心衰合并肾衰课件
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慢性肾衰竭患者并心衰的治疗与护理PPT课件
❖ ⒏下机回血不宜过快，回水要少，一般用100ml生理 盐水，禁止空气回血，流速80ml/min左右。
❖ ⒐做好健康教育，制定健康教育计划，宣传血透的有 关知识，提高患者执行医嘱的依从性，积极配合治疗 ，在工作中主动接触和关心病人，多与他们交谈，并 协助其生活，进行必要的安慰、鼓励，以解除病人焦 虑、恐惧等心理障碍，使他们获得安全感、信任感， 能积极配合治疗。认识体重的重要性，严格按医嘱控 制体重的增加，限制水、盐摄入，使体重增长〈1kg/
❖ 7、代谢性酸中毒、高钾血症 慢性肾衰竭患 者的代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾 的排泄障碍而潴留，肾小管分泌H+的功能缺 陷，造成代谢性酸中毒，严重时可有心衰发 生。慢性肾衰竭患者血液透析时少尿或无尿， 进食含钾高的食物或水果，易导致高钾血症 的发生，代谢性酸中毒又可加重高钾血症， 高钾血症可导致严重的心律失常，诱发心力 衰竭发生。
❖ ⒊做好心理护理，病人因症状较重，尤其是胸痛、 呼吸困难及濒死感， 会加剧病人的恐惧心理，及时 稳定病人的情绪，使其对医护人员的治疗有信赖感 ，有利于其植物神经系统对心血管系统的功能调节 ，以利于改善心脏功能者心力衰竭的护理措施
❖ ⒋透析时血流量不宜过大，以150~200ml/min为 宜，以免单位时间内回心血量增多，增加心肌耗 氧量，加重心衰。
10/22/2024
11
透析患者心力衰竭的治疗措施
❖ ㈠一般治疗
❖ ⒈保暖。持续中流量吸氧，湿化瓶内盛30%酒精。 ❖ ⒉血压过高时，使用血管扩张药物，舌下含服硝地
平、硝酸甘油片，或使用输液泵静脉泵入硝酸甘油 、酚妥拉明，根据血压调整药物滴速，维持血压 130～140/90～95mmHg 为宜。另外，正性肌力药 物、平喘解除支气管痉挛药物、吗啡、利尿剂酌情 合理使用。
❖ ⒐做好健康教育，制定健康教育计划，宣传血透的有 关知识，提高患者执行医嘱的依从性，积极配合治疗 ，在工作中主动接触和关心病人，多与他们交谈，并 协助其生活，进行必要的安慰、鼓励，以解除病人焦 虑、恐惧等心理障碍，使他们获得安全感、信任感， 能积极配合治疗。认识体重的重要性，严格按医嘱控 制体重的增加，限制水、盐摄入，使体重增长〈1kg/
❖ 7、代谢性酸中毒、高钾血症 慢性肾衰竭患 者的代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾 的排泄障碍而潴留，肾小管分泌H+的功能缺 陷，造成代谢性酸中毒，严重时可有心衰发 生。慢性肾衰竭患者血液透析时少尿或无尿， 进食含钾高的食物或水果，易导致高钾血症 的发生，代谢性酸中毒又可加重高钾血症， 高钾血症可导致严重的心律失常，诱发心力 衰竭发生。
❖ ⒊做好心理护理，病人因症状较重，尤其是胸痛、 呼吸困难及濒死感， 会加剧病人的恐惧心理，及时 稳定病人的情绪，使其对医护人员的治疗有信赖感 ，有利于其植物神经系统对心血管系统的功能调节 ，以利于改善心脏功能者心力衰竭的护理措施
❖ ⒋透析时血流量不宜过大，以150~200ml/min为 宜，以免单位时间内回心血量增多，增加心肌耗 氧量，加重心衰。
10/22/2024
11
透析患者心力衰竭的治疗措施
❖ ㈠一般治疗
❖ ⒈保暖。持续中流量吸氧，湿化瓶内盛30%酒精。 ❖ ⒉血压过高时，使用血管扩张药物，舌下含服硝地
平、硝酸甘油片，或使用输液泵静脉泵入硝酸甘油 、酚妥拉明，根据血压调整药物滴速，维持血压 130～140/90～95mmHg 为宜。另外，正性肌力药 物、平喘解除支气管痉挛药物、吗啡、利尿剂酌情 合理使用。
慢性肾衰竭合并心衰的处理PPT课件
3
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定义
2019/11/9
