碳青霉烯与新治疗方案
产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌的治疗图文
产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌的治疗随着抗生素的普遍应用，细菌对抗生素的耐药性越来越高，导致一些原本可以用抗生素治疗的感染变得难以治愈，产生了所谓的“超级细菌”。
其中，产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（简称CRKP）就是一种被认为非常危险的细菌，因其对多种抗生素的耐药性极高，被称为“细菌中的死神”。
针对CRKP的治疗一直是医学界的研究热点之一。
本文将介绍CRKP的治疗方法和研究进展。
CRKP的特点和危害CRKP是一种属于“克雷伯菌科”的细菌，与其他克雷伯菌相似，常常寄生在人体的肠道等部位，但也会引起肺炎、败血症等疾病，且对抗生素的抵御能力十分强大，对多种抗生素具有耐药性，使得其感染治疗十分棘手。
据报道，CRKP对碳青霉烯类抗生素的抵御能力很强，而这是目前临床中使用最多的治疗抗生素之一，从而对治疗CRKP感染带来了极大的挑战。
治疗耐药的细菌感染是一件十分复杂的事情，需要结合感染部位、病人体质等多个方面对病情进行评估，制定个体化的治疗方案。
CRKP的治疗方法目前，治疗CRKP感染的方法主要有以下几种：使用“最后一线”抗生素由于CRKP对常规抗生素（如青霉素、头孢等）都具有高度耐药性，临床上通常只能使用“最后一线”抗生素，如多黏菌素、多西环素等。
这些抗生素因具有毒副作用大、使用限制严等特点而被视为尽可能在没有更好选择的情况下使用的抗生素。
另外，许多患者使用这些药物后会有肝肾功能损害等副作用，临床应用上也较为困难。
所以，使用“最后一线”抗生素的方法还需要进行一定的评估和多方面的考虑。
使用抗生素敏感性较强的化合物近年来，许多研究人员通过改变抗生素分子结构等方法，设计出一些对CRKP具有较强敏感性的化合物，如CTX-M14抑制剂、Noborocycline等。
这些治疗方法相对而言，存在着较小的副作用，并且对细菌具有较强的杀菌作用。
但是这些药物的危险性和不足之处同样需要考虑，因此使用该类药物还需要进一步的临床数据支撑。
综合治疗治疗CRKP感染的方法研究中，也涌现出一些综合最新药物和新型技术的治疗方案。
耐碳青霉烯肠杆菌科细菌感染的药物治疗方案
• 4.替加环素限用于治疗方案有限时，应加大剂量，并与其他药物联合
• 5.常用抗菌药物联合治疗方案主要包括以多黏菌素为基础的联合、以头 孢他啶/阿维巴坦为基础的联合（针对产金属酶CRE联合氨曲南）和以替 加环素为基础的联合（替加环素 MIC< 1 mg/L），对于重症患者必要时 可予三药联合治疗
续监测，并可考虑作为下一次出现感染时临床起始治疗的依据
四、腹腔感染
• 1.CRE引起的腹腔感染往往跟手术或者侵入性操作相关，大部分是医院获得性感染，但是也有社区发生 的报道。
• 2.CRE引起的腹腔感染的治疗需要控制感染源和使用全身性抗菌药物。 • ------外科感染源控制措施包括清创，引流，转流和去除感染源，是控制感染的基石 • ------抗菌治疗多推荐联合方案，可降低病死率 • -----既往多推荐以替加环素或多黏菌素为基础的联合治疗方案，联合的药物可根据药敏选择磷霉素、
三、肺部感染
• 1.肺部感染是CRE感染的最常见部位之一，常见于HAP/VAP患者
• 2.头孢他啶/阿维巴坦在肺泡衬液的浓度可以达到血浓度的30% 以上，可作 为敏感CRE所致肺炎的首选治疗。
• 3.多黏菌素和替加环素一般不建议单独用于CRE肺炎的治疗，需要联合治疗 或加大给药剂量，多黏菌素需联合局部雾化治疗。
• 1.CRE所致皮肤软组织感染包括CRE血流感染的皮肤迁徙，糖尿病相关感染，以及继发于烧伤、外伤感染或外 科手术切口感染。
