慢性肾脏病(CKD)
慢性肾脏疾病的分期与临床管理
慢性肾脏疾病的分期与临床管理慢性肾脏疾病（chronic kidney disease, CKD）是一种进展缓慢、无法逆转的肾功能损害，其在全球范围内具有较高的患病率和致死率。
根据国际肾脏病学会（International Society of Nephrology, ISN）和美国国家肾脏基金会（National Kidney Foundation, NKF）联合发布的指南，CKD可分为五个不同阶段，每个阶段依据肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）来进行划分。
本文将详细介绍这五个阶段以及相应的临床管理方案。
一、CKD分期1、CKD1阶段：GFR≥90 mL/min/1.73 m²，代表正常或正常偏低的肾功能。
2、CKD2阶段：GFR 60-89 mL/min/1.73 m²，代表轻度肾功能损害。
3、CKD3a阶段：GFR 45-59 mL/min/1.73 m²，代表中度肾功能损害。
4、CKD3b阶段：GFR 30-44 mL/min/1.73 m²，代表中度至重度的肾功能损害。
5、CKD4阶段：GFR 15-29 mL/min/1.73 m²，代表严重的肾功能损害。
6、CKD5阶段：GFR <15 mL/min/1.73 m²或透析治疗或肾移植，代表肾衰竭。
二、临床管理1、CKD1阶段：早期识别CKD非常重要。
在此阶段，主要目标是控制相关疾病和因素，如高血压和糖尿病等，并通过生活方式干预来减缓CKD进展。
管理措施包括合理饮食控制、限制钠盐摄入量、戒烟限酒、避免药物滥用等。
2、CKD2阶段：除了上述管理措施外，还应加强心血管风险评估和防治。
监测血压、血脂和血糖水平，以及定期进行心电图检查和其他心脏检查。
如果有必要，使用降压药物、降脂药物和抗凝剂来控制相关的心血管风险因素。
3、CKD3a阶段：根据患者情况决定是否需要洗肾或肾脏病专科会诊。
慢性肾脏病的分期及防治
慢性肾脏病的分期及防治南昌大学第二附属医院肾内科330006涂卫平危志强慢性肾脏病 (chronic kidney diseases CKD）已逐渐成为危害人类健康的主要慢性非传染性疾病。
有关资料显示,我国CKD的患病率约9。
4％。
目前,慢性肾脏病在我国呈现“三高一低”的状态,即高发病率、高致残率、高医疗费、低知晓率。
因此,加速开展对慢性肾脏病的筛查和防治，已经成为不可忽视的公共卫生问题。
1.慢性肾脏病的定义和分期在美国肾脏病基金会（NKF）公布的K/DOQI有关CKD评估、分类和分层的临床实践指南中，提出了CKD及其分期的概念。
1。
1。
CKD的定义：慢性肾脏病(CKD）是指肾脏损害（kidney damage）或肾小球滤过率（GFR)低于60 ml/min/1。
73m2持续至少3个月;肾脏损害是指肾脏病理学检查异常，或肾损害的实验室检查指标（如血、尿成分或影像学检查)异常。
1.2。
CKD的分期及防治目标（见表1)。
表1. 美国KDOQI专家组对CKD分期方法的建议分期特征GFR水平防治目标-措施(ml/min/1。
73m2）1. 肾损害伴GFR正常或升高 90 CKD诊治；缓解症状；延缓CKD进展2 肾损害伴GFR轻度降低60－89 评估、延缓CKD进展降低CVD）患病危险；3 GFR中度降低30－59 减慢CKD进展；评估、治疗并发症4 GFR重度降低15－29 综合治疗；透析前准备5 ESRD(终末期肾病）<15 如出现尿毒症，需及时替代治疗**注：透析治疗的相对指征为GFR＝8—10 ml/min,绝对指征为GFR < 6 ml/min；但对晚期糖尿病肾病，则透析治疗可适当提前至10—15 ml/min。
