278慢性肾衰竭常规首次血液透析治疗临床路径
终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径表单
□ 自体动静脉内瘘或移 植 物 动 静 脉 内 瘘彩超、肺部CT、结核相关标志物、腹部超声检测（必要时）
长期医嘱：
□ 肾脏病护理常规
□ 二级护理
□ 低盐、优质低蛋白、低磷、低嘌呤饮食
□ 患者既往基础用药
□ 自体动静脉内瘘或移 植 物 动 静 脉 内 瘘侧血管保护及封管医嘱
临时医嘱：
□ 其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 针对自体动静脉内瘘、移 植 物 动 静 脉 内 瘘或带隧道和涤纶套的透析导管的保养和护理进行宣教
□ 透析患者饮食及生活方式教育
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第6～9天
工作
□ 观察患者病情变化及心理情绪变化
□ 针对血液透析开始后的自体动静脉内瘘、移 植 物 动 静 脉 内 瘘或带隧道和涤纶套的透析导管的保养和护理进行进一步的宣教
□ 针对血液透析的急性并发症进行宣教
□ 指导患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.951）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：
时间
住院第1天
住院第2～5天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
269.慢性肾衰竭(CKD 5期)临床路径
慢性肾衰竭（CKD 5期）临床路径（2016年版）一、慢性肾衰竭（CKD 5期）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为慢性肾衰竭（ICD-10：N18.902），无透析指征，暂不需要行动静脉内瘘手术/腹膜透析置管术者。
（二）诊断依据。
根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》进行诊断。
(1)慢性肾脏病史超过3 个月；(2)GFR 下降<15ml/min；(3)在GFR下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代谢紊乱和临床表现。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.902疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日。
10-14天（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、铁代谢、钙磷代谢、iPTH；（3）胸片、心电图、泌尿系彩超、腹部彩超、超声心动图。
2.根据患者病情进行的检查项目（1）淋巴细胞免疫分型、CMV抗体测定；（2）感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）。
（六）治疗方案的选择。
1.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱；2.控制高血压；3.纠正贫血；4.治疗低钙血症、高磷血症和肾性骨病；5.口服肠道吸附剂、结肠透析治疗；6.加强营养支持治疗。
（七）出院标准。
1.临床病情缓解，肾功能稳定。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（八）变异及原因分析。
1.有紧急透析指征的慢性肾脏病患者，需要紧急透析，不进入本路径。
2.伴有合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。
3.有明确急性加重可疑因素的患者，不进入本路径。
二、慢性肾衰竭（CKD 5期）临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性肾衰竭（ICD-10：N18.902），无透析指征，暂不需要行动静脉内瘘手术/腹膜透析置管术者患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10-14日。
慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)中医临床路径
慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为慢性肾功能衰竭的代偿期、失代偿期、衰竭期、尿毒症期患者。
一、慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断：慢性肾衰（TCD 编码: BNS142）。
西医诊断：第一诊断：慢性肾功能衰竭（ICD－10 编码: N18.902）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》（GB/T16751.1-1997）。
（2）西医诊断标准：参照《肾脏病学》（王海燕主编，第 2 版，人民卫生出版社，1996 年）及美国肾脏基金会 2002 年制订的K/DOQI“慢性肾脏病临床实践指南”（王海燕，王梅，译．慢性肾脏病及透析的临床实践指南Ⅱ，人民卫生出版社，2005 年）。
