QP7-11-02供应商环境及职业健康问卷调查表1
职业健康与环境安全调查表
职业健康与环境安全调查表供应商名称（简称“贵公司”）：地址：双方本着共同遵守“职业健康、安全、环保”的原则，根据ISO14001环境管理体系、ISO45001职业健康安全管理体系和安全生产标准化要求，为确保贵公司提供给xxxxxx的产品（服务）在生产、运输、储存、使用、处理过程中减少环境污染，降低职业健康安全风险，保护地球环境，维护员工职业健康安全，xxxxxx谨向贵公司诚挚地通告下列事项，希望贵公司尽最大可能与xxxxxx合作，开展相关活动。
1. xxxxxx注重和支持环境保护以及的工作，现正按照国际ISO14001环境管理体系标准建立和实施公司的环境管理体系，按ISO45001职业健康安全管理体系和安全生产标准化要求,并借此机会向贵公司发布xxxxxx的环境、健康、安全方针，希贵公司共同关心环境及员工的职业健康安全：xxxxxx环境、健康、安全方针是：绿色环境、节能降耗、杜绝伤害、安全经营。
2.根据xxxxxx要求，特将贵公司列为xxxxxx职业健康安全环境业务相关的:□A类相关方□B类相关方□C类相关方请按下述不同类别事项，予以确认后与本公司进行合作□A类：1)提供合法的营业执照或者政府许可证等复印件，以便本公司获得备案数据。
2)保证员工的作业安全，采取措施防止职业危害，承诺遵守并执行国家生产安全、职业卫生、食品安全、环境保护等各类安全、健康、环保法律法规及地方政府规章。
（以及遵守废弃物料处理的有关法律、法规）3)配合xxxxxx开展以下职业健康安全、环境管理业务：a.提供的产品及原料必须满足国家、地方、行业的有关职业健康安全、环境保护的法律法规要求，在搬运及运输废弃物时避免跑、冒、滴、漏掉在地上污染环境。
b.每次搬运完要清理干净现场c.进入xxxxxx作业，必须做好各项职业安全防护措施及警示标志，对作业人员进入培训，熟悉各项职业安全、环境要求，遵守我司各项安全管理规定，保障我司范围内人员的职业安全。
供应商调查问卷
72.贵公司是否使用自己的运输车队
73.贵公司是否检查所使用的交通车队
74.需进一步签署技术/质量合同吗
75.是否须“变更声明”，确保在执行以下重要变更时书面通知我公司
质量标准/分析方法
起始原料/活性原料/关键辅料
生产工艺
厂房设施
生产场地
合同制造/测试/包装/分发
63.分析仪器是否定期校验
64.分析仪器是否定期进行维护
65.分析仪器是否建立了运行使用记录
66.分析仪器是否建立了清洁程序
67.是否有专人管理标准品
68.产品包装是否写明了以下信息：产品名称、批号、规格、净重
69.请写明产品的有效期/复验期及贮存条件
70.贵公司是否还遵循其他特定的安全规范，如有，请在备注说明
10.在你们的制造工厂是否生产和加工其他类产品？
11.贵公司产品是否在同一工厂内生产
12.贵公司的产品生产设备是否专用
13.产品于何时开始商业生产
14.是否用到从动物中获取的起始原料
15.是否用到以化学物质/无机物为起始原料
16.是否用到以植物为起始原料
17.是否用到以生物制品为起始原料
18.是否所有生产用原料都建立了质量标准
4.贵公司此产品是否遵循官方标准，如是请在备注中写出标准名称
5.产品放行的决定是否由质量管理部门完成的
6.贵公司是否同意由我公司质量管理部代表审查贵公司生产工厂
7.贵公司是否同意提供产品法规文件的公开部分
8.贵公司是否自己生产此产品（如不是请把此问卷复件传给该产品的制造商继续填写。
9.产品种类或主要的组织架构人员有过变更吗？如有请标明是什么和何时。
供应商调查问卷 模板
其它认可的奖项：
如果没有，有无计划去获得认证：