• 2.CRE所致皮肤软组织感染常发生于本身有严重基础疾病或手术史的患者，其危险因素包括而不局限于烧伤、 实体器官或干细胞移植，侵入性诊疗操作（安置静脉置管、导尿管或DJ管、机械通气等）、糖尿病、压疮、抗 菌药物暴露等。
碳青霉烯类抗菌药物专项点评实施方案
碳青霉烯类抗菌药物点评方案碳青霉烯类抗菌药物属于非典型β-内酰胺类抗菌药物，其抗菌谱广、抗菌活性强，对需氧、厌氧菌均具有抗菌作用，特别是对多重耐药革兰阴性杆菌，如产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌具很强抗菌活性。
该类药物的临床适应证广，在多重耐药菌感染、需氧菌与厌氧菌混合感染、重症感染及免疫缺陷患者感染等的抗菌治疗中发挥着重要作用。
近年来，我国碳青霉烯类抗菌药物在临床应用中出现了一些不合理现象，部分细菌对其耐药性呈明显上升趋势。
为遏制细菌对该类药物耐药率的上升，2017年3月国家卫生计生委办公厅发布《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》（国卫办医发[2017]10号），强调加强重点环节管理，要强化碳青霉烯类抗菌药物以及替加环素等特殊使用级抗菌药物管理。
特殊使用级抗菌药物必须经具有相应处方权限的医师开具处方，并经具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意后，方可使用。
紧急情况下未经会诊同意或确需越处方权限使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。
门诊不得使用特殊使用级抗菌药物。
接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。
要求对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物先行实施专档管理。
各临床科室使用碳青霉烯类抗菌药物及替加环素时，要按照要求及时填报有关信息。
2018年9月国家卫生健康委组织专家研究制定了《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》等三个技术文件，为持续提高碳青霉烯类抗菌药物和替加环素等特殊使用级抗菌药物的临床应用水平，科学开展抗菌药物临床应用评价工作，提供了依据。
一、碳青霉烯类抗菌药物在治疗感染性疾病中的作用目前我国上市的碳青霉烯类抗菌药物有5个品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南。
厄他培南抗菌谱相对较窄，对铜绿假单胞菌、不动杆菌等非发酵菌作用差；其他4个品种的药效学特性相仿。
碳青霉烯类抗菌药物专项点评实施方案
碳青霉烯类抗菌药物点评方案碳青霉烯类抗菌药物属于非典型8-内酰胺类抗菌药物，其抗菌谱广、抗菌活性强，对需氧、厌氧菌均具有抗菌作用，特别是对多重耐药革兰阴性杆菌，如产超广谱B-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌具很强抗菌活性。
该类药物的临床适应证广，在多重耐药菌感染、需氧菌与厌氧菌混合感染、重症感染及免疫缺陷患者感染等的抗菌治疗中发挥着重要作用。
近年来，我国碳青霉烯类抗菌药物在临床应用中出现了一些不合理现象，部分细菌对其耐药性呈明显上升趋势。
为遏制细菌对该类药物耐药率的上升，2017年3月国家卫生计生委办公厅发布《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》（国卫办医发[2017]10 号），强调加强重点环节管理，要强化碳青霉烯类抗菌药物以及替加环素等特殊使用级抗菌药物管理。
特殊使用级抗菌药物必须经具有相应处方权限的医师开具处方，并经具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意后，方可使用。