2. 病期诊断:（1）代偿期：肾单位受损超过 50（GFR50-80ml/min），血肌酐维持在 133-177umol/L，临床上无症状。
（2）失代偿期：肾单位受损，剩余肾单位低于正常之 50%（GFR50-20ml/min），血肌酐达 186-442umol/L，临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。
（3）衰竭期：血肌酐升至 451-707umol/L，病人出现贫血，代谢性酸中毒；钙、磷代谢紊乱；水电解质紊乱等。
（4）尿毒症期：血肌酐达 707umol/L,肌酐清除率在 10ml/min 以下，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。
3.证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）诊疗方案”。
慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）临床主要证候：本虚标实证正虚诸证：脾肾气虚证脾肾阳虚证气阴两虚证肝肾阴虚证阴阳两虚证邪实诸证：湿浊证湿热证水气证血瘀证浊毒证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）诊疗方案”及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T106-2008）。
最新医院管理精品-2012年版 慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)路径
2012年版慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为慢性肾功能衰竭的代偿期、失代偿期、衰竭期、尿毒症期患者。
一、慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)中医临床路径标准住院流程(一)适用对象中医诊断：第一诊断：慢性肾衰(TCD编码：BNSl42)。
西医诊断：第一诊断：慢性肾功能衰竭(ICD一10编码：N18．902)。
(二)诊断依据1．疾病诊断(1)中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》GB／T16751．1一1997)。
(2)西医诊断标准：参照《肾脏病学》(王海燕主编，第2版，人民卫生出版社，1996年)及美国肾脏基金会2002年制订的K／DOQI“慢性肾脏病临床实践指南，(王海燕，王梅，译·慢性肾脏病及透析的临床实践指南II，人民卫生出版社，2005年)。
2．病期诊断：(1)代偿期：肾单位受损超过50％(GFR50—80m1／min)，血肌酐维持在133—177um。
l／L，临床上无症状。
(2)失代偿期：肾单位受损，剩余肾单位低于正常之50％(GFR5O一20m1／min)，血肌酐达186—442umol／L，临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。
(3)衰竭期：血肌酐升至451—707umol/L，病人出现贫血，代谢性酸中毒；钙、磷代谢紊乱、电解质紊乱等。
(4)尿毒症期：血肌酐达707umol/L，肌酐清除率在10m1／min以下，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。
3．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)诊疗方案”。
慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)临床主要证候：本虚标实证正虚诸证：脾肾气虚证脾肾阳虚证气阴两虚证肝肾阴虚证阴阳两虚证邪实诸证：湿浊证湿热证水气证血瘀证浊毒证(三)治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)诊疗方案”及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH／T106—2008)。
临床路径-肾脏内科(4个)(卫办医政发〔2009〕226号)
终末期肾脏病临床路径（2009年版）一、终末期肾病临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：N18.0）行自体动脉-静脉内瘘成型术(ICD-9-CM-3：39.27)（二）诊断依据。
根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。
1.有或无慢性肾脏病史。
2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/min/1.73m2，残余肾功能每周Kt/V小于2.0。
（三）选择治疗方案的依据。
根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。
1.血液透析：有腹膜透析绝对禁忌症，需要建立血液透析通路。