急性心力衰竭： 是由于急性心脏病引起心排血量骤降导致 组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。
心衰是肾衰病人常见的伴发情况，是尿毒 症患者最常见的死亡原因之一
4
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心衰的基本原因
2019/11/9
原发性心肌损伤
心脏负荷过重： 压力负荷过重 容量负荷过重
5
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2019/11/9
呼吸急促，频繁，可达每分钟30-40次。
频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰，白色泡 沫痰
胸闷、水肿出现或加重；心动过速；血压 升高或下降
8
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2019/11/9
临床表现
恐惧，紧张，面色灰白，口唇发绀，烦躁 不安，大汗淋漓，皮肤湿冷
严重者脑缺氧，可出现神志模糊，亦可致 心源性休克
体格检查：肺部湿性啰音；心脏体征：第 二心音亢进
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2019/11/9
1.一般治疗：
治疗措施
体位：患者取坐位，双腿下垂，15分钟四 肢轮扎止血带（宽橡皮，肩以下10厘米， 腹股沟下15厘米，每次结扎3个肢体，每肢 体15-20分钟，压力稍低于收缩压，应可扪 及脉搏），以减少静脉回心血量
10
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治疗措施
2019/11/9
吸氧：高流量（6-8升/分）鼻导管给氧 吗啡：5-10mg静注，老年人可减量肌注，
Company
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慢性肾衰竭合并心衰的治疗
肾内科
2019/11/9
内容
定义及关系 心衰发生的原因及诱因 临床表现 治疗措施
小结
2
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2019/11/9
定义
慢性肾功能衰竭：
是指各种原因导致肾脏慢性进行性损害，
一例急性心肌梗塞合并心衰及肾衰的康复 ppt课件
一例急性心肌梗塞合并心衰 及肾衰的康复
病例汇报
主诉
❖ 女性，58岁
❖ 间断胸痛胸闷14天，呼吸困难2天
现病史
❖ 14 天 前 患 者 因 胸 痛 胸 闷 在 我 院 心 电 图 检 查 示 ： STv2v3v4v5 抬 高 ， 肌 钙 蛋 白 （ 阳 性 ） ； CKMB：82u/l；BUN：13.4mmol/L CREA： 255/L诊断急性前壁心肌梗死，急诊转入油田总 院CCU，因肾功能不全未行介入治疗，予抗凝扩 冠、保肾治疗11天好转出院。2天前再次因呼吸 困难入我院。
❖ 双肾、膀胱未见异常，大量残余尿 ❖尿常规：Pr3+ 尿糖3+
9
ppt课件
辅助检查
血生化
❖ ALT: 48U/L ❖ AST: 40U/L ❖ TP: 68g/L ❖ ALB: 37 g/L ❖ BUN: 9.0umol/L ❖ CREA:292ummo/L ❖ UA：487 ummol/L ❖ CYS：3.77mg/L ❖ BS: 16mmoi/L ❖ K：5.2mmol/L ❖ Na：138mmoi/L
❖ 日常家务劳动无症状，能胜任轻度体力劳动 ❖ 一周3-5次适当康复运动 营养处方
❖ 早餐习惯的改变（不吃豆腐等植物蛋白，限制蛋 白质摄入0.88/kg/日，水果蔬菜的量，热量的 配给）
25
ppt课件
分析
❖ 保护肾功能和延缓慢性肾脏病进展的关键 （CKD1-3期）
❖ 目前患者急性心肌梗死，心衰合并肾功不全，能 否择期冠脉造影？PCI or CABG?