紧急情况下未经会诊同意或确需越处方权限使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。
门诊不得使用特殊使用级抗菌药物。
接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。
要求对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物先行实施专档管理。
各临床科室使用碳青霉烯类抗菌药物及替加环素时，要按照要求及时填报有关信息。
2018年9月国家卫生健康委组织专家研究制定了《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》等三个技术文件，为持续提高碳青霉烯类抗菌药物和替加环素等特殊使用级抗菌药物的临床应用水平，科学开展抗菌药物临床应用评价工作，提供了依据。
一、碳青霉烯类抗菌药物在治疗感染性疾病中的作用目前我国上市的碳青霉烯类抗菌药物有5 个品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南。
厄他培南抗菌谱相对较窄，对铜绿假单胞菌、不动杆菌等非发酵菌作用差；其他4个品种的药效学特性相仿。
最新：碳青霉烯耐药肠杆菌治疗建议 2023 IDSA
最新：碳青霉烯耐药肠杆菌治疗建议2023 IDSA细菌耐药已经成为全球公共卫生领域的重大挑战，尤其是近年迅速增加的碳青霉烯耐药肠杆菌（CRE ）o CHINET 2023年上半年细菌耐药监测结果显示，我国肠杆菌属细菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别达9.7%和9.0%o CRE感染多发生于有严重基础疾病、免疫缺陷和（或）长期反复使用广谱抗菌药物的患者，通常预后较差，血流感染患者病死率可高达50% 以上。
因此如何治疗CRE感染已成为当前抗感染领域最为棘手的问题。
≪Clin Infect Dis （IF: 11.8; Q1）》期刊于2023年7月发表了新版美国感染病学会（IDSA ）耐药革兰阴性菌感染治疗指南，现就其中针对CRE感染的指南建议分享如下。
问题1:对于未检测到碳青霉烯酶的分离株，对美罗培南和亚胺培南敏感但对厄他培南不敏感，首选治疗药物是什么？对美罗培南和亚胺培南敏感（即MIC≤1μg∕mL ）但对厄他培南不敏感的分离株（即MIC≥1μg∕mL ）,如果未检测到碳青霉烯酶，建议延长输注美罗培南（或亚胺培南/西司他丁）o问题2 :治疗CRE引起的单纯性膀胱炎的首选药物是什么？吠喃妥因、TMP-SMX s环丙沙星或左氧氟沙星是CRE所致单纯性膀胱炎的首选药物，但碳青霉烯耐药肠杆菌株对这些药物中任何一种药物的敏感性都较低。
单剂量氨基糖昔类、口服磷霉素（仅用于大肠杆菌λ粘菌素、头抱他咤/ 阿维巴坦、美罗培南/法硼巴坦*、亚胺培南/西司他丁/瑞来巴坦*、头抱地尔*是CRE引起的单纯性膀胱炎的Wt治疗选择。
既往研究显示,头抱他咤/阿维巴坦治疗单纯性膀胱炎是合理的替代治疗方案，对更具侵袭性的CRE 感染具有活性。
问题3 :治疗CRE引起的肾盂肾炎和尿路感染的首选是什么? TMP-SMX s 环丙沙星或左氧氟沙星是由CRE引起的肾盂肾炎和复杂性尿路感染（c∪TI）的首选治疗方案。
头泡他咤/阿维巴坦、美罗培南/法硼巴坦*、亚胺培南∕≡司他丁“来巴坦*、头抱地尔*也是治疗肾盂肾炎和c∪TI的首选治疗药物，既往临床研究显示这些药物不劣于治疗泌尿道感染（UTIs ）的常用药物。
4种碳青霉烯类抗生素的药理学表现及临床作用探讨
4种碳青霉烯类抗生素的药理学表现及临床作用探讨摘要：探讨美罗培南、亚胺培南、厄他培南、帕尼培南的药理学作用及其临床应用效果。
方法：分别选取本院应用美罗培南、亚胺培南、厄他培南、帕尼培南进行抗感染治疗的肺炎患者各20例。