CKD的概念一经提出即受到了广泛关注,它将肾损害及GFR的水平作为CKD诊断、分期的重要依据，而淡化了基础疾病.CKD定义可以促进CKD的早期发现,并且根据GFR诊断CKD,进行病情程度分级,从而制定相应的防治计划。
慢性肾脏病定义及分期
慢性肾脏病（CKD）的定义及分期定义：是指肾脏损害或GFR＜60ml/min/连续3个月。
（1）肾脏损害（肾脏构造或功能异样）≥3个月，能够有或无GFR降落，可表现为以下异样：病理学检查异样；肾损害的指标阳性：包含血、尿成分异样或影像学检查异样；（2）GFR ＜60ml/min/≥3个月，有或无肾脏损害凭证。
慢性肾脏病的分期分期描绘GFR（ml/min/1.73m）1肾损害，GFR正常或增添≥902肾损害，GFR轻度降落60～893GFR中度降落30～594GFR严重降落15～295肾衰竭＜15或透析慢性肾脏病病人的筛查1.评估GFRCockcroft-Gault方程：CCr=[(140－年纪)×体重×（女性）]/(72×SCr)MDR：DCCr=170×(SCr)×(年纪)－×(SUN)－×(白蛋白)×女性)肌肝消除率，双肾ECT。
2.评论蛋白尿24H尿蛋白，尿总蛋白/尿肌酐比值。
3.惯例血细胞剖析，BG；尿液自动化剖析，尿沉渣，尿红细胞形态，尿蛋白电泳；大便惯例+OB。
4.凝血功能凝血功能惯例检查(PT,APTT,TT,FG)5.生化医保-7-电解质,CA,CO2,GLU,OSMO,肾功能,肝功能,ADA,TBA,血脂,LPA,CK,LDH,P,MG；血清蛋白电泳；铁蛋白(FERRITIN)。
6.免疫HCVAb,梅毒挑选试验,乙肝三系定性，HBcAb-IGM,HIV-Ab。
ESR,类风湿因子(RF)，C3,C4(ARRAY)，抗链球菌溶血素O(ASO，)免疫球蛋白测定。
抗核抗系统列测定,ACA,AMA,ASMA,PANCA,CANCA抗,着丝点抗体测定。
7.肾小管功能血B2微球蛋白，尿B2微球蛋白，尿莫氏试验。
8．协助检查立位胸片(正位)，惯例十二导心电图检测，肝胆脾脏胰脏彩超检查，双肾两侧输尿管膀胱（前列腺）彩超检查，心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动剖析。
慢性肾脏病PPT课件
(三）神经、肌肉症状 神经症状 早期 : 可有疲乏、失眠、注意力不集中等； 晚期 : 出现周围神经病变（麻木、疼痛、感 觉障碍）、谵妄、惊厥、昏迷等。 精神症状: 性格改变、抑郁、幻觉等。 肌肉 兴奋性增加（颤动、痉挛、呃逆）、 肌无力。
慢性肾脏病(CKD)定义 1、肾脏损伤≥3个月，伴或不伴GFR下降，临床上表现肾脏病理学异常或肾损伤（血＼尿成分异常或影像学检查异常。 ２ 、 GFR＜60ml/(min.1.73m2)≥3个月,有或无肾损伤依据。 3、慢性肾衰竭(CRF) 4、CRF晚期--尿毒症（uremia)
（五）肾性贫血的治疗
2、铁剂补充 铁状态评估 铁剂治疗的目标值 给药途径和方法 3、补充叶酸和维生素B12
六、肾性骨病的治疗
高转化性骨病的治疗 控制血磷， 维持血钙,合理使用维生素D 低转化性骨病的治疗 预防与治疗铝中毒 合理使用维生素D 避免过度抑制PTH 合理使用钙剂 严格掌握甲状旁腺手术适应症