13
出量
ppt课件
体重(Kg)
81 80.5
80 79.5
79 78.5
78 77.5
病例汇报
主诉
❖ 女性，58岁
❖ 间断胸痛胸闷14天，呼吸困难2天
现病史
❖ 14 天 前 患 者 因 胸 痛 胸 闷 在 我 院 心 电 图 检 查 示 ： STv2v3v4v5 抬 高 ， 肌 钙 蛋 白 （ 阳 性 ） ； CKMB：82u/l；BUN：13.4mmol/L CREA： 255/L诊断急性前壁心肌梗死，急诊转入油田总 院CCU，因肾功能不全未行介入治疗，予抗凝扩 冠、保肾治疗11天好转出院。2天前再次因呼吸 困难入我院。
❖ 双肾、膀胱未见异常，大量残余尿 ❖尿常规：Pr3+ 尿糖3+
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ppt课件
辅助检查
血生化
❖ ALT: 48U/L ❖ AST: 40U/L ❖ TP: 68g/L ❖ ALB: 37 g/L ❖ BUN: 9.0umol/L ❖ CREA:292ummo/L ❖ UA：487 ummol/L ❖ CYS：3.77mg/L ❖ BS: 16mmoi/L ❖ K：5.2mmol/L ❖ Na：138mmoi/L
❖ 日常家务劳动无症状，能胜任轻度体力劳动 ❖ 一周3-5次适当康复运动 营养处方
❖ 早餐习惯的改变（不吃豆腐等植物蛋白，限制蛋 白质摄入0.88/kg/日，水果蔬菜的量，热量的 配给）
25
ppt课件
分析
❖ 保护肾功能和延缓慢性肾脏病进展的关键 （CKD1-3期）
❖ 目前患者急性心肌梗死，心衰合并肾功不全，能 否择期冠脉造影？PCI or CABG?
13
出量
ppt课件
体重(Kg)
81 80.5
80 79.5
79 78.5
78 77.5
慢性肾功能衰竭合并心力衰竭护理PPT课件
针对各种诱因的护理
由于慢性肾衰抵抗力极低易发生 呼吸道感染、泌尿道感染、皮肤黏膜感染等而呼吸道感染 是诱发心衰的重要因素。 （1）尽量避免去公共场合注意保暖防止受凉。 （2）病室应单独设置不与其他病种同处一室，保持病室空 气清新流通。每周空气消毒、每月空气培养。 （3)严格无菌操作注意保护血透患者穿刺处伤口防止污染 (4)加强营养适当体育锻练以增强体质增加抵抗力。
1. 感染的控制
针对各种诱因的护理
2
长期血压升高可使心室 肥厚、心脏扩大、心律失常而出现心衰。因 此坚持规律服药积极控制血压是慢性肾衰病 情稳定延长生命的有效方法之一。应严格控 制水、钠入量并配合利尿剂及降压药物治疗 尿毒症患者通过透析疗法超滤原理排出体内 过多的水、钠。对难以控制的恶性高血压可 静脉使用硝酸甘油但一定要注意控制滴速， 监测血压降压要适度。应根据血压下降的速 度与幅度调节泵入速度，不宜过速和过低。
肾性高血压
针对各种诱因的护理
3 水、电解质、酸碱平衡紊乱 水、钠潴留高血钾、低
血钙、酸中毒等均可引起心衰甚至心脏骤停。当有水、钠 潴留时可予利尿剂。每日摄入的钠盐量不超过2克，相当 于食盐5克, 高血钾时应积极处理或进行透析治疗。
4 贫血 贫血是导致心肌缺血、心力衰竭的重要因素。对
于贫血的慢性肾衰患者给予营养支持对极度贫血患者可输 入少量新鲜血或红细胞悬液。
急性肺水肿
发生机制
心力衰竭的基本原因
• 原发性心肌损伤 • 心脏负荷过重： 压力负荷过重 容量负荷过重
心力衰竭的诱因
• • • • • • 感染 心律失常 过重的体力劳动或情绪激动 钠盐摄入过多 妊娠分娩 血容量增加
急性左心衰的临床表现
• 突发呼吸困难，尤其是夜 间阵发性呼吸困难明显， 病人不能平卧，只能端坐 呼吸。 • 呼吸急促，频繁，可达每 分钟30-40次。 • 频繁咳嗽，咳大量粉红色 泡沫痰，白色泡沫痰 • 表情：恐惧，紧张，面色 灰白，口唇发绀，烦躁不 安，大汗淋漓，皮肤湿冷 等。
慢性肾衰竭患者并心衰的治疗与护理ppt课件
2020/8/6
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2
心力衰竭的定义
❖ 心力衰竭又称“心肌衰竭”， 是指心脏当时不能搏出同静 脉回流及身体组织代谢所需 相称的血液供应。往往由各 种疾病引起心肌收缩能力减 弱，从而使心脏的血液输出 量减少，不足以满足机体的 需要，并由此产生一系列症 状和体征。
2020/8/6
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慢肾衰患者出现心衰的原因