比较各组患者临床用药疗效及不良反应。
结果：临床应用美罗培南、亚胺培南、厄他培南、帕尼培南治疗肺炎具有良好疗效，利于炎症指标的改善，应用较为安全，疗效显著。
结论：针对肺炎的治疗，应用美罗培南、亚胺培南、厄他培南、帕尼培南均有一定疗效，临床需根据患者实际情况选取适配药物应用。
【关键词】美罗培南；亚胺培南；厄他培南；帕尼培南；药理学碳青霉烯类抗生素于临床抗感染治疗中较为常用。
得益于该类药物应用于人体毒性低、抗菌活性强、抗菌谱广泛的特点，故该类药物在肺炎的治疗中较为常用。
我国医院已将该类药物视为重症感染预防的最后一道防线中[1]。
为分析本院常用的美罗培南、亚胺培南、厄他培南、帕尼培南四类碳青霉烯类抗生素在肺炎患者中的应用效果及其药理学机制，笔者特设计了本研究，具有内容如下：1.对象与方法1.1.对象资料分别选取本院应用美罗培南、亚胺培南、厄他培南、帕尼培南进行抗感染治疗的肺炎患者各20例。
比较应用不同药物时，患者的临床疗效及不良反应发生情况。
1.1.方法本次研究所应用药物分别为：美罗培南（石药集团欧意药业有限公司；批准文号：H20065284；规格0.5g）、亚胺培南（山东新时代药业有限公司；批准文号：H20133239；规格0.5g）、厄他培南（石药集团欧意药业有限公司；批准文号：H20133325；规格 1.0g）、帕尼培南（Sankyo Company,Limited,Hiratsuka Plant；批准文号：H20020329；规格500mg）。
1.1.观察指标比较不同药物治疗肺炎的临床疗效。
1.结果2.1临床疗效20例使用美罗培南治疗肺炎的患者中，临床疗效判定为治愈的患者有10例、显效的患者2例、有效患者2例、无效患者1例。
碳青霉烯临床应用指导原则
碳青霉烯临床应用指导原则碳青霉烯是一类广谱抗真菌药物，具有强效的抗菌作用，被广泛用于临床治疗各种真菌感染症。
然而，由于其特殊的药理特点和用药注意事项，临床医生在使用碳青霉烯时需要遵循相应的应用指导原则，以确保治疗效果和患者安全。
以下是碳青霉烯临床应用指导原则的相关内容。
一、适应症碳青霉烯主要用于治疗对其他抗真菌药物耐药或无效的真菌感染症，如肺曲霉病、侵袭性念珠菌感染等。
在选择使用碳青霉烯治疗真菌感染时，医生要根据患者的病原学检测结果和药敏试验来确定药物的敏感性，以确保治疗的准确性和有效性。
二、用药剂量碳青霉烯的用药剂量应根据患者的年龄、体重、肝肾功能等因素综合考虑来确定。
一般情况下，成人剂量为每日1-2克，分为2-4次口服或静脉注射，儿童剂量则根据体重来计算。
在使用碳青霉烯时，应注意遵循医嘱，不可自行增减剂量，以免造成药物浓度不足或药物过量，影响治疗效果。
三、给药途径碳青霉烯可通过口服或静脉注射等途径给药。
一般而言，对于严重感染或不能口服的患者，可选择静脉注射途径，以便迅速达到有效药物浓度；对于轻度感染或可以口服的患者，可选择口服途径，方便患者用药。
在选择给药途径时，应根据患者的具体情况和药物的适应症来决定。
四、药物不良反应碳青霉烯的常见不良反应包括肝功能损害、肾功能损害、消化道反应等。
在使用碳青霉烯过程中，医生应密切监测患者的肝肾功能指标，定期进行相关检查，一旦出现异常情况应及时调整用药方案或暂停治疗，以减少不良反应的发生和严重性。
五、禁忌症碳青霉烯在一些特定情况下是禁忌的，如对该药物过敏、重度肝肾功能不全、孕妇及哺乳期妇女等。
在选择使用碳青霉烯前，医生应仔细评估患者的病史和禁忌症情况，避免不当使用引起不良后果。
六、特殊人群用药在老年患者、儿童、孕妇、哺乳期妇女等特殊人群中，应慎重选择碳青霉烯的使用。
对于老年患者，由于肝肾功能下降，应减小用药剂量；对于儿童，则需根据体重进行合理剂量计算；对于孕妇和哺乳期妇女，应权衡利弊后再决定是否使用该药物。
碳青霉烯类——精选推荐
碳青霉烯类碳青霉烯类是抗菌谱最广，抗菌活性最强的非典型β-内酰胺抗生素，已成为治疗严重细菌感染最主要的抗菌药物之一。