对于糖尿病肾病、伴严重心血管并发症等患者，可酌情提早建立血管通路。
2.征得患者或其代理人的同意，自愿选择。
（四）标准住院日为10-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备2-7天（工作日）完善检查。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、铁代谢、iPTH；（3）胸片、心电图、超声心动图；（4）双上肢动脉、深静脉彩超（血液透析）。
2.根据患者病情，必要时行浅静脉DSA、MRA或CTA。
（七）选择用药。
抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，预防性使用抗菌药物。
（八）手术日为入院第3-8天（视病情决定）。
1.麻醉方式：局部麻醉。
2.术中用药：常规局部麻醉用药，肝素，生理盐水。
3.输血：视术中出血情况。
（九）术后住院恢复2-6天。
术后用药：根据患者情况选择抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，用药时间1-2天。
血液透析临床路径
住院透析病人一年总费用简介透析一次355元每月十次：355×10=3550元血滤一次655元每月一次：655元1、全年共（3550+655）×12=50460元透析一次药费：81.6元2、全年共81.6×11×12=10771.2元静脉铁剂、左卡一周一次：93.7元3、全年共93.7×4×12=4497.6元长期口服药：降压药三种每月342.9+26.1+190.4=559.4元改善贫血药每月47.6+1.7+1.7=51元改善肾性骨病药：每月29.3+145.5=174.8元4、全年共（559.4+51+174.8）×12=9422.4元床位费14元治疗费4元护理费5元取暖费或空调费4元陪床费2元每日29元5、全年共29×365=10585元化验检查费：血清铁蛋白60元电解质24元肝功58元血常规28元肾功33元CO2CP11元磷9元每月一次223元传染病系列一年两次246元6、全年共2922元心电图18元腹部B超51元心脏彩超179元胸片103元每月心电图腹部B超共69元每季度心脏彩超胸片共282元7、全年共1956元病人全年总费用90614.2元终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径及费用备注：透析一次药费（透析用药）：81.6元，每月共81.6×11=897.6元肾性贫血用静脉铁剂、左卡一周一次：93.7元/次，每月共93.7×4=374.8元口服改善贫血药每月47.6+1.7+1.7=51元肾性高血压长期服药：降压药三种每月342.9+26.1+190.4=559.4元改善肾性骨病药：每月29.3+145.5=174.8元月花费：7929.6元全年总费用每年传染病系列化验两次全年共246元每季度心脏彩超、胸片一次全年共1128元实际全年费用为91814.2元。
终末期肾病血液透析临床路径
终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径(2017年版)一、标准住院流程ﻫ（一）适用对象。
第一诊断为终末期肾病（ＩCD－10:N18．0）。
进行常规血液透析治疗(ＩCＤ-9-CM－3:3９.95）。
ﻫ(二)诊断依据。
ﻫ根据《血液透析标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著)。
１. 慢性肾脏病5期,或终末期肾病。
符合下列任一条件：ﻫ（1）非糖尿病肾病ｅGFR＜１0ml/miｎ／1．7３ｍ2；（2）糖尿病肾病eGＦR<15ｍl/miｎ/１.7３m２；（3）严重并发症,经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压、高钾血症、代谢性酸中毒、高磷血症、贫血、体重明显下降和营养状态恶化,2.已有血液透析通路：自体动尤其是伴有恶心、呕吐等。
ﻫ静脉内瘘、移植人造血管，或者半永久性深静脉置管。
（三）治疗方案的选择。
ﻫ根据《血液透析标准操作规程》(中华医学会肾脏病学分会编著)。
ﻫ 1.在征得患者或其代理人的同意后开始血液透析治疗。
ﻫ 2.首次透析治疗时间一般不超过２－3小时，以后根据病情逐渐延长每次透析时间，直至达到设定的要求(每周２次透析者５．0-5.５小时/次,每周３次透析者4．０-4．5小时/次;每周总治疗时间不低于10小时）。
ﻫ3．血流速度在首次透析治疗时宜适当减慢，可设定为15０－２00ml/ｍin，以后可以根据病情进行个体化调整。
(四）标准住院日为7-10天。
ﻫ（五）进入路径标准。
１.第一诊断必须符合ICＤ-10：Ｎ18．0终末期肾病疾病编码。
ﻫ 2.当患者同时具有其他疾病诊断时,但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
ﻫ（六）透析前准备(透析前评估)2－7天。
1.必需的检查项目:(1）血常规、尿常规、大便常规；(2）肝功能、肾功能、碱性磷酸酶、电解质、酸碱平衡、血糖、凝血功能、贫血三项、铁三项、甲状旁腺激素测定、传染性疾病筛查(乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）;（３)胸片、心电图、泌尿系超声波检查、超声心动图。