有无品质手册或书面运作程序[ ]有[ ]无
如果回答有，请提供一份复印件
在贵公司谁负责品质？
联系人的姓名：
部门：
联系电话：
有无一份工序流程图？[ ]有[ ]无
如果回答有，请提供一份复印件
是否保持所有检查记录？[ ]是[ ]不是
有无文件控制系统？[ ]有[ ]无
[ ]是[ ]不是
是否向员工传达贯彻了客户的环境管理标准
[ ]是[ ]不是
是否具有详细规范采购程序以及辅助物料方面管理的相关文件，如RoHS合格供应商清单。
PAHS合格供应商清单。
REACH合格供应商清单。
[ ]是[ ]不是
[ ]是[ ]不是
[ ]是[ ]不是
使用的设备、夹具有没有带来污染，是否进行定期保养、清洁。
在工厂里是否实行先进先出制度？[ ]是[ ]不是
是否同意提供一些我们购买的产品的一部分品质计划？[ ]是[ ]不是
贵单位在生产、服务（包括运输、动力供应、后勤等）过程中有哪些环境影响。
□工业污水排放□废气排放□噪音污染□有害化学品使用
□燃煤□烧重油□其它
贵单位工业污水中污染主要有哪些“
□有机重金属□表面浮性剂□色度□氰化物其它
如何检验原材料？
[ ]自检[ ]第三方团体检验[ ]物料证明
是否使用统计过程控制技术？[ ]是[ ]不是
如果是，请注明：_______________________
是否和主要客户一起确定检验标准？[ ]是[ ]不是
如果是，哪一个客户？
现有的所有相关标准/规格是否Biblioteka 合贵公司的业务？[ ]是[ ]不是
供应商环境因素职业健康安全调查表3501.p2
供应商环境因素/职业健康安全调查表
编号：
1.环境管理状况
①有环境管理制度□; ②已通过ISO14001认证□; ③正在建立环境管理体系□; ④未建立□。
2.废水排放情况
①有生产废水□；②有生活废水□；③有废油□；④有废化学溶剂□；⑤废水处理有设施□
或无设施□；⑥废水排放已达标□、未达标□或未检测□。
3．废气排放情况
①有煤烟尘气□；②有化学品挥发气□；③有油烟气□；④有粉尘□；⑤有废压缩空气□
⑥有有毒废气□；⑦废气有集中排放□或无排放□；⑧废气排放已达标□、未达标□
或未检测□。
4．固体废弃物排放情况
①有工业废弃物□；②有一般废弃物□；③有危害性废弃物□；④包装物或周转箱循环使用□
⑤废弃物实行分类管理□或未分类管理□。
5．噪声排放情况
①生产设备噪声□；②配套设备噪声□；③生活设施噪声□；④产品噪声□；⑤有隔音或消音设
施□或无设施□；⑥环境噪声已达标□、未达标□或未检测□。
6．化学品使用情况
①常用化学品种类：
②化学品有标识□或无标识□；③化学品贮存有专用设施□或无专用设施□；④化学品有
安全使用规定□或无规定□。
7.职业健康安全管理情况
①消防设施、器材完好有效□或无效□；②特种设备已检测□或无检测□；③职业危害效果评价已实
施□或无实施□；④劳防用品已佩带□或无佩带□；⑤事故事件记录、统计、分析流程有□或无□。
其他环境/职业健康安全管理情况：填表人日期
日期。
供应商环境职业健康安全(EHS)调查表
是否达标？
☑是
□否（措施：
）
废气排放的污染源是？ 污染物排放 是否达标？ 情况
危险废物主要种类？ 是否经过有资质的公司处置？
污染源种类： 粉尘吸尘排气
☑是
□否（措施：
）
主要种类：
废油、工业废水
☑是（公司名称：
） □否（计划时间：
）
厂界噪声是否达标？
☑是
□否（计划时间：
）
工厂是否通过消防验收？
☑是
□否（计划时间：
□是 □是
☑否 ☑否
是否受到过政府环保、安监等主管部门的处罚？ □是
工厂是否获取污染物排放许可证？
□是
EHS体系
