重庆医科大学附属一院

（3）各项脑干反射消失
（4）自主呼吸停止
（5）血压急剧下降至40以下
（6）脑血管造影2次间隔25分 钟颅内血管不显影
2、脑死亡的电生理标志
（1）EEG：过去认为EEG为电 静息可作为判断脑死亡的指标， 现发现这种见解不够全面，因为 在某些非死亡的情况（如大量巴 比妥类药物）EEG也可电静息； 仅反应皮层及皮层下功能。
但是BAEP对昏迷预后判断也有 其它因素制约：本人因素、外界 因素等尽量结合临床判断。
(四)、脑死亡的监测
对临床符合脑死亡者BAEP表现
1 、 BAEP 各 波 均 无 法 引 出 : 多数
2、仅见Ⅰ波，占23---41%
3、有时可见Ⅰ、Ⅱ波，因Ⅱ 波起于颅内段
在临床难以判断情况下，例如治 疗高颅内压而大量使用巴比妥时 或全麻下手术，临床表现均为 “脑死亡”。而EEG呈电静息。 病人不是脑干疾患，BAEP可用 判断脑干功能的完整性,对病情发 展 提 供 监 护 。 BAEPⅠ 波 、 SEPN13均可作为神经功能传入 相应感觉系统的一项客观指标。
上肢SEP在脑死亡时可检出N9， 有时可检出N13。说明刺激冲动已 进入躯体感觉神经系统的周围或其 较低的中枢部位（脊髓），对脑死 亡的判断更为可信，但必须结合临 床。
脑干诱发电位(BAEP)的 临床监护作用
一、听觉诱发电位分多类：
听觉系统在接受声刺激从 耳蜗毛细胞起至各极中枢都有相 应的电活动。统称听觉诱发电位。 如：耳蜗电位、脑干电位、原发 听皮层的诱发电位、耳周围电位、 皮层慢反应等。其中潜伏期在 10ms以内的一连串电位属早期反 应,称脑干电位（BAEP）。
2、对昏迷病人预后判断：结 果 表 明 预 测 率 为 97% 。 多 次 BAEP 异 常 者 ， 死 亡 率 1/3 、 正常者多存活、消失者多死亡 。
3、对颅脑外伤昏迷判断：波Ⅲ、 Ⅳ、Ⅴ缺失，预后不佳。如仅有 PL及IPL延长，预后相对较好。
4、BAEP测试结合其它临床研究 如EEG对昏迷预后判断：EEG为 电静息而BAEP正常提示昏迷可 能 药 物 中 毒 可 恢 复 ， EEG 、 BAEP均异常提示昏迷难以逆转。
（二）、对药物副作用的监测
耳毒性药物、抗癫痫药（尤其 DPH可使Ⅰ--Ⅴ波IPL延长，服用5 年以上BAEP异常达76%）。
（三）、昏迷病人的监护
1、对昏迷病因有一定鉴别作用： （药物中毒或脑干器质性疾病） 药物中毒BAEP正常；脑干器质性 疾病BAEP多异常；代谢性或中毒 性昏迷，未引起脑干损伤BAEP多 正常（仅糖尿病酮症高渗性昏迷 BAEP异常）根据结合临床可判断。
（2）BAEP对脑死亡判断有一定
意义（以下介绍），但由于Ⅰ波 往往不能引出，缺少刺激进入神 经系统的标志，从而使应用受一 定限制。
（3）上肢SEP：N9均可引出， 且正常（除外有周围神经损害或 皮 温 过 低 使 潜 伏 期 延 长 N20--P27（N18---P27）复合波消失。 N13保存（有作者统计达69%）与 N13神经发生源一致（可见桥脑广 泛坏死）；N13消失可见颈髓2--3 或 5---6 水 平 横 贯 性 病 损 。
氟烷（Halothane）安氟醚 （Enflurance）用量过大时，对 Ⅲ、ⅤIPL延长。体温下降至32-34℃ BAEP开始有改变，手术 中一过性高碳酸血症、低碳酸血 症、低氧血症对BAEP无明显影响。
2、对后颅窝手术监护
听神经瘤切出术：听神经瘤 手术后，听力保存率很低。为了切 除肿瘤及切除以后。观察发现术 中BAEP消失者，术后听力多丧失。
N9臂丛电位 N11后根神经冲动到下部颈髓 入口或 楔束的传导电位即颈髓 后索非移行电位 N13颈髓后角突触后近埸电位 与颈延交界处远埸电位综合。
P14皮层电位：发生于丘脑及其 紧邻的内侧丘系。 N18皮层下电位：起源于脑干核 团、也认为内侧丘系及丘脑核团 电位有关。 P27中央后区：一级体感皮层原 生电位（S1）有人报道顶叶病变 N20----P27消失。