2020/8/6
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13
透析患者心力衰竭的治疗措施
❖ ⒊对于透析过程中出现的急性左心衰，立即 降低透析血流量，维持在150~200ml/min,血 流量不宜过快，有明显胸痛、呼吸困难、恐 惧者予以吗啡5mg稀释后静滴。
❖ ⒋减少肝素用量，避免合并心、脑、消化道 出血，肝素量比平常减少10%左右。
❖ ⒌对于代谢性酸中毒明显者，可在透析的同 时补碱，静滴5%碳酸氢钠。
2020/8/6
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慢肾衰患者出现心衰的原因
❖ 3、严重贫血 贫血是慢性肾衰竭患者发生左心 室肥厚和心力衰竭的独立危险因素。贫血可增加 心脏负担，即高心排血量。如果不纠正贫血，长 此以往可导致心衰 。在我国仅有72﹪的慢性肾衰 竭患者接受EPO的治疗，但仅有14﹪的患者的血 红蛋白达到了靶目标治疗值。研究发现，平均血 红蛋白每下降10g/L，心功能衰竭的死亡率及住院 率约增加15％～20％，如果Hb水平从150g/L降至 100g/L,则可使心功能衰竭的死亡率及住院率升高 至原来的两倍。
2020/8/6
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7
慢肾衰患者出现心衰的原因
❖ 6、感染 感染是导致肾衰患者死亡的第二个 病因，仅次于心血管疾病，慢性肾衰竭患者 由于白细胞功能异常，免疫功能特别是细胞 免疫功能下降，易并发呼吸道、消化道和泌 尿系统的感染尤其是肺部感染，易诱发心力 衰竭。
最新慢性肾衰竭合并急性心力衰竭病人的护理 课件PPT课件
急救要点
3 迅速建立静脉通道遵医嘱正确用药： （1）镇静；吗啡（5-10毫克静脉缓注）
（2）强心： 西地兰（20-40毫克稀释后静脉推注） （3）利尿：呋塞米（20-40毫克静推2分钟推注完） （4） 扩血管：泵用硝普钠或硝酸甘油 （5）解痉：氨茶碱 （泵用或静脉滴注） （6）激素：地塞米松，甲泼尼龙
防治及护理对策
3.积极控制高血压 高血压也是维持性血液透患者的常见并发症之一，其主要原
因是水钠潴留，透析不充分，肾素-血管紧张素系统激活及服用 降压药相对不足等。患者血压长期处于较高水平，心脏负荷增加， 易诱发急性心力衰竭。目前认为控制血压是降低慢性肾病患者心 血管危险的最重要得措施。 4.及时纠正肾性贫血
肾性贫血主要是促红细胞生成素生成减少，缺乏铁及血液丢 失所致，它可增加心脏负担，如果长期处于贫血状态亦可导致心 衰的发生。在透析护理中，要尽量避免溶血，血液透析温度小于 38°C，透析结束时使用盐水回血要干净，尽量减少管路及透析 器中血液丢失。另外促红细胞生成素是目前治疗肾性贫血的最有 效的方法之一，可减少因反复输血对患者造成的血液性传播疾病。
少，但属于等脱水，外周血管阻力升高，因此保持了 血压稳定，不引起低血压等不良反应，并进一步阐明 把透析 过程中的超滤与透析分开，先后地进行，可防
止由于快速脱水而引起的不耐受。所以，序贯透析则 是急性左心衰的最佳选择。
防治及护理对策
1.防止液体过量
严格限制水钠摄入，每日饮水量等于前1日的尿量+500 ml，保持干体重，对患者说明控制体重的重要性，使患者自觉 的监测自己的体重，让患者充分认识限制水钠的重要性，使其自 觉控制体重，透析间期体重增加以不超过干体重的5%为宜。
抢救与护理
急救要点
慢性充血性心衰合并肾衰的诊治原则-课件,幻灯,PPT
造影剂肾病史、肾功能恶化史 失代偿性心衰史、肺动脉高压、严重的舒张性心衰 严重感染，使用肾脏毒性药物 肾动脉狭窄
利尿剂: 心力衰竭的基本治疗
有益
迅速缓解心衰症状（数小时或数天） 充分控制心衰液体潴留
不利
▼ 电解质失衡 ▼ 低血压和氮质血症 ▼ 神经内分泌激活
利尿剂不能单独用于心力衰竭的治疗 无降低死亡率的临床证据
II型CRS（慢性CRS）：慢性心脏功能不全使 慢性肾脏病进行性恶化(25%)
年龄、高血压、糖尿病和急性冠脉综合征是 II型CRS的独立危险因素。
J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39
III型心肾综合征
III型CRS（急性肾-心综合征）： 原发性肾脏功能急剧恶化导致的急性心力衰竭 (9%)。
控制入量
病情变化