主要药物有：亚胺培南、美洛培南、帕尼培南、比阿培南结构：碳青霉烯类抗生素是由青霉素结构改造而成的一类新型β-内酰胺类抗生素，问世于20世纪80年代。
其结构与青霉素类的青霉环相似，不同之处在于噻唑环上的硫原子为碳所替代，且C2与C3之间存在不饱和双键；另外，其6位羟乙基侧链为反式构象。
研究证明，正是这个构型特殊的基团，使该类化合物与通常青霉烯的顺式构象显著不同，具有超广谱的、极强的抗菌活性，以及对β-内酰胺酶高度的稳定性。
抗菌谱和抗菌活性：对大多数革兰阳性、阴性需氧菌、厌氧菌及多重耐药菌均有较强的抗菌活性，但MRSA、屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌等对本品天然耐药。
美洛培南对葡萄球菌和肠球菌的作用较亚胺培南弱2-4倍，对耐甲氧西林葡萄球菌、屎肠球菌同样耐药；但对肠杆菌科细菌的抗菌活性是亚胺培南的2-16倍，对铜绿假单胞菌的抗菌活性是亚胺培南的2-4倍。
帕尼培南对G+菌的抗菌活性与亚胺培南相仿或略强，对肠杆菌科细菌的抗菌活性与亚胺培南相仿，对铜绿假单胞菌的抗菌活性则逊于亚胺培南。
比阿培南对肠道杆菌科和绿脓杆菌的抗菌活性比亚胺培南强，对葡萄球菌和肠球菌较亚胺培南弱。
对β-内酰胺酶的稳定性：碳青霉烯类对质粒介导的超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）、染色体及质粒介导的头孢菌素酶(AmpC酶)均具有高度稳定性。
但可被金属β-内酰胺酶水解灭活，造成碳青酶烯类抗生素耐药。
作用机制：碳青霉烯类抗生素作用方式都是抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素结合蛋白（PBPs），从而阻碍细胞壁粘肽合成，使细菌胞壁缺损，菌体膨胀致使细菌胞浆渗透压改变和细胞溶解而杀灭细菌。
耐药机制：主要有：1.青霉素结合蛋白结合力下降，主要见于MRSA及某些肠球菌；2.Ⅰ型β-内酰胺酶水解碳青霉烯类的微弱活性加上细菌对碳青霉烯类通透性下降致耐药性产生，主要见于一些肠杆菌及绿脓杆菌；3.菌株产生含锌β-内酰胺酶水解碳青霉烯类，这些菌株大多为临床非常见的病原菌。
2023耐碳青霉烯革兰阴性杆菌感染的诊断、治疗和预防控制指南(全文)
2023耐碳青霉烯革兰阴性抨菌感染的诊断、治疗和预防控制指南（全文）2023年2月《微生物学、免疫学和感染杂志》（Journal of Microbiology, I m munology and I n fection ）刊发了针对我国实际的耐碳青霉烯革兰阴性杆菌（CRGNB）感染的诊断、治疗和预阳空制指南。
该指南从｜｜伍床实践角度提出了16个关键问题包括3个实验室检测问题，9个临床治疗问题和4个感染阳空方面的问题）井给出相应的解决建议。
针对CRGNBII伍床抗菌治疗滚指南分别提出了3个关于CRGNB的问题，4个关于耐碳青霉烯肠杆菌目细菌（CRE）的问题和2个关于耐碳青霉烯鲍曼不动忏菌（CRAB）的问题以及相应治疗建议。
推荐强度分为强推荐和高条件推荐（弱推荐），具体建议如下：－、关于CRGNB的治疗建议1：对于有使用多勤菌素治疗指征的CRGNB感染患者，相比多黠菌素单用，多黠菌素联合效果更佳。
（强推荐，中等证据）注意：（1）治疗期间注意监测肖功能，高条件时可进行治疗药物浓度监测( TDM); ( 2）避免与直毒性和肾毒性的药物联用；（3 ）美罗培南联合多勤菌素的条件是：延长输注时间至3小时＋美罗培南MI C值达标（对CRE, MI C豆8mg/L；对CRAB I M I C三32mg/L ) ; ( 4 ）多黠菌素类药物的剂量单位高多种表示方式，注意E确换算。
多军占菌素也常写作多粘菌素。
