口服抗凝药物知情同意书文件.doc
抗凝治疗知情同意书
4)胃肠道反应如腹痛、腹泻、消化不良、恶心、胃炎等；肝功能损害；
5)过敏反应如皮肤瘙痒、皮疹、支气管痉挛等，严重过敏反应可致呼吸困难、窒息等。
6)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项。
7)一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系日期年月日
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名日期年月日
抗凝治疗知情同意书
科名（病区）：
床号：
住院号：
患者姓名：
性别：年龄：入院时源自：临床诊断：疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行抗凝治疗。在静脉血栓形成发展过程中应早期、足量、规范进行抗凝治疗，并监测出凝血功能变化。
治疗潜在风险和对策
医生告知我抗凝治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解抗凝治疗可能发生的风险和医生的对策：
1)可能延长出血时间，不易止血，伤口、溃疡处或其它部位原出血加重，女性月经量增多；
2)出现胃肠道出血、颅内出血、鼻出血、血尿、眼部出血（主要是结膜出血）、齿龈出血、皮肤紫癜瘀斑和其他如挫伤、血肿等出血性不良事件和出血术后并发症，严重者可能危及生命；
抗凝血药物使用知情书
抗凝血药物使用知情书尊敬的患者/参与者：在开始使用抗凝血药物之前，请仔细阅读并了解本知情书。
抗凝血药物是一类用于防止血液凝固的药物，它们在预防血栓形成、治疗血栓性疾病以及防止心脏瓣膜置换术后的血栓形成等方面发挥着重要作用。
然而，抗凝血药物的使用也存在一定的风险，包括出血风险和药物相互作用等。
因此，在使用抗凝血药物之前，您需要充分了解这些风险，并在医生的指导下进行用药。
抗凝血药物的主要类型抗凝血药物主要包括以下几类：1. 维生素K拮抗剂（如华法林）2. 凝血因子抑制剂（如肝素、低分子肝素）3. 直接口服抗凝血药物（如达比加群、沙库巴曲）4. 抗凝血酶抑制剂（如阿加曲班）抗凝血药物的主要用途1. 预防血栓形成和血栓性疾病，如深静脉血栓形成和肺栓塞。
2. 治疗房颤和心脏瓣膜置换术后的血栓形成。
3. 预防心肌梗死后血栓形成。
4. 治疗某些类型的癌症。
抗凝血药物的风险1. 出血风险：抗凝血药物使用过程中可能会出现皮肤出血、消化道出血、脑出血等，严重时可能危及生命。
2. 药物相互作用：一些药物可能会影响抗凝血药物的效果，或者抗凝血药物可能会影响其他药物的效果。
因此，在使用抗凝血药物时，需要告知医生您正在使用的所有药物，包括非处方药和补充剂。
3. 长期使用维生素K拮抗剂可能导致骨质疏松。
抗凝血药物的使用注意事项1. 遵循医生的用药指导，不要随意更改用药剂量和用药时间。
2. 定期进行血液检查，以监测抗凝血药物的效果和调整用药剂量。
3. 注意生活中的饮食和活动，避免增加出血风险。
例如，避免食用富含维生素K的食物（如绿叶蔬菜、豆类、动物肝脏等），避免参加高强度运动等。
4. 密切关注自身的身体状况，如出现出血症状，请及时就诊。
结论抗凝血药物在预防和治疗血栓性疾病方面具有重要意义，但使用过程中也存在一定的风险。
通过充分了解抗凝血药物的类型、用途、风险和使用注意事项，您可以在医生的指导下安全、有效地使用抗凝血药物。
请您在充分了解上述内容后，签名确认已阅读并理解本知情书。
抗凝血药物使用知情同意书
抗凝血药物使用知情同意书本知情同意书旨在向您说明抗凝血药物的使用及相关风险，并帮助您做出知情决定。
在您开始使用抗凝血药物之前，请务必阅读本文件并理解其中内容。
如果您对以下内容有任何疑问，请咨询医生或专业人士。
1. 抗凝血药物的说明抗凝血药物是一种用于预防血液凝结的药物。
它们可以帮助减少血栓的形成，并降低中风、心脏病和肺栓塞等血液循环问题的风险。