喘憋有所好转，可间断平卧2-4小时 体重下降,精神好转,食欲改善 血压波动于110-130/55-65mmHg 每日出入量平衡
100
98Kg
95
90
体重变化
89Kg
85 2009-6-7
2009-6-12
2009-6-17
2009-6-22
2009-6-27
实验室检查
5303
维持血容量和代谢平衡
补液宜量出为入，若尿量少于400ml/d，每天控制 入水量宜在1000ml左右 必要时应监测中心静脉压，当中心静脉压 ≥12cmH2O时，应注意防止出现心脏负荷过重 注意保持酸碱平衡，及时纠正电解质紊乱，特别 注意高钾血症
查找CRS的易感因素
大剂量利尿对肾脏的影响 近期血清肌酐进行性升高——肾脏疾病和心衰的 影响 CRS的高危患者：
J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39
利尿剂: 心力衰竭的基本治疗
有益
迅速缓解心衰症状（数小时或数天） 充分控制心衰液体潴留
不利
▼ 电解质失衡 ▼ 低血压和氮质血症 ▼ 神经内分泌激活
利尿剂不能单独用于心力衰竭的治疗 无降低死亡率的临床证据
II型CRS（慢性CRS）：慢性心脏功能不全使 慢性肾脏病进行性恶化(25%)
年龄、高血压、糖尿病和急性冠脉综合征是 II型CRS的独立危险因素。
J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39
III型心肾综合征
III型CRS（急性肾-心综合征）： 原发性肾脏功能急剧恶化导致的急性心力衰竭 (9%)。
控制入量
病情变化
喘憋有所好转，可间断平卧2-4小时 体重下降,精神好转,食欲改善 血压波动于110-130/55-65mmHg 每日出入量平衡
100
98Kg
95
90
体重变化
89Kg
85 2009-6-7
2009-6-12
2009-6-17
2009-6-22
2009-6-27
实验室检查
5303
维持血容量和代谢平衡
补液宜量出为入，若尿量少于400ml/d，每天控制 入水量宜在1000ml左右 必要时应监测中心静脉压，当中心静脉压 ≥12cmH2O时，应注意防止出现心脏负荷过重 注意保持酸碱平衡，及时纠正电解质紊乱，特别 注意高钾血症
查找CRS的易感因素
大剂量利尿对肾脏的影响 近期血清肌酐进行性升高——肾脏疾病和心衰的 影响 CRS的高危患者：
J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39
心衰合并肾功能不全护理查房ppt课件
分类
心衰合并肾功能不全可分为急性和慢性两种类型，其中急性 类型起病急骤，病情严重，需要及时抢救；慢性类型则病程 较长，病情相对稳定，但需要长期治疗和护理。
病因与病理生理
病因
心衰合并肾功能不全的病因较为复杂，主要包括原发性心脏和肾脏疾病、高血 压、糖尿病、免疫系统疾病等。
病理生理
心衰时心脏泵血功能下降，肾脏灌注不足，导致肾小球滤过率降低；肾功能不 全时则肾脏排泄功能受损，水分和代谢产物在体内潴留，加重心脏负担，形成 恶性循环。
03 心衰合并肾功能不全的护理措施
CHAPTER
基础护理措施
病情观察
密切观察患者的心率、呼吸、血压等 生命体征，以及有无呼吸困难、水肿 等症状，及时发现病情变化。
休息与活动
根据患者的病情和心功能分级，合理 安排休息与活动，避免过度劳累。
饮食护理
给予低盐、低脂、优质蛋白的饮食， 控制液体摄入量，减轻心脏负担。
并发症发生率指标 统计患者接受护理期间的并发症 发生情况，如肺部感染、下肢静 脉血栓等，以评估护理措施的安 全性和有效性。
护理效果指标 包括患者心功能改善情况、肾功 能恢复情况、生活质量提高程度 等，用于评估护理措施的有效性。
患者满意度指标 通过问卷调查、访谈等方式了解 患者对护理服务的满意度，包括 护理人员的专业水平、服务态度、 沟通技巧等方面。
功能不全的具体情况。
评估结果与处理
根据评估结果，确定患者心衰和肾功 能不全的严重程度，制定相应的护理 计划。
对于肾功能不全症状明显的患者，应 采取措施保护肾脏功能，如控制血压、 血糖等指标，避免使用肾毒性药物等。
对于心衰症状明显的患者，应采取措 施减轻心脏负担，如控制液体摄入量、 调整饮食结构等。
心衰合并肾功能不全可分为急性和慢性两种类型，其中急性 类型起病急骤，病情严重，需要及时抢救；慢性类型则病程 较长，病情相对稳定，但需要长期治疗和护理。
病因与病理生理
病因