建议2：对于CRGNB呼吸道感染患者，建议在静脉使用多蒙古菌素的基础上加用多黠菌素雾化治疗（弱推荐，低质量证据L注意：（1）当静脉用药效果欠佳时使用，不能单独使用雾化吸入；（2 ）多黠菌素三种静脉制剂都可用于吸入治疗，而墓于现有证据，吸入时优选多黠菌素E甲磺酸纳（CMS1建议3：在CR GNB感染治疗过程中，在条件允许的情况下，建议尽可能对使用多黠菌素、氨基糖昔类和碳青霉烯类药物的患者进行T D M（弱推荐，极低质量证据L注意：除了治疗窗比较窄的药物（如多黠菌素和氨基糖营类），那些苟严重肝肾功能损害、药物浓度难以达标的器官感染（如中枢禅经系统感染）和严重感染情况出现时，需要尽可能监测TDM。
碳青霉烯与新治疗方案
治疗得当 治疗不当
抗生素治疗不当对病死率的影响
呼吸机相关性肺炎
Luna Álvarez-Lerma Rello Kollef Clec'h Garnacho-Montero
存活率％
0
20
40
60
80
100
治疗得当 治疗不当
Luna C, et al. Chest 1997; 111: 676-685 Á lvarez-Lerma F, et al. Intensive Care Med 1996; 22: 387-394 Rello J, et al AmJ Resp Crit Care Med 1997; 156; 196-200 Kollef MH, et al. Ann Inter Med 1995; 122: 743-748 Clec’h C, et al. Intensive Xare Med 2004; 30: 1327-1333 Garnacho-Montero J, et al. Intensive Care Med 2005; 31: 649--55
12 8
0. 5
1
2
4
8
16
32
64
传统的治疗方案
先使用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗生素
如果治疗无效再换用活性更强的抗生素
传统治疗方法的后果
抗生素使用不当的比例 (%) 50 45％
40 30 20
10 0 社区感染 17％
34％
院内感染
因社区感染 入院再感染
Kollef et al. Chest 1999;115:462–474
抗生素治疗不当的影响
50 40
p<0.001
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中国ESBL的流行情况
%
*
*
##
##
年
* Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208, NPRS data ## CMS data, 10 hospitals in China.
传统的治疗方案
先使用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗生素
降阶梯意味着……….
起始恰当的广谱抗生素治疗 如果感染可能性不大，停用抗生素 换成窄谱抗生素 尽量单药治疗 尽可能缩短抗生素的疗程
Vidaur. Resp Care 2005, 50: 965–974.
降阶梯的困惑
• 何时降阶梯，何时停药
– 第3天，微生物学结果阴性 – 没有全身炎症反应 (SIRS) – 当外周血白细胞和体温没有异常升高
p=.0.09
N=75 N=52 N=189
全部病人
存活病人
Micek ST et al. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:1306-1311
内容概要
• • • • 耐药状况及传统治疗方案的弊端 新的治疗方案 碳青霉烯在新治疗方案中的地位 选择哪一个碳青霉烯：美平与亚胺培 南的区别
如果治疗无效再换用活性更强的抗生素
传统治疗方法的后果
抗生素使用不当的比例 (%) 50 45％
40 30 20
10 0 社区感染 17％
34％
院内感染
因社区感染 入院再感染
Kollef et al. Chest 1999;115:462–474
起始治疗得当是否影响愈后?