抗凝血药物的使用可能包括口服药物、注射或静脉输液等方式。
2. 抗凝血药物的风险与副作用使用抗凝血药物可能会引起一些风险和副作用。
以下是一些可能出现的风险和副作用，但并不包括所有情况：- 出血：抗凝血药物会减少血液凝结的能力，可能导致您在日常生活或外伤受伤后出血更多或更长时间。
- 药物相互作用：抗凝血药物与其他药物或补充剂（如阿司匹林、非甾体类抗炎药等）可能发生相互作用，增加出血风险或影响药物效果。
- 过敏反应：某些人可能对抗凝血药物成分过敏，导致皮疹、呼吸急促等过敏反应。
3. 责任与选择我已经仔细阅读并理解了抗凝血药物的使用说明以及相关的风险与副作用，并且我意识到在使用这些药物时可能发生的潜在风险。
我知晓医生、药剂师和其他医疗保健专业人士可以提供我所需的信息和指导，并我有责任就我的抗凝血药物使用与他们进行定期的沟通。
我同意按照医疗专业人士的建议和指导来使用抗凝血药物，并且我会尽一切努力遵守规定的剂量和用法，以最大程度减少风险。
4. 同意书生效我已经就抗凝血药物的使用知情并做出了自主决定。
我理解并同意抗凝血药物的使用可能有风险和副作用。
我同意按照医疗专业人士的建议和指导使用这些药物，并在出现任何问题或疑虑时寻求他们的帮助。
同意书自我签字日起生效。
请在下方签字以确认您已仔细阅读、理解并同意上述内容。
_______________（患者签名）_______________（日期）。
口服抗凝药物知情同意书
江西省赣州市立病院之杨若古兰创作口服抗凝药物医治选择书尊崇的患者，目前您患有，根据目前国内医治指南/CHA2DS2-VASc评分（见反面），您须要持久服用华法林抗凝医治，但本项医治存在必定的医疗风险，特此向患者或（及）家属告知，使用华法林医治可能发生的不测情况和留意事项：1、华法林次要风险为出血，如鼻出血、牙龈出血、皮肤出血点、淤斑、痔疮出血、镜下血尿、消化道出血、肉眼血尿、颅内出血、月经量添加等.轻微出血时，普通无需额外医疗处理，部分可能添加患者医疗费用；严重出血时，则有可能输血及采纳其他医疗措施，将添加医疗费用，最严重可导致患者死亡.出血风险目前可根据HAS—BLED评分评估（见反面）.2、其他较少见不良反应有（不限于已列举出的）：恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏反应、皮肤坏死、白细胞减少、身体疼痛、肾病、血管炎、局部血栓、肝功异常等.3、华法林与多种药物及食物存在彼此感化（不限于已列举出的），部分药物（例如：苯巴比妥、福利平、苯妥因钠、卡马西平、螺内酯、阿司匹林、氯贝丁酯、磺胺类、非甾体类抗炎药、糖尿病药、氯霉素、大环内酯类抗生素、喹诺酮类、别嘌醇、甲硝唑、西咪替丁、奥美拉唑、胺碘酮、链激酶、尿激酶、肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟胺、缩宫素、万古霉素、中药、中成药、感冒药、维生素B12等）及部分食物（酸奶酪、蛋黄、大豆油、黄豆、鱼肝油、海藻类、菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、番茄、土豆、猪肝、大蒜、生姜、芒果等）可能加强或减弱华法林感化，从而引发出血或使华法林不起效，甚至危及生命.4、食物品种及药物的变更也可加强或减弱华法林感化.5、华法林医治时个体差别大，须严酷按大夫请求规范服药，服用华法林时该当严酷服从大夫请求定期监测INR，具体监测间期视服用华法林后INR水平等具体情况而调整（惯例监测INR时间第0/4/7/14/21/28天，连续两次波动达标后每月一次）.6、目前医学水平尚未发现或明确的其他副感化.7、如您不选择服用华法林口服抗凝医治，您也可选择阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林+氯吡格雷等方案，但后果均不如服用华法林，甚至出血风险大于华法林，且部分方案费用较高.8、目前亦有新型抗凝药物可以选择，出血风险绝对较小，如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群酯等，但此类药物费用高昂，且部分药物难以购买.9、如果您不选择抗凝医治，患者可能面临的风险是（不限于已列出）：严重血栓栓塞、肺栓塞、脑梗死、心肌梗死、肺梗死等，甚至因这些而导致患者死亡.