心衰合并肾功能不全的病因较为复杂，主要包括原发性心脏和肾脏疾病、高血 压、糖尿病、免疫系统疾病等。
病理生理
心衰时心脏泵血功能下降，肾脏灌注不足，导致肾小球滤过率降低；肾功能不 全时则肾脏排泄功能受损，水分和代谢产物在体内潴留，加重心脏负担，形成 恶性循环。
03 心衰合并肾功能不全的护理措施
CHAPTER
基础护理措施
病情观察
密切观察患者的心率、呼吸、血压等 生命体征，以及有无呼吸困难、水肿 等症状，及时发现病情变化。
休息与活动
根据患者的病情和心功能分级，合理 安排休息与活动，避免过度劳累。
饮食护理
给予低盐、低脂、优质蛋白的饮食， 控制液体摄入量，减轻心脏负担。
并发症发生率指标 统计患者接受护理期间的并发症 发生情况，如肺部感染、下肢静 脉血栓等，以评估护理措施的安 全性和有效性。
护理效果指标 包括患者心功能改善情况、肾功 能恢复情况、生活质量提高程度 等，用于评估护理措施的有效性。
患者满意度指标 通过问卷调查、访谈等方式了解 患者对护理服务的满意度，包括 护理人员的专业水平、服务态度、 沟通技巧等方面。
功能不全的具体情况。
评估结果与处理
根据评估结果，确定患者心衰和肾功 能不全的严重程度，制定相应的护理 计划。
对于肾功能不全症状明显的患者，应 采取措施保护肾脏功能，如控制血压、 血糖等指标，避免使用肾毒性药物等。
对于心衰症状明显的患者，应采取措 施减轻心脏负担，如控制液体摄入量、 调整饮食结构等。
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1527-1539
8
* Ronco提出的心肾综合征名称与分型只是建议，还需要多学科讨论 求得共识
* 个人意见，不分五型，直接写名称 * 心肾还是肾心代表哪个器官是原发的，哪个器官是继发的 * 分急、慢性两种类型 * 全身性疾病致心肾同时受累时，可写成“全身疾病致心肾功能障碍
”
心衰合并肾衰
9
2/23/2021
我们的困惑
• 慢性心衰往往被肾功能不全复杂化：利尿效果差、ACEI或ARB 被迫停用，容易产生地高辛中毒等
• 急性失代偿性心衰，由于肾功能恶化或利尿剂抵抗，使病情复 杂化，预后更差。没有尿我们束手无策。
• 随着心血管系统疾病及肾脏病发生及发展机制的深入 研究及生化等方面的发展，人们越来越多的将目光聚 焦在心脏及肾脏共患疾病上，即心肾综合征。
心衰合并肾衰
14
2/23/2021
心衰合并肾衰治疗策略——CRSⅠ型
• 正性肌力药物 多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦心衰合并肾衰7
2/23/2021
心衰合并肾衰——心肾综合症
心肾综合征的分型(Ronco)：
急性心肾综合征（CRS 1型） 慢性心肾综合征（CRS 2型） 急性肾心综合征（CRS 3型) 慢性肾心综合征（CRS 4型） 继发性心肾综合征（CRS 5型）
2/23/2021
心衰合并肾衰
J Am Coll cardiol 2008;52;
6
2/23/2021
生物标记物——早期发现CRS
胱抑素C：较血清肌酐更早发现肾小球功能异常，检
测结果不受年龄、性别、种族和肌肉容积的影响，可在 1h发现急性肾损伤，与中性粒细胞明胶酶相关脂质转运 蛋白联合应用，可发现肾脏结构和功能的早期损伤
肾脏损伤分子1：是缺血或肾毒性损伤近曲小管后在
尿液中检测到的蛋白质，对缺血性急性肾损伤有特异性 ，与中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋白联用的敏感性 较高，是早期急性肾损伤的重要标记物
* SOLVD研究。GFR<60ml/min/1.73m2者死亡率为40%
* PRIME-2研究。 GFR<44ml/min比>76ml/min者死亡率高 4倍（RR2.85，P<0.0001）。肾功能障碍与射血分数相 比前者是预示死亡的更强因素
* PRAISE研究。心肾综合征伴利尿剂拮抗者死亡、猝死 、泵衰竭者调整的危险比值（RR）分别为1.37（ P=0.004），1.39（P=0.042），1.51（P=0.034）
2/23/2021
心衰合并肾衰
Crit Care Med,2008,36:S75-88 10
心衰合并肾衰
11
2/23/2021
心衰合并肾衰治疗策略——CRSⅠ型
——
利尿剂：
* 患者对利尿利的反应常受损，利尿剂也是肾功 能恶化的原因，因此，利尿剂最好给予有全身 水钠潴留证据的患者，逐渐利尿
