急性脑梗塞血管再通流程优化
脑梗死超早期血管再通治疗
临床医药文献杂志Journal of Clinical Medical2018 年第 5 卷第 9 期2018 Vol.5 No.99脑梗死超早期血管再通治疗崔 伟（广西医科大学附属武鸣医院神经内科，广西 南宁 530199）【摘要】脑梗死是一种高发病率、高致残率、高病死率的急性脑血管病。
超早期的血管再通是急性脑梗死治疗的主要方案，包括静脉溶栓、动脉溶栓、机械取栓、球囊成形与支架置入等。
本文将对近年来各种超早期的血管再通方法的研究进展进行综述，旨在指导将来的临床工作。
【关键词】脑梗死；血管再通【中图分类号】R743.33 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8242.2018.09.9.02Research progress of ultra earlier recanalization for acute cerebral infarctionCUI Wei(Department of Neurology, Wuming Hospital Affiliated to Guangxi Medical University,Guangxi Nanning530199, China)【Abstract 】Acute cerebral infarction is an acute cerebrovascular disease with high rate of incidence,mutilation and mortality.The main method for acute cerebral infarction is ultra earlier recanalization including intravenous thrombolysis,intra-arterial thrombolysis,mechanical thrombectomy,balloon angioplasty and stent implantation.this article will review the research progress of all kinds of ultra earlier recanalization in recent years to guide future clinical work.【Key Words 】Cerebral infarction; Recanalization目前我国脑梗死发病率呈逐年上升趋势。
急性脑梗死静脉溶栓流程优化
急性脑梗死静脉溶栓流程优化单培佳;王施;谢涛;周建光;周颖奇【摘要】Objective To observe the change of in-hospital delays (door-to-needle time,DNT) in the patients with acute ischemic stroke after quality control (QC) in process optimization of thrombolytic procedures.Methods Since Jan 2012,a series of procedure interventions to reduce thrombolytic delays were implemented.The rate of DNT ≤60 minutes and median DNT were analyzed.Results Before 2012,a total of 41 patients received intravenous thrombolytic therapy.The median age was 67.5 years old (interquartile range IQR 60-77.5).In 3 year-period after 2012,380 patients with acute cerebral infarction were admitted and lysis.Their median age (75,IQR 63-83) was older than that before 2012.Median DNT was reduced from 109 minutes (IQR 68-148) to 69 minutes (IQR 41-97) (P ＜ 0.01) and Rate of DNT ≤ 60 