住院病历质量评价标准(试行)

×医院住院病历评价标准

（修订版）

使用说明

适用范围：适用于对病历的环节质量评价及终末质量质量评价。

操作方法：

1．总分按100分进行评价。

2．用于病历的环节评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。

3．用于病历的终末质量评价时：

（1）首先用单项否决进行筛查；病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级或丙级病历，存在三项单项否决所列缺陷为丙级病历。

（2）经筛查合格病历按照评分标准进行质量评分。

（3）对每一书写项目内的扣分采取累加的计分办法，最高不超过书写项目的标准分值。

（4）对书写合格的复杂疑难病人的病历、查房内容体现了国内外新进展以及有教学意识的加3~5分。

（5）总分为100分，根据得分划分病历等级：85分以上为甲级、84~70

分为乙级、69分以下为丙级。主分（入院记录、诊断治疗、病

程记录、出院记录四个核心项目）实得不足65分不得评为甲级

病历、不足55分即为丙级病历。

单项否决标准：

1．病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属乙级病历：（1）首页医疗信息未填写；

（2）传染病漏报；

（3）缺首次病程记录或者首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、辨病辨证依据、鉴别诊断及诊疗计划；

（4）死亡病人缺死亡前的抢救记录；

（5）危重病人住院期间缺科主任或副主任中医师以上人员查房记录；

（6）副主任中医师或主任中医师查房无中医药内容；

（7）缺出院记录或死亡记录；

（8）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；

（9）已输血病历中缺输血前相关检查结果；

（10）缺医嘱单；

（11）有创检查（治疗）、手术同意书缺谈话医师签名；

（12）缺整页病历记录造成病历不完整；

（13）有不符合规范要求的涂改、补贴；

（14）字迹潦草，难以辩认，不能通读；

（15）病历中复制粘贴错误；

（16）手术病人缺手术安全核查表或手术风险评估表；

2．对病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历。

（1）缺入院记录和住院病历；

（2）缺现病史；

（3）缺体格检查；

（4）误诊、误治，延误抢救，导致不良后果；

（5）缺麻醉记录单；

（6）缺手术记录或手术护理记录单；

（7）按规范要求应有同意书而无；

（8）手术同意书缺患者（监护人或委托人）签名；

（9）病历中患者身份基本信息错误；

（10）病历丢失（法院、医疗事故鉴定委员会等组织借调的病历应有说明或借条除外）、篡改病历；

（11）在病历中仿他人或代替他人签名；

（12）病历中侧别错误；

（13）缺护理文件；

（14）存在三项以上乙级病历的单项否决所列缺陷。