* 持续低剂量的静脉滴注利尿剂可能有效
* 可通过测定心输出量和静脉压指导治疗
* 出现利尿剂抵抗时，可通过超滤等方法除去多
余的水负荷
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心衰合并肾衰
Crit Care Med,2008,3162:S75-88
心肾综合征的处理－利尿剂
* 过度使用利尿剂导致容量↓，心输出量↓，GFR↓ * 增加其他心衰治疗药物（ACEI、ARB、利钠肽、造影
脑利钠肽：可用于急性心衰的临床诊断，对判
断预后亦有意义。在慢性肾脏疾病患者，BNP水平 与心血管疾病病死率、总病死率和肾脏疾病的进 展相关
中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白：
存在于血液和尿液中，可用于造影剂引发的急性 肾损伤和重症患者急性肾损伤的检测，在早期诊 断和早期干预治疗方面具有重要意义
心衰合并肾衰
* 血肌酐升高0.3mg/dl者，住院死亡率增加6倍达30%， 住院日延长>10天增加3倍
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心衰合并肾衰 Jask, J Card Failure 2003; 9: 2274
心衰合并肾衰——风险评估
• 临床上心脏与肾脏损 伤常常共存；
• 20~30%的冠心病患者 合并有慢性肾脏疾病 （CKD)；
心肾综合征Ⅰ型
心功能急剧恶化导致急性肾脏损伤（AKI),
主要机制是
低心排出量致肾脏血流灌注不足，
周围静脉压增高致肾脏充血
内脏淤血水肿至腹内压增高 神经内分泌激活
肾小球滤过率
充血性心衰患者对利尿剂反应减弱，称为利尿剂“刹车” 效应，随之出现水钠储留
大剂量利尿剂、对比剂、ACEI的应用常是AKI发生的诱因
• 约50%的CKD患者会发 生心血管疾病
Clin Med,2002,2:195-200
美国肾脏病协会肾脏病
生存质量指南：
心血管疾病是慢性肾脏疾病患者 首位死亡原因，CKD患者10年冠
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心病风险>20%；慢性肾脏疾病应 该被认为是冠心病的等危症而进 行管理
心衰合并肾衰
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生物标记物——早期发现CRS
剂）对肾脏的毒副作用 * SOLVD和PRAISE研究证实，大剂量利尿剂增加心衰和
/或肾衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率
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Gregg C，Am J Med 2006：119：s17
心衰合并肾衰
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• 选择利尿剂时应综合考虑患者循环血量、心力衰竭 程度及血压等多方面因素，且应注意个体化原则及 耐药性等，使之既能起到减轻容量负荷的作用，又 不增加其他损害，避免过度利尿，可以适当加用地 高辛改善症状。
急性失代偿心力衰竭时肾功能障碍的发生率
ADHERE登记资料，107920例急性失代 偿性心力衰竭，几乎没有肾功能正常者， Scr>2mg/dl（176.8μmol/l）者占30％，Ccr越 低死亡率越高。住院后肾功能恶化的程度更 能显示预后
心衰合并肾衰
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肾功能障碍预示预后不良
* 心力衰竭住院时伴肾功能障碍者，住院时间长，死亡 率高，再住院者多
心衰合并肾衰
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心肾综合症Cardiorenal Syndrome CRS
心肾综合征(CRS )的定义：
指心脏或肾脏对另一器官的功能异常不能代偿 时，互为因果，形成恶性循环，最终加重心脏 和肾脏功能的共同损害和衰竭
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心衰合并肾衰
J Am Coll cardiol 2008;52;1527-1539 2