外耳听力左右鼻口腔咽喉医生签字内科心脏肺肝脾医生签字体征项目年月日年月日年月日年月日外科甲状腺浅表淋巴结皮肤粘膜医生签字神经系统皮肤划纹症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤病理反射医生签字肺功能FVC %FEV1 %FEV1/FVC%医生签字听力记录R L检查医师签名：日期语频平均听力损失左耳右耳诊断结论及处理意见诊断医师签名：诊断机构盖（章）：年月日-10102030405060708090100-10102030405060708090100125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K 125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K听力记录R L检查医师签名：日期语频平均听力损失左耳右耳诊断结论及处理意见诊断医师签名：诊断机构盖（章）：年月日-10102030405060708090100-10102030405060708090100125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K 125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K听力记录R L检查医师签名：日期语频平均听力损失左耳右耳诊断结论及处理意见诊断医师签名：诊断机构盖（章）：年月日-10102030405060708090100-10102030405060708090100125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K 125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K听力记录R L检查医师签名：日期语频平均听力损失左耳右耳诊断结论及处理意见诊断医师签名：诊断机构盖（章）：年月日-10102030405060708090100-10102030405060708090100125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K 125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K辅助检查报告粘贴处检查结论及处理意见诊断医师签字及诊断机构签章年月日检查结论及处理意见诊断医师签字及诊断机构签章年月日检查结论及处理意见诊断医师签字及诊断机构签章年月日检查结论及处理意见诊断医师签字及诊断机构签章年月日。
职工职业健康体检表
宁海县吉义电子有限公司员工健康体姓名： ___________________________身份证号码： ____________________________ 工种： ___________________________受检人签名： 年 月 日检表性另比 ______________________婚姻状况： _______________________ 工 龄： __________________________ 用人单位签章： 年 月 日起止时间工作单位车间工种有害因素防护措施四、急慢性职业病史病名： 诊断日期：诊断单位：是否痊愈： _______________________________________________________________________________________经期五、 月经史：（初期停经时间） ----- ---- -------周期六、 烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 ___________________________ 包/天、共 ____________________ 年；不饮酒、偶饮酒、经常饮酒mL/ 日、共_______________________________ 年；5. 瞌睡6. 多梦7. 记忆力减退8. 易激动家族病史 ___________________________________________________________________________________ 七、症状（有以下症状用+ ”表示，无症状用"一”表示）项 目1. 头痛2. 头（晕）昏3. 目玄4. 失眠11. 气短 12. 胸闷 13. 胸痛 14. 咳嗽年 月曰15. 咳痰 16. 咯血 17. 哮喘18.心悸。
职业健康体检表
No姓名身份证号码单位单位地址单位电话工号编号填表日期体检类别：上岗前□在岗期间□离岗时□职业健康检查表xxxxxxxxxxxxx疾病预防控制中心姓名：性别年龄婚姻状况总工龄接害工龄毒害种类和名称：受检人签名：用人单位签章：年月日年月日一、职业史（由受检者本人填写）起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施………………………………………………以上部分用人单位填写……………………………………………………二、既往史三、急慢性职业病史：病名：诊断单位及时间：愈否：经期四、月经史：（初潮——停经年龄）：（体检时是否经期：是、否）周期五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次六、烟酒史：不吸烟、偶吸烟、经常吸/天，共年；不饮酒、偶饮酒、经常饮ml/日、共年七、其他：八、症状：头痛头（晕）昏眩晕失眠嗜睡多梦记忆力减退易激动疲乏无力低热盗汗多汗全身酸痛性欲减退视物模糊视力下降眼痛羞明流泪嗅觉减退鼻干鼻堵鼻流血流涕耳鸣耳聋口渴流涎牙痛牙齿松动刷牙出血口腔异味口腔溃疡咽痛气短胸闷胸痛咳嗽咳痰咯血哮喘心悸心前区不适食欲减退消瘦恶心呕吐腹胀腹痛肝区痛腹泻便秘尿频尿急尿血皮上出血皮肤瘙痒皮疹浮肿脱发关节痛四肢麻木动作不灵活月经异常其他*有上述症状的用“＋”表示，无症状用“－”表示九、体征一般情况：一般状况脉搏次/分血压mmHg内科：心脏肺肝脾医生签名外科：浅表淋巴结甲状腺皮肤粘膜医生签名五官：视力（裸视力：左右、矫正：左右）晶体眼底外耳听力（左右）鼻口腔咽喉医生签名神经系统：皮肤划痕症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤病理反射医生签名其他：医生签名………………………………………………化验及其它检查报告粘贴处………………………………………………十、化验及其他检查血液：白细胞×109中性% 