慢性肾脏病进展的共同机制
2、尿蛋白加重肾损伤作用 3、RAAS作用 4、血压作用 5、脂质代谢紊乱 6、肾小管间质损伤 7、食物中蛋白质负荷
二、尿毒症各种症状的发生机制： 1、尿毒症毒素 尿毒症毒素包括： ① 小分子含氮物质：如胍类、尿素、尿酸、胺类、吲哚类等； ② 中分子毒性物质：如甲状旁腺素、多肽等； ③ 大分子毒性物质：由于肾降解能力下降，使激素、多肽和某些小分子蛋白积蓄，如胰升糖素、β2微球蛋白、溶菌酶等。
（三）酸中毒：机制 1、酸性代谢产物，如磷酸、硫酸等，因肾排 泄障碍而潴留； 2、肾小管分泌氢离子的功能缺陷； 3、肾小管制造氨离子的能力差。 长期的代谢性酸中毒加重患者的营养不良、肾性骨病、心血管并发症，甚至导致患者死亡。
（四）钙、磷平衡失调 1、低钙血症：原因 肾组织不能生成 1,25(OH)2D3，钙从肠道吸收减少。 2、高磷血症：导致: ① 转移性钙化：血钙磷乘积升高（≥70），钙沉积于软组织，引起软组织钙化；② 继发性甲旁亢：血钙浓度进一步降低，刺激甲状旁腺素（PTH）分泌增加。 （五）高镁血症：肾脏排镁减少，可致轻度高镁血症。
慢性肾脏病PPT【71页】
肾性骨病
相当常见。在透析前患者中骨骼X线发现异常者约35%，而出现骨痛、行走 不便和自发性骨折者少见。早期诊断依靠骨活检，约90%发现异常。 高转化性骨病：纤维性骨炎
由于PTH↑引起→破骨细胞增多且体积增大，引起骨盐溶化，骨质重吸收 增加，骨的胶原基质破坏，代之以纤维组织，易发生肋骨骨折。X线检查 可见骨骼囊样缺损及骨质疏松。 低转化性骨病：骨软化症 无力型骨病 由于活性维生素D不足或铝中毒引起的骨组织钙化障碍，导致未钙化骨组 织过分堆积；成人以脊柱和骨盆表现最早且突出，可有骨骼变形。 透析相关性淀粉样变性骨病：只发生于透析多年以后，可能是由于β2-MG 淀粉样变沉积于骨所致，X线片在腕骨和股骨关有囊肿性变，可发生自发 性股骨颈骨折。
与钙结合→磷酸钙→沉积于软组织→血钙↓ 抑制活性维生素D3的产生 刺激PTH产生
• 继发性甲状旁腺功能亢进
• 肾性骨营养不良
内容
慢性肾脏病和慢性肾衰竭的定义及临床分期 病因和发病机制 临床表现 实验室和特殊检查 诊断 治疗
实验室和特殊检查
血常规和凝血功能检查：正细胞、正色素贫血；血白细 胞 数正常；血小板数正常、凝血时间正常；出血时间延长。
➢ 单纯GFR轻度下降（GFR 60~89 ml/min）而无肾损 害其他表现者，不能认为有明确CKD存在。
内容
慢性肾脏病和慢性肾衰竭的定义及临床分期 病因和发病机制 临床表现 实验室和特殊检查 诊断和鉴别诊断 治疗
病因
各种原因（原发和继发性肾小球病、梗阻性肾病、慢性间质性肾病、 肾血管疾病、先天性和遗传性肾脏病）引起肾脏损害和进行性恶化 均可导致慢性肾衰竭。
慢性肾衰竭的定义
慢性肾脏病5期护理查房
慢性肾脏病5期护理查房慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）是指肾脏结构和功能逐渐受损，导致肾功能减退的一种疾病。
CKD的五期即为终末期肾病（End-Stage Renal Disease，ESRD），此时肾功能丧失，患者需要进行透析或肾移植等替代治疗。
对于慢性肾脏病五期的患者进行护理查房，需要注重以下方面：1.生命体征监测：慢性肾脏病五期患者肾功能严重受损，对水电解质平衡的调节能力低下，因此需要注意监测血压、体温、脉搏和呼吸等生命体征的变化，及时发现并处理异常情况。