minutes was increased from 9.8％ to 43.2％ (P ＜ 0.01) after new optimized procedures been carried out.Conclusion QC on optimization of thrombolytic procedures was associated with improvement in the timeliness of tPA administration and increased the number of patients who can obtain the benefits from thrombolysis.%目的观察加强流程管控对降低急性脑梗死患者静脉溶栓前院内时间延误(Door-to-needle time,DNT)的影响.方法自2012年初起,采取多种管理措施对静脉溶栓流程进行改造,对改造前后的DNT、DNT≤60分钟比例等指标进行对比研究.结果流程改造前共收治静脉溶栓患者41例,中位年龄为67.5岁(四分位数范围:60 ～77.5岁);流程改造后3年内共收治静脉溶栓患者380例,中位年龄75岁(63～ 83岁),较改造前明显增加(P＜0.01).流程改造后,DNT中位数由109分钟(68 ～148分钟)降至69分钟(41～97分钟)(P＜0.01);DNT≤60分钟比例由9.8％提高至43.2％ (P ＜0.01).结论加强优化溶栓流程的管理,可使溶栓患者数量明显增加,院内延误大幅降低.【期刊名称】《解放军医院管理杂志》【年(卷),期】2017(024)003【总页数】5页(P246-250)【关键词】急性脑梗死;静脉溶栓;院内延误时间;流程管控【作者】单培佳;王施;谢涛;周建光;周颖奇【作者单位】解放军第411医院神经内科,上海200081;解放军第411医院神经内科,上海200081;解放军第411医院神经内科,上海200081;解放军第411医院神经内科,上海200081;解放军第411医院神经内科,上海200081【正文语种】中文【中图分类】R197.32急性脑梗死静脉溶栓，是经循证医学证实最为有效的治疗方法。
脑卒中急诊处理流程优化与实际案例剖析
适应症
适用于急性缺血性卒中，发病时 间在 4.5 小时内，影像学证实脑 梗死，排除禁忌症。
禁忌症
包括颅内出血、严重高血压、近 期重大手术、严重凝血障碍等， 需谨慎评估患者情况。
注意事项
溶栓治疗需在专业医师的指导下进行，患者需严格监控，及时处理并发症 。
溶栓治疗的具体操作流程
1
评估与确认
首先，需要对患者进行详细评估，确认是否符合溶栓治疗的适应症，并排除禁忌症。
脑卒中的临床表现
头痛
脑卒中患者可能会突然出现剧 烈的头痛，伴随恶心、呕吐等 症状。头痛的性质、程度和部 位各不相同。
意识障碍
脑卒中患者可能会出现意识模 糊、嗜睡、昏迷等症状，严重 者可能失去意识。
肢体无力
脑卒中患者可能会出现一侧肢 体无力或麻木，严重者甚至瘫 痪。
言语障碍
脑卒中患者可能会出现说话不 清、表达困难、理解障碍等语 言障碍。
多学科协作有效提高了患者的救治效率，减少了误诊漏诊，缩短 了治疗时间，改善了患者预后。该案例体现了多学科协作在脑卒 中急诊处理中的重要性，为提升诊疗水平和患者预后提供了宝贵 经验。
结语:脑卒中急诊处理 的未来展望
脑卒中急诊处理是一个不断发展和完善的领域。未来，我们将继续致力于优化 急诊处理流程，提高救治效率，降低致残率和死亡率。
脑卒中的急诊处理原则
1 1. 时间就是脑组织
2 2. 迅速评估病情
脑卒中患者的预后与救治时间密切相关，越早干预，效果越 好。
需要对患者进行全面评估，以确定诊断、确定治疗方案以及 预测预后。
3 3. 综合治疗方案
4 4. 多学科协作
需要采取综合治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治 疗等。
需要神经内科、神经外科、急诊科、影像科、康复科等多学 科医师共同参与。
急性脑梗死患者急诊溶栓流程优化的品管圈实践