是否通过了中国认证认可监督管理委员会认可的 认证机构的ISO14001/OSAS18001认证？
□是
其他需要说明或补充的事项:
☑否 □否 ☑否（计划时间：
☑其他
园区验收 通过
）
供应商环境管理级别判定 重点EHS管理供应商 次重点EHS管理供应商 一般EHS管理供应商
XX供应商环境/职业健康安全（EHS）调查表
供应商名称
供应商基本 企业负责人
情况
供应商厂址
企业性质
□国企 □民营 ■合资 □独资 邮编
联系电话
联系传真
联系人
交易情况 与湖北小糸年交易额
产品种类
☑金属制品
橡胶制品
塑料制品 化学品
其他请填写
主要产品的生产流程
有关产品的 产品的使用寿命
情况
产品是否含有害物质
以下由公司填写 判定依据
判定人：
保存期限：2年
）
政府验收
工厂是否通过环境“三同时”验收？ 工厂是否通过职业卫生“三同时”验收？
环境、职业健康管理—供应商职业健康安全调查表
供应商职业安全卫生调查表
表格编号：EHR-CG-01尊敬的合作伙伴：
我们公司为实施在本公司的安全卫生方针中“遵守法规维护健康确保安全全员参与预防为主持续改进”承诺，也为了促进我们供应链上的各供应商更加关注职业安全卫生，以完善我们公司的OHS管理体系。
请仔细填写下面资料，并于一周内返回本公司。
若今后贵司规模扩大，有新设备购入及新厂房建筑等情况时，请及时通知我司以便作进一歩交流。
1.贵司通过了OHS18001职业健康安全体系认证吗？
囗是囗否
若是，请提供证书复印件，2～8问题可不作回答。
若否，请说明何时将进行认证并继续回答2～8问题：
2.贵公司的有给员工身体伤害构成潜在危险的设备吗?
囗有囗无囗不渉及
3.贵公司的工业废气排放会影响到职工的身体健康吗？
囗是囗不是囗不知道囗不渉及
若是，请后附监测报告。
4.贵公司的工业废弃如柴油发电机烟气、锅炉烟气等是否达标排放？
囗是囗不是囗不知道囗不渉及
若是，请后附有资格机构的监测报告。
5.贵公司的车间内噪声是否到员工的听觉造成伤害？
囗是囗不是囗不知道囗不渉及
若是，请后附监测报告。
6.贵公司有粉尘对员工身体造成伤害吗?
囗有囗无囗不知道
7.贵公司对女职工有无相关保护措施？
囗有囗无囗不渉及
若有，请提供收集和处理方法的文件的名称和编号：
8.贵公司对未成年工有无相关保护措施？
囗是囗否囗自己合法処理
若是，请提供相关文件。
请如实填写以上数据，必要时，我司将派人进行现场监察。
广东××科技有限公司。
职业健康问卷调查表-2013
该职位是否需要接触实验动物？如需要，请在下面的表格中勾选相应的实验动物。
小鼠
犬
兔
大鼠
非洲爪蟾
斑马鱼
其他（请填写其他物种名称）
Section 2.2:暴露于致病原
是 否 该岗位是否需要进行与传染性试剂有关的操作？如有，请在下面表格中进行相应的勾
选。
微生物危害等级：3
Francisellatularensis 土拉热弗朗西丝菌 微生物危害等级：2
物设施内，那么工作地类型就是动物护理设施。
研究实验室
动物护理设施
进入所有地点（后勤服务人员，公共安全人员，EHS 等等）
该职位的工作是否要进入上文列出的所有工作场所的生物安全或动物研究实验室？若是，请在下
面的表中勾选出相应的生物安全等级。
BS L-4(对人体具有
BS L- 3（主 要通
BS L- 2（于 对人
BS L- 1(对 健康成
所有等级
高度的危险性，通
过呼吸途 径使
和环境有 中等
年人无致 病作用
过汽溶胶途径传播
人传染上 严重
潜在危害 的微
的微生物 ，细菌 ，
或传播途径不明、 目前尚无有效疫
的甚至是 致死 疾病的致 病微
生物）
病毒)
苗或治疗 方法的 致
生物或其 毒素 ）
病微生物 或其毒 素)