Kreger. Am J Med 1980;68:344–355 612例革兰阴性杆菌血流感染
• 何时不能降阶梯，反而要升阶梯
– 第3天，• 体温异常增高 • 外周血白细胞异常增高
内容概要
• • • • 耐药状况及传统治疗方案的弊端 新的治疗方案 碳青霉烯在新治疗方案中的地位 选择哪一个碳青霉烯：美平与亚胺培 南的区别
选择哪种碳青霉烯 ?
Paterson et al CID 2004;39: 31-7.
(n=4) b-内酰胺 /
“降阶梯“的概念
“抗生素降阶梯概念的提出，是 为了平衡高危患者初始抗生素充 分治疗的需要，以及减少抗生素 不恰当使用产生耐药的需要。”
Kollef. Critical Care 2001, 5:189–195.
30
20 10 0
ICU住院时间
总住院时间
机械通气时间
Ibrahim et al. Chest 2000; 118: 146-155
抗生素治疗不当对住院时间的影响
住院时间 (天) 治疗得当 治疗不当
p=0.006
80
60 40 20 0
N=230
铜绿假单胞菌菌血症 总住院时间与经验性抗生素治疗的关系
Dietrich ES et al. 2001
碳青霉烯在ICU感染的治疗地位
虽然碳青霉烯用量明显增加，耐药率仍保 持在低水平 美罗培南和亚胺培南/西司他丁对革兰阳性 菌和革兰阴性菌，包括厌氧菌都有广谱的 抗菌活性 美罗培南和亚胺培南/西司他丁对产β-内酰 胺酶的细菌，包括产超广谱β-内酰胺酶 (ESBLs)和高产AmpC酶细菌都有高活性 由于抗菌谱窄，厄他培南不适合ICU感染
内容概要
• • • • 耐药状况及传统治疗方案的弊端 新的治疗方案 碳青霉烯在新治疗方案中的地位 选择哪一个碳青霉烯：美平与亚胺培 南的区别
新抗生素治疗方案中碳青霉烯的地位
• 为什么早期院内感染患者碳青霉烯不常用？ – 担心抗菌谱太广? – 担心单药治疗的疗效? – 担心出现耐药性? – 担心碳青霉烯治疗失败后没有其他选择? – 担心价格?
新的治疗方案
早期恰当强有力的抗生素治疗
短疗程 在可能情况下降阶梯
新治疗方案
第一时间给予恰当治疗 使用广谱抗生素
优化抗生素给药剂量和给药途径
了解当地耐药谱
根据细菌学结果调整抗生素（降阶梯）
正确的疗程
耐药检测，了解当地的耐药谱
欧洲细菌敏感率: 产ESBL的大肠杆菌
敏感菌株 (%)
优化碳青霉烯类 抗生素的使用
内容概要
• • • • 耐药状况及传统治疗方案的弊端 新的治疗方案 碳青霉烯在新治疗方案中的地位 选择哪一个碳青霉烯：美平与亚胺培 南的区别
对环丙沙星耐药的大肠杆菌
1998年到2001年
Bell J et al. J. Commun Dis Intell 2003;27 Suppl:S61-6
铜绿假单胞菌－碳青霉烯类抗生素活性的比较
244株
美罗培南 MIC50 MIC90 均值 0.5 16 0.7
强 4－ 5倍
亚胺培南 MIC50 MIC90 均值 2 32 3.0
CMSS data 2003-2004
预测致病菌 – 了解当地的病原谱
致病菌 (%)
(>7 天 + 使用过抗生素)
Rello et al. Am Journal Respir Crit Care Med 1999;160:608–613
耐药
危险因子 95% CI
• 哌拉/他唑 3.9 (1.3 – 11.9)
• 亚胺培南 7.8 (3.4 – 18.1)
• 头孢噻肟 9.3 (2.9 – 30.2) OprD2通道缺失导致92%菌株的 耐药，并且与亚胺培南的使用 有关 (p < 0.0001)
Georges et al Crit Care Med 2006; 34: 1636-1641.