急性脑梗死患者急诊溶栓流程优化的品管圈实践胡敏;汤淑敏;常杰;张玲【摘要】Objective To explore the effect of quality control circle (QCC) in process optimization of emergency thrombolytic therapy (ETT) for patients with acute cerebral infarction (ACI). Methods A QCC group was established and key factors in ETT were identified then the countermeasures were put forward and its effects were assessed. ResuIts QCC was effective for the process optimization of ETT and patients’ door-to-needle time (DNT) was shorten from 111 min to 56 min. Meanwhile, it was important for members in QCC to improve their capacity and management consciousness. ConcIusion QCC is effective for the process optimization of ETT and members in QCC improve their cooperation consciousness and working enthusiasm.%目的：探讨在急性脑梗死患者急诊溶栓流程优化中实施品管圈的效果。
方法组建品管圈小组，通过品管圈的步骤及方法，对影响急诊溶栓流程中的关键问题进行分析，制定目标和对策，对策实施后进行效果评价。
[CSC2014]刘新峰：急性脑梗死血管再通治疗的时机
![[CSC2014]刘新峰：急性脑梗死血管再通治疗的时机](https://img.taocdn.com/s3/m/9a7e3b3867ec102de2bd892a.png)
[CSC2014]刘新峰：急性脑梗死血管再通治疗的时机2014年05月29日17:04来源：在2014中国脑卒中大会的缺血性卒中热点论坛上，南京军区南京总医院神经内科、南京大学神经病学研究刘新峰教授就急性脑梗死血管再通治疗的时机进行了讨论。
静脉溶栓目前，急性脑梗死治疗的焦点应该是有效的血管再通和血运重建，静脉溶栓应该是我们循证医学的I级A类证据，对3小时之内的病人应该充分的创造条件进行静脉溶栓，而且是越早越好，尽可能缩短入院至就诊时间。
静脉溶栓的最新进展：IST-3的研究结果公布，挑战现有时窗和年龄限制；对轻度或快速改善的卒中患者的溶栓态度转变；对溶栓效果/症状性出的量化风险评估；对“时间就是大脑”这一概念的再度强度。
IST-3研究对现有指南的时窗和年龄限制提出挑战。
研究显示，治疗时间窗延长至6h 后，短期（7天）的神经功能恶化以及死亡率显著增加；中长期（6，18个月）死亡率无显著差异；中长期（6，18个月）神经功能明显改善；80岁以上患者获益并未降低。
总的来说静脉溶栓里面更强调的是时间的观念，就是尽可能缩短时间。
近期一项58353例静脉溶栓患者的回顾性队列研究提示：在4.5h时间窗内，发病到治疗的时间（OTT）每降低15分钟，在院死亡率降低4%，症状性出血风险降低4%，步行离院率增加3%。
时间窗延长会降低医生和患者的时间紧迫感，导致OTT延误，如果OTT延误因此超过8分钟，就会抵消群体获益。
平常的静脉溶栓的确能看到很多大血管的病变，例如基底动脉的再通率只有30%左右，颈动脉末端的病变只有6%的再通率，颈总动脉只有27%左右的再通率，这些大血管的闭塞单用静脉溶栓实际上是不够的，也就是大概32%的病人可能是大血管病变，单纯的静脉溶栓可能不足以使病人获益。
这就是我们提出的血管再通和早期治疗的问题，尽可能早的进行静脉溶栓，在静脉溶栓不同的情况下以最快的速度去明确是不是大动脉的病变。
急性脑梗死早期血管内治疗包括急性期动脉溶栓，多模式动脉内机械血管再通及其他血管内辅助治疗方式。
急性脑梗塞血管再通流程优化ppt课件
03 急性脑梗塞血管再通流程 优化方案
优化目标与原则
优化目标
提高急性脑梗塞血管再通率，降低并 发症发生率，提高患者生存率和生活 质量。
优化原则
以患者为中心，注重个体化治疗，优 化治疗流程，提高治疗效率。
优化策略与方法
01
02
03
04
早期诊断与评估
通过快速准确的诊断和评估， 确定患者病情和血管再通治疗
方式。
血管再通技术选择
根据患者具体情况，选择合适 的血管再通技术，如机械取栓
、药物溶栓等。
团队协作与沟通
加强医护人员之间的团队协作 和沟通，确保治疗过程顺利进
行。
并发症预防与处理
提前预防和处理可能出现的并 发症，降低并发症发生率。
优化后的血管再通流程
