肝胆胰外科教案

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教师：余峰彬

标题:肝脏疾病学时:理论2学时

教学目的:1.比较两种肝脓肿的病因、感激途径、临床表现和诊治原则。

2.说出肝癌的临床类型、原发性肝癌的临床特点和诊治原则。

3.能正确选择和使用肝癌的特殊检查方法。

教学重点:两种肝脓肿的临床表现和诊治原则、肝癌的临床表现、辅助检查和治疗原则

教学难点:比较两种肝脓肿的临床表现和诊治原则，原发性肝癌的辅助检查

教学活动:通过教师对幻灯片的精细讲解，让学生理解掌握肝脓肿、肝癌的临床表现、诊断和治疗原则，比较两种肝脓肿的临床表现和诊治原则，肝

脓肿的引流可以图片讲解。肝癌病案分析让学生在肝癌诊治时学会选

择和使用辅助检查。让学生观看肝脏解剖生理及肝癌手术、肝胆胰辅

助检查视频。

教具:ppt课件，肝脏解剖生理、肝癌手术、肝胆胰辅助检查视频，教材

作业布置:预习门脉高压。

授课内容:见下页

及时间

肝脏疾病

肝脏解剖生理肝脓肿

一、病因病理

细菌入肝途径:

①胆道:胆道蛔虫症，胆管结石等并发化脓性胆管炎时，细菌沿着胆管上行，是引起细菌

性肝脓肿的主要原因；

②肝动脉:体内任何部位的化脓性病变，如骨髓炎，中耳炎、痈等，特别在发生脓毒血症

时，细菌可经肝动脉进入肝脏；

③门静脉:已较少见，如痔核感染、坏疽性阑尾炎、菌痢等，引起门静脉属支的血栓性静

脉炎。

③肝外伤:特别是肝的贯通伤或闭合伤后肝内血肿的感染而形成脓肿。致病菌多为大肠

杆菌，金黄色葡萄球菌等。

二、临床表现

细菌性肝脓肿多为继发病变，其临床表现受原发疾病的影响，多系在原发病病程中骤起寒

战、高热、大汗，肝区或右上腹痛并伴有厌食、乏力和体重减轻等症状，多发性肝脓肿症

状最重，单发性者症状较为隐匿。查体有时可见右季肋区呈饱满状态，有时甚至可见局限

性隆起，右下胸及肝区叩击痛，肋间有压痛及皮肤可出现凹陷性水肿；肝脏常肿大，有明

显触痛，严重时，由于肝脏的广泛性损害可出现黄疸和腹水。化验检查白细胞计数及中性

粒细胞增多，有时出现贫血。肝功能试验可出现不同程度的损害，X线胸部透视：右叶脓

肿可见右膈肌升高，运动受限；肝影增大或局限性隆起；有时伴有反应性胸膜腔积液。左

叶脓肿，X线钡餐检查常有胃小弯受压，推移征象。超声波检查在肝内可显示液平段。肝

扫描，CT及选择性肝动脉造影对诊断肝脓肿的存在和定位有一定价值。

细菌性肝脓肿的严重并发症是向膈下，腹腔、胸腔穿破以及胆源性肝脓肿引起胆道大出血。

细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿

病史继发于胆道感染或其他化脓性疾病继发于阿米巴痢疾后

病程病情急骤严重，全身脓毒血症状明显起病较缓慢，病程较长，症状较轻

血液化验白细胞计数增加，中性粒细胞可高达

90%。有时血液细菌培养阳性

白细胞计数可增加，血液细菌培养阴性

粪便检查无特殊发现部分病人可找到阿米巴滋养体

脓肿穿刺多为黄白色脓液，涂片和培养可发现细菌大多为棕褐色脓液，镜检有时可找到阿米巴滋养体。若无混合感染，涂片和培养无细菌

诊断性治疗抗阿米巴药物治疗无效抗阿米巴药物治疗有好转幻灯

解剖生理视频

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幻灯图解

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原发性肝癌(Primary Carcinoma of the Liver)肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两

种。肝癌通常指原发性肝癌，死亡率在恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌。

流行病学调查发现，亚洲国家的发病率高于美国和西欧国家。在世界范围内肝癌死亡率列第五位。江苏启东和广西的发病率最高。

近年来我国关于肝癌的防治研究取得了重大的进展。亚临床肝细胞癌及小肝癌的发现日益增多，上海医科大学中山医院资料，小肝癌手术切除后5年生存率达69.4％。在世界上处于领先地位。亚临床肝癌这一概念的提出不但反映了对肝细胞癌理论认识上有新转变，也促进了治疗上的重大进展。

40~49岁为多，男女之比为3~5:1。

一、病因及病理

病因慢性肝病(如慢性乙型肝炎，丙型肝炎，肝硬变)、天然化学致癌物质(如亚硝胺类化合物，有机氯杀虫剂等)、其它因素(如肝内寄生虫感染、营养不良、遗传) 。

病理大体标本分为:巨块型、结节型和弥漫型。

组织学可分为肝细胞型肝癌，胆管细胞型肝癌和混合型肝癌三种。以肝细胞型肝癌最多见，占85％以上，多伴肝硬变。

浸润和转移:①肝内转移肝癌最早在肝内转移，很容易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓。

②肝外转移血行转移，以肺转移率最高。血行转移尚可引起胸、肾上腺、肾及骨等部位的转移。淋巴转移，转移至肝门淋巴结最为常见。种植转移，少见，偶可种植在腹膜、横膈、胸腔等处。引起血性腹水、胸水。

二、临床表现 1.肝癌自然病程的新概念过去约为2－6月，故有“癌王”之称。现认为其自然病程约为24个月，近年来经甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌。按发展可分为:①亚临床前期，指从病变开始至作出亚临床肝癌诊断之前，平均约10个月左右。②从亚临床肝癌诊断建立至出现症状之前为亚临床期，患者仍无症状与体征，瘤体约3－5厘米，多属AFP普查发现，平均8个月左右。③一旦出现肝癌临床表现，已至中期，不久可出现黄疸、腹水、肺转移以至广泛转移及恶病质的晚期表现，中晚期共约6个月左右。晚期，瘤体达10厘米，难以治愈。

原发性肝癌的早期症状无特征性。一般在30岁以上如有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降，无力和伴有进行性肝肿大者。或肝硬变的病人，出现进行性肝肿大，疼痛加重都应

考虑肝癌或癌变的可能。2、中晚期的临床表现

①肝区疼痛为最常见症状，因癌瘤使肝包膜紧张所致。多为胀痛、钝痛和刺痛；可为间歇性，或为持续性。肝区疼痛部位与病变部位密切相关。突发剧烈腹痛和腹膜刺激征为破裂出血所致。

②肝脏肿大肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时有压痛，位于肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者可自己发现而就诊。幻灯

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