淋巴% 单核% 红细胞×1012/L 血红蛋白g/L 血小板×109医生签名尿液：尿蛋白尿糖红细胞白细胞管型医生签名肝功能：ALT HBsAg 乙肝两对半医生签名胸部X线检查：医生签名心电图检查医生签名B超（肝、胆、肾、脾）医生签名脑电图医生签名听、视觉诱发电位医生签名神经肌电图医生签名尿：铅砷镉锰氟医生签名δ-氨基乙酸丙酸、β2-微球蛋白医生签名血：铅锌原卟啉医生签名全血：胆碱酯酶（μ）医生签名肺功能：FVC % FEV1 % FEV1/FVC % 医生签名其他检查：医生签名………………………………………………………………………………………………………………………………检查结论与建议：主检医师（签名）年月日体检单位（公章）年月日。
职工健康体检表
职工健康体检表职工健康查体档案姓名:科室:身份证:联系电话:健康体检表请您如实提供既往病史,如隐瞒病史责任自负。
(在每一项后面打?) 精神病有?无? 癫痫病有?无? 癔症有?无? 严重的神经官能症有?无? 吸食、注射毒品史有?无? 严重的心脏病、心肌病有?无? 慢性肾炎有?无? 尿毒症有?无? 传染性疾病有?无? 影响肢体活动的神经系统疾病有?无?医师意见血压 / mmHg 心脏内呼吸系统腹部器官科神经系统其他签字身高 cm 体重 kg 医师意见外皮肤颈部科签字脊柱四肢关节99血红蛋白__________g/L 白细胞_______×10/L 血小板______×10/L 血常规* 其他____________________________________尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 尿常规* 其他____________________________________空腹血糖* _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL糖化血红蛋白* %乙型肝炎辅助1阴性 2阳性? 表面抗原* 检查血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素μmol/L 肝功能*结合胆红素μmol/L血清肌酐μmol/L 血尿素氮 mmol/L 肾功能* 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度mmol/L总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血脂* 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L心电图检查医师签名: 胸部X线检查医师签名:腹部超声检查医师签名:化验单粘贴处(必查项目:血常规、肝功能、乙肝五项、肾功能)主检医师意见: 签字: 体检医院公章年月日。
单位职工健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
民族
出生地
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
（如有慢性病或慢病高危人群请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病7．结核病
2．高血压病8．糖尿病
3．脑血管病9．神经或精神疾病
4．慢性呼吸系统病10. 高血压高危人群
5．慢性消化系统病11.糖尿病高危人群
6．慢性肾炎 12．其它慢性病（具体）：
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
体
检
医
院
意
见
体检医院盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改。
2．体检后此表交医务科。
3．X线、心电图、B超、阴道镜、血尿常规、血糖、血脂、肝肾功能报告单请贴在背面。
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
B超检查
男：腹部；
女：腹部+乳腺+妇科
医师签字：
职业健康体检表
单位
单位电话
工号
编号
X线号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）
职业健康体检表
中华人民共和国卫生部印制
姓名：性别：
身份证号码：婚姻状况：
总工龄：接害工龄：
毒害种类和名称：
受检人签名用人单位签章年月日年月日
一、职业史（由受检者本人填写）
二、既往史
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：
诊断单位：是否痊愈：
四、月经史
( 初潮经期周期停经年龄 )
五、生育史
现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次六、烟酒史：
不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共年；
七、其它
八、症状
九、体征。
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医院职工职业健康体检表
（工伤保险用）
体检单位：
单位社保编号：
个人社保编号：
姓名：性别：
身份证号码：婚姻状况：
工种：工龄：
毒害种类和名称：
受检人签名：用人单位签章年月日年月日
二、既往病史
三、家族病史
四、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
五、月经史：（初期停经时间）
周期
六、生育史：现有子女人，流产次，早产次，
死产次，异常胎次
七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；不饮酒、偶饮酒、经常饮酒 mL/日、共年；
十、化验及其它检查。