快速诊断与评估
对患者进行快速准确的 诊断和病情评估，确定 是否需要进行血管再通
急性脑梗塞血管再通 流程优化ppt课件
目录
CONTENTS
• 急性脑梗塞概述 • 急性脑梗塞血管再通治疗现状 • 急性脑梗塞血管再通流程优化方案 • 急性脑梗塞血管再通流程优化实证分析 • 急性脑梗塞血管再通流程优化前景展望
01 急性脑梗塞概述
定义与特点
定义
急性脑梗塞是由于脑部血管突然 阻塞导致脑组织缺血、缺氧而引 发的急性病变。
对医疗行业的意义与价值
提高救治成功率
优化急性脑梗塞血管再通流程，能够提高救治成 功率，减少死亡和残疾。
降低医疗成本
通过优化流程和提高治疗效果，可以降低患者的 治疗时间和康复周期，从而降低医疗成本。
推动医疗技术进步
急性脑梗塞血管再通流程优化，能够推动医疗技 术的进步和发展，提高整个医疗行业的水平。
刘新峰-血管再通
急性脑梗死血管再通的现状、思考和策略江苏省南京军区南京总医院作者：刘新峰文章号：W0947472013-11-5 9:40:10文字大小：大中小脑卒中已超过心血管病和肿瘤，成为世界上第二位，我国第一位死亡原因，同时也是最容易导致残疾的疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的“三高”特点。
世界卫生组织倡导每年10月29日为“世界卒中日”，它向世人提出了“one in six”的警示，即世界上每6秒钟，就有一个人死于卒中，我们中每6个人就有一个人在一生中会罹患卒中。
据统计，我国每年新发脑卒中250万，因脑卒中死亡160万，幸存患者约750万人，其中7 0％患者遗留不同程度的残疾。
我国每年的脑血管病直接医疗费用达400亿元，间接费用高达1000亿元，给家庭和社会带来沉重的负担。
尽快开通闭塞血管，实现缺血脑组织再灌注是目前公认的急性脑梗死的最有效治疗手段。
美国FDA批准阿替普酶（rt-PA）用于发病3小时以内的急性脑梗死静脉溶栓治疗已有16年历史，但迄今为止，发达国家的静脉溶栓率仍不到10％[1]我国则只有2％左右[2]。
因此，目前真正从静脉溶栓中获益的患者仍非常少。
近十年来，血管内机械再通治疗急性脑梗死有了显著进步，在临床实践中也取得明显效果，已成为当前急性脑梗死治疗的研究热点和希望所在。
本文试图通过总结脑梗死急性期血管再通治疗的有关证据，分析存在的问题，并提出解决问题的策略。
1 血管再通的证据和思考1.1 静脉溶栓1995年，NINDS临床试验证实阿替普酶（rt-PA）可用于发病3h内急性脑梗死病人的静脉溶栓治疗[3]。
2009年，根据欧洲急性卒中协作试验ECASS-Ⅲ的结果[4]，静脉溶栓时间窗延长至4.5小时。
我国指南还推荐发病6h 内的急性脑梗死患者可用尿激酶溶栓治疗[5]。
迄今为止，阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死已积累了大量的循症医学证据[6]。
最近，关于rt-PA静脉溶栓的荟萃分析主要结果为：1) 时间窗（4.5 h）内阿替普酶静脉溶栓治疗可使急性脑梗死患者获益；2)获益大小随着发病到治疗的时间（onset to treatment，OTT）延长快速下降；3) 静脉溶栓的开通率比较低，约35％左右（颈内动脉T型闭塞的开通率<10％）；4)总体上，90天转归良好率（mR S评分≤2分）比较低：OTT为90分钟时只有22％，90-180分钟时只有11％，180-270分钟时只有7.1％[6]。
急性脑梗死的治疗新进展
急性脑梗死的治疗新进展摘要：脑梗死是一种常见的脑血管疾病，具有发病率、致残率及死亡率高的特点，不同的发病时期，有不同的临床表现。
其中，急性脑梗死是一种非常严重且危险的疾病，在患者发病后如果得不到及时有效的治疗，将会对患者身心健康造成严重损害，甚至死亡。
所以，科学评估患者病情，为患者选择合适的治疗方案是非常有必要的。
鉴于此，本文以综述视角，就急性脑梗死的治疗新进展进行了探讨，主要从溶栓治疗、血管内治疗、降纤治疗、抗血小板治疗、抗凝、脑保护治疗、改善侧支循环治疗、外科治疗及其他治疗等九个方面进行分析、评价，力图在本文的综述分析帮助下，能够为临床医师如何选择急性脑梗死的治疗方法提供帮助。
关键词：急性脑梗死；治疗方法；最近进展脑梗死是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧行坏死，出现相应神经功能缺损，多见于老年人。
随着中国步入老年化社会，脑血管疾病的发病率逐年增加，给家庭和社会带来了严重的负担。