2.水电解质平衡监测：监测血常规、尿常规和血生化，特别是钾、钠、镁、磷等的浓度，以及血肌酐和尿素氮等指标的变化。
根据监测结果调整液体和电解质的摄入，避免电解质紊乱和水肿等并发症的发生。
3.药物管理：慢性肾脏病五期患者常需要长期服用药物，如利尿剂、降压药、磷酸盐结合剂和促红素等。
护士需要帮助患者制定用药计划，并监测药物的疗效和不良反应，及时调整用药方案。
4.察觉并处理并发症：慢性肾脏病五期患者常伴随多种并发症，如贫血、骨代谢异常和心血管疾病等。
护士需要密切观察患者的病情变化，及时采取相应的护理干预和治疗措施，以预防和减轻并发症的发生和进展。
5.透析治疗管理：终末期肾病患者需要接受透析治疗，包括血液透析和腹膜透析。
护士需要监测透析患者的透析效果，如超滤率和透析充分性等指标，并协助医生进行透析操作，确保透析顺利进行和安全结束。
6.营养支持：慢性肾脏病五期患者常伴随营养不良，护士需要制定个性化的营养计划，合理安排饮食，并监测体重变化和营养指标，如血蛋白和血清前白蛋白等。
同时，护士还需要教育患者合理选择膳食，避免高磷、高钠和高钾等食物，以减少肾脏负担。
7.心理支持：慢性肾脏病五期患者常伴随心理问题，如焦虑、抑郁和社交障碍等。
护士需要倾听患者的心声，提供情感支持和心理教育，帮助他们积极应对疾病的挑战，提高生活质量。
8.家庭教育：护士需要向患者的家人提供相关的护理知识和技能培训，如握压测量、皮肤透析管路护理和透析机操作等，以便他们在患者回家后能够有效地进行护理和管理。
慢性肾脏病5期
肾脏替代治疗需求迫切
透析治疗
慢性肾脏病5期患者通常需要接受透 析治疗，包括血液透析和腹膜透析， 以替代肾脏的排泄功能。
肾移植
对于有条件的慢性肾脏病5期患者， 肾移植是一种有效的治疗方法，可以 显著提高患者的生活质量和生存率。
03
肾脏替代治疗方式介绍
血液透析原理及适应症
血液透析原理
通过血液透析机将体内血液引流至体外，在由无数根空心纤维组成的透析器中，血液与 含机体浓度相似的电解质溶液（透析液）在一根根空心纤维内外，通过弥散、超滤、吸 附和对流原理进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除
VS
实施途径
通过心理评估了解患者心理状态，制定个 性化心理护理计划；运用心理干预技巧， 如认知行为疗法、放松训练等，帮助患者 调整心态；加强医护患沟通，建立信任关 系，提高患者依从性。
家属参与支持模式构建
家属角色定位
家属是患者重要的社会支持来源，应积极参 与患者的护理过程。
支持模式构建
建立家属支持系统，提供疾病知识、护理技 能培训等资源；鼓励家属参与患者日常护理 ，如生活照料、情感陪伴等；搭建家属交流 平台，分享护理经验，互相鼓励支持。
预后评估指标选择依据
肾功能指标
血肌酐、尿素氮等肾功能指标是评估慢性肾脏病患者肾功能状态的 重要依据。
并发症情况
心血管疾病、贫血、骨代谢异常等并发症的出现会严重影响患者的 预后，因此这些并发症的情况也是预后评估的重要指标。
生活质量评估
包括患者的营养状况、心理状态、社会活动能力等，这些因素都会影 响患者的预后和生活质量。
CKD分类
根据肾小球滤过率（GFR）可以将慢性肾脏病分为5期，其中5期为终末期肾病 （ESRD），需要肾脏替代因
慢性肾脏病(CKD)
9、其他
如出现精神萎靡、食欲不振、肢软乏力，面色苍白、贫血等， 应考虑慢性肾功能衰竭的可能，宜及时做血，尿的有关检查。
第十七页，共35页。
怀疑得了肾脏病应注意哪些检查?