感染患者无论其基础病严重程度如何，只 要起始抗生素治疗得当，都可以使病死率 降低50% 起始抗生素治疗得当可以使感染中度性休 克的发生率减低50%
抗生素治疗不当的影响
50 40
p<0.001
治疗得当 治疗不当 p<0.001 p<0.001
492 例菌血症 APACHE II 分值: 23.4 (8.7) 外科病人 (30.3%) 内科病人 (69.7&)
Colardyn et al. Acta Clinica Belgica 2005;2:60–62; Kollef. Respir Care 2004;49:1530–1541
治疗ICU感染，不同碳青霉烯有无差别?
对于革兰阴性菌，美罗培南比亚胺培南/ 西司他丁活性高 对于葡萄球菌和肠球菌，亚胺培南/西司 他丁比美罗培南活性略高 由于耐受性好（包括低CNS毒性），美 罗培南剂量可以增加到6 g/天 恶心和呕吐的副作用，美罗培南比亚胺 培南/西司他丁少
美罗培南与亚胺培南活性的比较
类型 泌尿系感染 下呼吸道感染 项目数 4 7 美罗培南 = 亚胺培南 3 4 美罗培南 亚胺培南 1 3
腹腔感染
3
3
-
在美罗培南亚胺培南的研究中，每种药的剂量都是 0.5 g bid 或 tid
Lowe et al. Drugs 2000; 60: 619-646
感染患者抗生素占总治疗花费的比例
腹腔感染 (德国; 1998年)
抗生素药品本身花费 抗生素给药的花费 住院的花费 (包括并发症)
Huse DM et al. 1998
社区获得性呼吸道感染 院内获得性呼吸道感染 (美国) (美国)
腹腔感染 (美国)
抗生素花费 (包括药品本身和给药的花费) 住院的非抗生素花费
Colardyn et al. Acta Clinica Belgica 2005;2:60–62; Kollef. Respir Care 2004;49:1530–1541
碳青霉烯的适应征?
经验治疗
– 迟发性院内获得性肺炎 – 怀疑产ESBL和产AmpC β-内酰胺酶细菌感染 – 近期住院史，住养老院，近期接受过抗生素治 疗者 有多药耐药菌感染的高危因素
AstraZeneca Data on file
肠杆菌科菌 －碳青霉烯抗生素活性的比较
1180 strains
美罗培南 MIC50 MIC90 mean 0.032 0.12 0.03
抗菌活性高 8-10 倍
亚胺培南 MIC50 MIC90 mean 0.125 1 0.3
CMSS data 2003-2004
• 30 (R1) 9 (R2) 3 (R3)
同类抗生素耐药的影响
美 平 亚胺培南 厄他培南
Walsh et al ECCMID 2006
碳青霉烯的使用和耐药的关系
绿 脓 杆 菌
菌 株 ％
亚胺培南
美罗培南
% 敏感率
1999 = 93.2 % 敏感率 2002 = 90.1
Patzer et al. IJAA. 2006; In Press
要点
对于严重菌血症要尽早“重锤猛击” 参考当地药敏选择合适抗生素 碳青霉烯是新治疗方案推荐的药物 不同碳青霉烯有差别 – 要谨慎选择 如可能尽量降阶梯 尽早停抗生素 通过优化抗生素的使用改善临床疗效 OPTAMA 持续静脉点滴 综合考虑每日剂量和输注时间
碳青霉烯剂量的比较
0.5g bid 0.25g bid 0.5g bid 0.5g tid 1g tid 1 4* 4*** 1 1 3
Lowe et al. Drugs 2000; 60: 619-646
0.5g tid
0.5g qid
1g tid
发生耐药的危险因素
研究方案 • ICU前瞻、开放式研究 • 铜绿假单胞菌感染 • 病例数 = 122
二线治疗
– 头孢菌素、氨基糖苷和喹诺酮类抗生素起始治 疗失败