二、 方法学
1、电极安放：因其振幅小，在 0.1uv 通常叠加千次以上（我们 2000次）。
2、典型者5个波：
各波起源：发生源在脑干同侧
Ⅰ波：听神经颅外段动作电位
Ⅱ波：耳蜗核神经元的突触后 电位，与听神经颅内段电活动 有关
Ⅲ波：内上橄榄核及其场电 位，与耳蜗核的电活动有关
Ⅳ波：外侧丘系腹核的树突 突触后电位
Ⅴ波：多数认为下丘部大的 中央核团区电活动有关
Ⅵ Ⅶ波：不稳定
3、观察指标：波形、刺激阈 值、潜伏期（绝对、峰间）、 特性分析。
三、脑干诱发电位的临床监护
（一）、手术监护
1、麻醉与术中其它因素对 BAEP影响
文献报道：苯巴比妥血液浓度 增高至脑电图呈等电位时BAEP 正常。硫苯妥钠（Thiopental） 使BAEP波幅下降，而潜伏期不 影响。氟烷（Halothane）。
N35一级体感皮层（S1）与细胞 有髓纤维有关的电位发生器 P45顶叶为主的感觉皮层联合区 N60经脑干非特异上行突触通路 和皮层电位。
四、上肢SEP对昏迷、 脑死亡监测
(一)、昏迷
对昏迷和脑死亡的短潜伏期SEP 检测及监测是近年来电生理研究 的重要进展。经对比研究，SEP、 BAEP对脑死亡判断较EEG更进一 步，且SEP比BAEP更可靠，对预 后不良的判断更准确。
躯体体感诱发电位(SEP) 对重症疾病监护
重庆医科大学附属一院神经内科 鲁秀容
一、记录电极
按脑电图国际10--20系统为标 准 刺激上肢（正中）神经时(下 图)
二、检测指标
潜伏期：峰间潜伏期（IPL）、 起始潜 伏期（OL）、双侧潜 伏期差。 波幅：左右对比 波形：左右对比
三、上肢SEP各波起源
注意：进行BAEP测试时：首先 要除外外耳疾患，如颅骨有无损 伤、颞骨是否骨折。其次排除技 术故障，最后才作出BAEP是否 异常的判断。
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其它后颅窝手术：如其它肿 瘤和血管瘤手术，小脑桥脑角肿 瘤手术。发现BAEP变化主要发生 于术中操作，乳突后开颅术所致 的头位改变（1982年Grundy等用 BAEP监护54例小脑桥脑角肿瘤手 术）BAEP在术中可发生可逆变化， 在麻醉中对BAEP正常或一过性变 化，此类术后听力均保存。
故认为BAEP用于手术监护可防止 听力损伤。用于监护相当于前1--2代的心电监测，既普遍及必要 。
1、判断昏迷预后的临床标准：
按Glasgow标准对昏迷者存活的 判断发病后观察6个月。 预后良好：指病后6个月功能恢 复良好，无残疾或轻残。 预后不良：指重残、植物状态或 死亡。
2、判断昏迷预后的短潜伏期SEP指 标：有人报道准确率达88% 。
（1）N18---P25复合波：双侧消 失者，无一例预后良好；一侧消 失者大多数预后不良。
提醒注意点：
1、检测时间：至少在病后2---3 天检测才有意义（有人报道48小 时）。 2、多次随访检测 3、结合临床
(二)、脑死亡
定义：指大脑皮层、皮层下和 脑干等部位功能完全缺失；脑死 亡的确定有主要意义（如确定复 苏及器官移植术）。
1、临床诊断脑死亡指标
（1） 昏迷由不可逆脑病引起
（2）无自主运动
（2）N13----N20（18）峰间潜 伏期：延长者多数预后不良、正 常者预后好。
（ 3）参考因素:
BAEP保存者优 于缺失者；病因（外伤、颅内出 血优于缺氧性脑病。如：心、肺 源性）；年龄（青年优于老年）。
备注：昏迷原因：有作者将检测 的昏迷病人分为四类即脑外伤、 颅内出血、急性缺氧性脑病（心、 肺源性）、其它（脑梗塞、脑积 水、脑瘤、癫痫发作后等）经观 察均可按以上N20----P27复合波 观察预后。仅有急性缺氧性脑病 （心、肺源性）昏迷例外，即使 N20----P27复合波保存，预后也 差，存活率低。