➢ 尿常规、24小时尿蛋白定量、血生化、双肾B超等
➢ 慢性肾脏病中晚期常伴有心、肺等其他器官的严重损 伤。因此，应重视全身各器官的检查。
，或影像学检查异常
2、GFR（肾小球滤过率）<60mL/（min/1.73m² ）≥3个月，有或无肾损害的异常指标
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肾脏病是沉默的杀手
慢性肾脏病开始时通常没有症状，当肾脏功能的破坏
大于75％时，患者才会出现贫血、乏力、恶心、呕吐、 腹胀、厌食、高血压、皮肤发暗等。许多患者就诊时 已进入中晚期,往往伴随着严重的并发症,如高血压、贫血、
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CKD筛查
➢ 筛查对象
老年人、高血压、糖尿病患者、有家族肾脏病史者、免疫 系统疾病者、肾脏病史或泌尿系感染者等
➢ 筛查项目
血压、尿蛋白、血肌酐、胱抑素C、血脂、血糖、B超等。
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高危人群的注意事项
除了对2型糖尿病患者控制血糖达标及高 血压患者控制血压外：
✓ 应用ACEI或ARB降低蛋白尿
4期 15～29
3期 30～59
2期 60～89
1期 ≥90
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肾脏病的原因有那些?
➢ 原发性肾脏病：慢性肾小球肾炎、IgA肾病、肾 间质病、肾小管病
➢ 继发性肾病：糖尿病、高血压病、肾及尿路结 石、高尿酸血症、多囊肾、肥胖、过敏性紫癜、 结缔组织疾病、乙肝、心力衰竭、肝硬化等。
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6
肾脏病是沉默的杀手
慢性肾脏病开始时通常没有症状，当肾脏功能的 破坏大于75％时，患者才会出现贫血、乏力、恶心、 呕吐、腹胀、厌食、高血压、皮肤发暗等。许多患者 就诊时已进入中晚期,往往伴随着严重的并发症,如高 血压、贫血、代谢性酸中毒、消化系症状、继发性痛 风、心脑血管疾病等，死亡率高。慢性肾脏病如得不 到积极控制，就会进行性发展为终末期肾脏病，治疗 花费巨大，严重威胁人类健康。
➢ 药物：造影剂、布洛芬、保泰松、氨基比林、 扑热息痛、羧苄青霉素、头孢霉素、广防己、 关木通、青木香、细辛、芦荟等
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9
如何发现肾脏病
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10
那些信号提示肾脏疾病?
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11
那些信号提示肾脏疾病?
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12
那些信号提示肾脏疾病?
1、水肿 ➢ 常出现于眼睑、双下肢及足踝。 ➢ 严重时可伴有胸水、腹水及会阴水
8、腰痛
➢ 肾绞痛:多见于肾盂结石或输尿管结石。 ➢ 腰痛伴发烧，肾区有叩痛，尿检中白细胞增多，尿
培养有细菌生长，见于急性肾盂肾炎。 ➢ 肾小球疾病时多数只有腰部、隐痛、或仅感腰酸。
9、其他
➢ 如出现精神萎靡、食欲不振、肢软乏力，面色苍白、贫血 等，应考虑慢性肾功能衰竭的可能，宜及时做血，尿的有 关检查。
➢ 筛查项目
血压、尿蛋白、血肌酐、胱抑素C、血脂、血糖、B超 等。
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高危人群的注意事项
除了对2型糖尿病患者控制血糖达标及 高血压患者控制血压外：
✓ 应用ACEI或ARB降低蛋白尿 ✓ 坚持低盐、清淡饮食。 ✓ 平衡膳食，不暴饮暴食增加肾脏负担。 ✓ 适当多饮水，不憋尿。 ✓ 坚持体育锻炼，控制体重。 ✓ 戒烟，避免酗酒。
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那些信号提示肾脏疾病?
6、血尿
➢ 肉眼血尿:多见于结石、肿瘤、尿路 感染等疾病。
➢ 镜下血尿：多数为肾小球疾病引起。 可通过尿红细胞形态学检查进行鉴 别。
7、蛋白尿（尿中泡沫增多）
➢ 是尿中出现大量蛋白的表现，此时应查尿常 规、24h尿蛋白定量、血清蛋白测定等。
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那些信号提示肾脏疾病?