急性脑梗塞发生后，血管内形成的栓子及缺血缺氧的脑组织如果得不到有效治疗，病情逐渐恶化，神经系统的临床症状会越来越严重[1]，科学评估患者病情，实施有效的治疗尤为重要[2]。
所以，临床医师了解急性脑梗死的治疗新进展是非常必要的，在急性脑梗死患者病后给予科学的治疗方案，增加抢救的成功率，减少致残率及死亡率。
1溶栓治疗1.1“时间窗”治疗急性脑梗死发病后会引起脑组织发生缺血、缺氧性坏死，出现相应的脑神经功能缺损，最有效的治疗方法是时间窗内给予血管再通治疗，因此，在最短时间内采取有效的治疗，是确保患者生命安全的关键。
近年来国家积极推进脑卒中中心的发展，为更多的急性脑梗死患者赢得了时间，保障了生命。
时间就是“大脑”，时间就是生命，在为患者实施溶栓治疗时应该科学地选择溶栓治疗的“时间窗”，才能保障治疗的有效性，改善临床症状[3]。
通过相关研究分析探讨得出，急性脑梗死发病后6h内为最佳溶栓治疗时间[4]，超过6小时后恢复血流，可引起再灌注损伤、继发出血和脑水肿。
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静脉溶栓
美国平均溶栓比例达8.5%左右
➢ 中国脑卒中治疗评估协作组在62家医院参与下对 6416例急性脑梗死患者进行调查，溶栓治疗患者仅 占1.9%
➢ 我国AIS患者仅有16%在发病3小时内被送到医院（四 个较大卒中登记中心数字） ，而院内从影像学检查 到溶栓治疗时间显著长于美国或加拿大时间，平均 为85.5分钟
动脉溶栓
其不足之处 对设备和人员的要求高 启动时间延迟 耗费时向长 有些栓子药物难以溶解
血管再通及再灌注策略
静脉溶栓 动脉溶栓 机械取栓
机械取栓
采用机械手段开通血管比单纯动脉溶栓具有优势 再通时间更快，可在器材到达病变部位后数分钟取得血管
再通，而动脉溶栓可能要长达120分钟 再通率更高，对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒中具有更
2020/6/3
静脉溶栓排除标准
2、发病3-4.5小时静脉rtPA溶栓补充条件 o 年龄大于80岁 o 基线NIHSS＞25 o 口服抗凝剂，无论INR值为何 o 影像学证实缺血损害大于1/3大脑中动脉供血区 o 同时具有糖尿病和缺血性卒中史
2020/6/3
静脉溶栓用药及监测
o 如计划启动血管内治疗或需导尿者,应在静脉溶栓前行留 置导尿。
静脉溶栓
静脉溶栓有其局限性：治疗时间窗窄、效率低 ➢ 静脉溶栓时间窗为4.5小时，事实上能在时间窗内
到达医院并具备溶栓条件的患者非常有限 ➢ 研究显示即使应用r-tPA治疗，前循环大血管近端
闭塞脑卒中患者，90天内残死率仍达60%-80%
N Engl J Med 2013;368:893-903 N Engl J Med 2015;372:11-20
血管再通与再灌注
时间窗
太晚的血管再通
不会产生有效的组织再灌注 甚至发生再灌注损伤，加重脑水肿 引起出血性转化 ➢ 近段血管完全再通而远端组织灌注不良动脉溶栓 机械取栓
介入治疗
静脉溶栓发展史
1995年NINDS证实rt-PA对急性脑梗死发病3小时内疗效及 安全性 1996年中国开始尿激酶对发病6小时内急性脑梗死溶栓进 行开放性研究 1998年中国开始尿激酶对发病6小时内急性脑梗死溶栓随 机、双盲、对照研究，证实尿激酶溶栓相对安全、有效。
o rt-PA剂量 0.9mg/kg，最大剂量90mg：将10%剂量1min 静脉推注，其余60min滴完
o 如果出现严重头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，立即 停用溶栓药物，急诊头颅CT检查
o 监测血压，最初2h 每15min 一次，随后的6h 每30分钟 一次，之后每小时一次至rtPA治疗后24小时
经突触以及7.5英里长有髓神经纤维 对症支持 静脉溶栓 动脉溶栓 机械取栓
时间就是大脑
争取时间 挽救大脑
血管再通与再灌注
血管再通 使闭塞的血管重新开放，恢复血液供应 再灌注 处于缺血状态的组织部分或全部恢复血液供应
➢ 血管再通后，处于缺血半暗带的脑组织获得再 灌注，避免坏死发生，从而改善临床结局
2020/6/3
静脉溶栓用药及监测
o 如果收缩压≥180mmHg或舒张压≥105mmHg，增加监 测频率；给予降压药维持血压≤180/105mmHg
o 如果患者可安全的管理，应推迟鼻胃管、留置尿管或 动脉内测压导管
o 静脉rtPA输注后24小时，在开始抗凝或抗血小板药物 前复查头颅CT或MRI.