慢性肾功能衰竭患者的透析方案
04
腹膜透析方案制定与实施
腹膜透析适应症与禁忌症分析
适应症
慢性肾功能衰竭、急性肾损伤、中毒等疾病 ，且患者具备腹膜透析的条件和意愿。
禁忌症
绝对禁忌症包括腹膜缺损或感染、严重呼吸 功能不全等；相对禁忌症包括腹腔手术史、 疝气、严重营养不良等。在制定腹膜透析方 案前，需对患者进行全面评估，确保透析的 安全性和有效性。
痰、胸痛、心悸、心前区不适、端坐呼吸、意识障碍、抽搐、昏迷等。
分型
根据慢性肾衰竭的病程进展和临床表现，可将其分为肾功能代偿期、肾功能失代偿期、 肾功能衰竭期和尿毒症期四个阶段。
诊断方法与标准
诊断方法
主要包括血液检查、尿液检查和影像学检查等。血液检查可发现血尿素氮、血肌酐升高，内生肌酐清 除率降低等。尿液检查可发现尿蛋白、尿沉渣异常等。影像学检查如B超、CT等可发现肾脏萎缩、皮 质变薄等。
营养摄入监测
定期监测患者的营养摄入 情况，及时调整饮食计划 。
透析患者专用营养品推荐
专用营养品介绍
针对透析患者的特殊需求，推荐 专用的营养品，如透析专用蛋白
粉、维生素补充剂等。
营养品使用指导
指导患者正确使用营养品，包括 剂量、使用方法、注意事项等。
营养品效果评估
定期评估患者使用营养品后的效 果，根据评估结果调整营养品使
慢性肾功能衰竭患 者的透析方案
汇报人：XX 2024-01-30
contents
目录
• 慢性肾功能衰竭概述 • 透析治疗原理及设备介绍 • 血液透析方案制定与实施 • 腹膜透析方案制定与实施 • 营养支持与饮食调整策略 • 心理护理与生活质量提升举措
01
慢性肾功能衰竭概述
定义与发病原因
定义
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慢性肾衰竭常规首次血液透析治疗
临床路径
（2016县级医院版）
一、终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为终末期肾病（ICD-10：N18.0）。
行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
1.终末期肾病或慢性肾脏病5期。
2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/（min·1.73m2）或残余肾功能每周Kt/V小于2.0。
3.已有血液透析通路：自体动静脉内瘘、移植人造血管，或者半永久性深静脉置管。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《血液净化标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）。
（四）标准住院日为6--8天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0终末期肾病疾病编码。
2.没有替代通路的患者，不在此路径，可参见相关通路
路径590
3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）完善检查1-4天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、粪常规；
（2）肝、肾功能、碱性磷酸酶、电解质、酸碱平衡、血糖、血脂、血型、凝血功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、铁代谢、iPTH；
（3）胸片、心电图、泌尿系超声波检查、超声心动图。
2.根据患者病情，必要时行动静脉内瘘或人造血管的血管彩超检查。
（七）开始血液透析日为入院第1-7天（视病情决定）。
1.一般首次透析时间不超过2–3小时，以后根据病情逐渐延长每次透析时间，直至达到设定的要求（每周总治疗时间不低于10小时）。
2.选择合适的透析器，首选生物相容性好膜面积较小的透析器，根据患者个体情况和透析效果调整使用，。
3.首次透析时血流速度宜适当减慢，可设定为150–200ml/min，以后可以根据病情进行个体化调整。
4.需要延续营养治疗，控制终末期肾病的各种并发症，如高血压、肾性贫血、钙磷紊乱及肾性骨病、水电解质紊乱及酸中毒等。
（八）出院标准。
1.内瘘、人造血管或半永久深静脉置管透析过程中使用顺利，无需继续住院诊治的手术并发症/合并症。
2.指导患者学会血液透析开始后的内瘘、人造血管或半永久深静脉置管的护理和保养。
3.指导患者改变饮食为优质蛋白饮食。
4.确定长期透析方案，出院后进行维持性血液透析。
（九）变异及原因分析。
1.发生紧急血管通路并发症，需要进行相关的诊断和治疗。
2.发生血液透析急性并发症，需要进行相关的诊断和治疗。
3.伴有其他合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。
二、终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：N18.0）
行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7–10天。