群和CKD1～4期的患者均需限制食盐摄入，且后 者要与降压药联合治疗。
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控制蛋白质摄入量
低蛋白饮食（LPD）主要针对CKD3-4期患者。
①GFR25-60mL/（min/1.73m²）时，DPI0.6-0.75g/ （kg.d）;GFR＜25mL/（min/1.73m²），DPI0.6g/ （kg.d）.其中蛋白质是高生物价蛋白质，即富含必 需氨基酸的蛋白质；
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慢性肾脏病的治疗
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22
CKD的监测
1. CKD早期防治重点应落实在高危人群及患者的长期追 踪、医疗管理和指导。
2. 对于每一个CKD患者的随诊应包括：
① 至少每个月复查尿常规；每3个月复查尿蛋白定 量，血生化等；不能放松病因学检查。判断肾脏 疾病的发展趋势及干预措施的效果。
② 监测：CKD患者应至少每年监测1次GFR、1次iPTH。 对于GFR＜60mL/（min/1.73m²），或过去GFR下 降很快[每年＞4ml/（min/1.73m²）]，有疾病加 速进展的危险因素应更频繁监测。
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CKD各期诊治要点
分期
GFR ml/（min/1.73m²）
1
≥90
2
60~89
3
30~59
4
15~29
5
＜15
治疗计划
CKD病因的诊断和治疗 估计疾病是否会进展和进展速度
评价和治疗并发症 准备肾脏替代治疗
肾脏替代治疗
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原发疾病治疗
➢ 高血压 ➢ 糖尿病 ➢ 高血脂 ➢ 高尿酸血症 ➢ …………
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怀疑得了肾脏病应注意哪些检查?
➢ 尿常规、24小时尿蛋白定量、血生化、双肾B超 等
➢ 慢性肾脏病中晚期常伴有心、肺等其他器官的 严重损伤。因此，应重视全身各器官的检查。
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CKD筛查
➢ 筛查对象
老年人、高血压、糖尿病患者、有家族肾脏病史者、 免疫系统疾病者、肾脏病史或泌尿系感染者等
肿。 ➢ 水肿发生时可伴有疾病?
2、高血压 ➢ 对没有高血压家族史的年轻患者,若血
压升高，应高度怀疑是否患有肾病。 ➢ 高血压病人亦应注意检查尿常规。 3、少尿或无尿 ➢ 成人24小时尿量在1500ml左右, 少于
400ml叫少尿，少于100ml叫无尿。
慢性肾脏病（CKD）的防治
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1
1. 认识慢性肾脏病 2. 如何发现慢性肾脏病？ 3. 慢性肾脏病的治疗
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2
认识慢性肾脏病
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3
肾脏是如何工作的？
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4
肾脏是个天然的“筛子”
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5
慢性肾脏病（CKD）的定义
1、肾损害≥3个月，有或无GFR下降。肾损害 系指肾脏结构或功能异常，表现为下列之一
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发生率 0.2％ 0.2％ 4.3％ 31％ 64％
慢性肾脏病分期
肾小球滤过率
ml/min/1.73m 2
5期 ＜15
ESRD
4期 15～29
3期 30～59
2期 60～89
1期 ≥90
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肾脏病的原因有那些?
➢ 原发性肾脏病：慢性肾小球肾炎、IgA肾病、 肾间质病、肾小管病
➢ 继发性肾病：糖尿病、高血压病、肾及尿路结 石、高尿酸血症、多囊肾、肥胖、过敏性紫癜、 结缔组织疾病、乙肝、心力衰竭、肝硬化等。
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那些信号提示肾脏疾病?
4、多尿及夜尿 ➢ 每日尿量超过2500ml称
多尿。夜尿增多是指夜间 睡眠时尿量＞750ml或大 于白天的尿量。注意与夜 尿次数增多是两个不同的 概念
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那些信号提示肾脏疾病?
5、排尿异常 ➢ 尿频（每日排尿＞8次）、
尿急（一旦有尿意需即刻排 尿）、尿痛、尿潴留、尿失 禁等。
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恶化因素的控制
➢ 脱水、低血压 ➢ 肾脏毒性药物的使用 ➢ 肾内外的梗阻 ➢ 感染 ➢ 严重高血压
➢ 水电解质紊乱 ➢ 高蛋白饮食、大量蛋白尿 ➢ 严重甲旁亢，转移性钙化 ➢ 体内高分解状态 ➢ 心衰
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饮食治疗
➢ 蛋白质:优质低蛋白饮食 ➢ 磷:摄入量<800-1000mg/d ➢ 脂:植物油、深海鱼油 ➢ 盐:血压处于临界状态（140/90mmHg）的普通人