若勾选了 Section1.2 中的任何工作场所，请继续完成 Section 1.3。若无，请直接开始完成 B 部分， Section 3.0：疾病史。
姓名：
电话号码：
填写日期：
职称：
实验室/部门：
PI/主管： 职位描述（勾选出所有适用选项）
首席研究员（PI） 动物保种员
供应商环境及职业健康安全调查表
：
感谢贵公司多年来对本公司的大力支持和协助，由于本公司正按ISO14001/OSHAS18001的要求运行环境及职业健康安全管理系统，需要贵公司协助我们进行环境及职业健康安全管理调查，请认真填写下表，并在三日内寄至采购部。谢谢！
供应商名称（盖章）
企业负责人签名：
日期
1．工厂在生产过程中是否有下列污染产生？
结果□符合
□不符合
填写说明：
1．“不适用”是指企业无此项排放。
2．“建立ISO 14001/OSHAS 18001环境及职业健康安全管理系统”是指根据ISO 14001/OSHAS 18001的要求建立环境及职业健康安全管理文件并运行。
3．“污染环境安全事件”是指曾因污染环境被附近居民投诉或被环保局警告或罚款或重大安全工伤事故。
企业内是否有人员负责环境及职业健康安全管理工作？是□否□
是否已建立ISO 14001/OSHAS 18001系统？是□在建立□未建立□
是否取得ISO 14001/OSHAS 18001认证？是□否□
4．最近一年内有无发生过污染环境安全事件？有□无□
5．是否有进行全员安全环保安全卫生宣传或教育？有□无□
□废气
□危险废弃物□废水□噪声Fra bibliotek□废液
□辐射
□一般废弃物
□其他
2．是否符合国家和地方的法规？
废气排放是否符合国家和地方的法规？是□否□不清楚□不适用□
废液排放是否符合国家和地方的法规？是□否□不清楚□不适用□
废水排放是否符合国家和地方的法规？是□否□不清楚□不适用□
废弃物的处理是否符合国家和地方的法规？是□否□不清楚□不适用□
4．是否建立环境及职业健康安全管理系统，不列入符合或不符合判定，但鼓励供应商建立及推动此管理系统。
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供应商名称：
供应商地址：
联系人：邮政编码：
联系电话：传真：
请贵公司回答以下有关环境管理方面的问题，我公司对于您的理解和协助表示感谢。
企业基本情况调查（请在下选项后画“ ”）
职工总数：厂区面积
1、排放的主要污染物：废水（），废气（），噪音（），工业废渣（），其他类（），无（）
2、是否严格执行“环境影响评价”和“三同时”制度？是（），否（）
3、主要污染物排放是否达标？是（）否（）
4、贵公司是否有危险废物？（），危险废物的处置是否符合国家环保规定？是（），否（）
5、.近年附近居民对公司排放污物有何反应？
无（），偶有抱怨（），不满（），强烈不满（）
6、贵公司有无建立环境管理体系：有（），无（）。
如果没有是否准备类似的体系：
是（），否（）
7、能源资源（包括水、电，油，煤，气等）的消耗量与同行相比：
较大（），较小（），差不多（）
8、贵公司对排放污染物采取了何种处理手段？
请将贵公司最近的环境监测报告复印件附后。
9、厂内噪音每年是否进行监测是( ), 否( ).
.10、有毒有害工种人员每年是否进行体检是( ) 否( )
企业代表：单位盖章：
年月日
页次： 2 （以下由环境、安全专员填写）
供应商问卷评分及说明：
评价标准：85分以上非常满意、70—84分满意、60—69分一般、59分以下不满意。
备注：评价等级一般的供应商需制定整改措施，达到满意等级为止。
安全评价人员签名/日期：
环境评价人员签名/日期：。