2020/6/3
急性缺血性脑卒中 血管再通流程优化及相关问题
2020/6/3
主要内容
o 缺血性脑血管病血管再通诊治现状 o 多科室协作与流程优化 o 血管内治疗术后处理及护理
2020/6/3
我国急性缺血性卒中现状
随着人口老龄化进程 急性缺血性卒中已经成为当前我国国民的第一死因 是影响国计民生的重大疾病 存活患者不同程度残疾遗留率高达75%
➢ 2012年，卫生部调査结果显示，我国40岁以上脑卒中人口 超过1000万，并呈现年轻化趋势
➢ 其中缺血性卒中占80% ➢ 年发病率以8.7%增长
缺血性脑卒中本质
脑动脉供血减少或中断 局部脑组织缺血或梗死
血管再通与再灌注
对急性缺血性脑卒中的首要治疗即再灌注治疗 ➢ 急性缺血性卒中在恢复脑灌注之前 ➢ 每一分钟将会死亡190万个神经元，140亿个神
➢ 许多患者错失溶栓良机
急性缺血性卒中的血管再通与再灌注治疗
血管再通及再灌注策略
静脉溶栓 动脉溶栓 机械取栓
动脉溶栓
动脉溶栓
动脉溶栓有几方面的优势 ➢ 可以通过微导管直接在血栓内部注射溶栓药物 局部溶栓药物浓度更高 减少了溶栓药物剂量，理论上可以降低全身或
颅内出血并发症 同时导丝操作有一定的碎栓作用 动脉溶栓时间窗超过静脉（6小时）
o 年龄≥18岁 o 患者或家属知情同意并签字
2020/6/3
静脉溶栓排除标准
1、发病＜3小时静脉rtPA溶栓 o 近3月有明显的头颅外伤或卒中 o 症状提示蛛网膜下腔出血 o 近3月有脑梗死，不包括腔隙脑梗死 o 近7天有不可压迫部位的动脉穿刺 o 颅内出血史 o 颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 o 近期颅内或脊髓内手术 o 血压高（收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg）
静脉溶栓发展史
o 2004年国内rt-PA用于临床（相隔9年） o 2008年ECASSⅢ证实4.5小时内溶栓有效性，历经13年，
使溶栓时间窗提高了1.5小时。 o 溶栓效果不容质疑，关注度极高，据统计今年全世界有
关溶栓文献前所未有。
2020/6/3
静脉溶栓入选标准
o 诊断为缺血性卒中，导致可测的神经功能 缺损
2020/6/3
静脉溶栓排除标准
o 活动性内出血 o 急性出血素质，包括但不限于血小板 ＜100 X 109/L o 最近48小时内接受肝素治疗，致aPTT＞正常范围上限 o 正在口服抗凝剂：INR＞1.5或PT＞15秒 o 血糖＜2.7mmol/L o CT提示多脑叶梗死（低密度范围＞1/3大脑半球）
髙再通率 无需使用溶栓药物：减低了出血风险 进一步延长了治疗时间窗（6小时） 对于溶栓禁忌的病例，如近期手术或凝血功能异常者血管
内机械性方法可能是唯一选择