医师签字：时间：年月日以上情况已由大夫具体告知本人，我完整理解上述内容，此刻我做出以下选择，义务自傲：1、我选择华法林医治.2、若您选择不使用华法林，您是/否自行购买选择新型抗凝药：.患者或（和）家属签字：时间：年月日CHA2DS2-VASc评分总分：分评分医师：时间：年月日备注：0分，年中风率0%；1分，年中风率1.3%；2分，年中风率2.2%；3分，年中风率3.2%；4分，年中风率4%；5分，年中风率6.7%；6分，年中风率9.8%；7分，年中风率9.6；8分，年中风率6.7%；9分，年中风率15.2%.HAS—BLED评分总分：分评分医师：时间：年月日备注：0分，年大出血发生率0%；1分，年大出血发生率1%；2分，年大出血发生率2%；3-4分，年大出血发生率6%；5-6分，年大出血发生率16%.现没有病人得分大于6分，大于6分的没法评估风险.。
抗凝血药物使用：知情同意书
抗凝血药物使用：知情同意书根据您的病情和医生的建议，您可能需要接受抗凝血药物治疗。
在开始治疗前，我们需要您签署这份知情同意书，以确保您了解治疗的风险和益处，并同意接受该治疗。
抗凝血药物的目的和作用抗凝血药物是一类药物，用于防止血液凝结以减少血栓形成的风险。
这些药物可以预防心脏病、中风和其他血管疾病的发生。
抗凝血药物可能会被用于以下情况：- 血栓性疾病的治疗和预防- 心脏手术后的预防- 某些心律失常的管理抗凝血药物的风险抗凝血药物使用可能会伴随一些风险和副作用，包括但不限于：- 出血：抗凝血药物会延长止血时间，导致出血风险增加。
这可能表现为鼻血、牙龈出血、消化道出血或其他部位的出血。
- 药物相互作用：抗凝血药物与其他药物的相互作用可能导致不良反应或减弱治疗效果。
- 过敏反应：使用抗凝血药物可能引发过敏反应，如皮疹、荨麻疹、呼吸困难等。
您的责任在接受抗凝血药物治疗期间，您有以下责任：- 严格按照医生的指示和剂量使用药物。
- 定期进行血液检查以确保药物达到预期效果。
- 遵守减少出血风险的指导，如避免剧烈运动、避免受伤等。
- 及时告知医生有关任何不寻常的症状或副作用。
替代治疗选择除了抗凝血药物治疗外，还存在其他治疗血栓性疾病的选择。
然而，根据您的具体情况，您的医生认为抗凝血药物是最适合您的治疗选择。
请您在签署本知情同意书前，确保您已经充分了解了抗凝血药物治疗的风险和益处，并已经提出了所有相关问题，得到了满意的答复。
如果您同意接受抗凝血药物治疗，请在下方签署。
感谢您的合作和支持！。
房颤抗凝知情同意书
攀枝花市中西医结合医院口服抗凝药物治疗选择书尊敬的患者，目前您患有房颤，据CHA2DS2-VASc评分（见背面），您需要长期服用华法林治疗，但本项治疗存在一定的医疗风险，特此向患者或（及）家属告知，使用华法林治疗可能发生的意外情况以及注意事项：1、华法林主要风险为出血，如鼻出血、牙龈出血、皮肤出血点、淤斑、痔疮出血、镜下血尿、消化道出血、肉眼血尿、颅内出血、月经量增加等。
轻微出血时，一般无需额外医疗处理，部分可能增加患者医疗费用；严重出血时，则有可能输血及采取其他医疗措施，将增加医疗费用，最严重可导致患者死亡。
出血风险目前可根据HAS—BLED评分评估（见背面）。
2、其他较少见不良反应有（不限于已列举出的）：恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏反应、皮肤坏死、白细胞减少、身体疼痛、肾病、血管炎、局部血栓、肝功异常等。
3、华法林与多种药物及食物存在相互作用（不限于已列举出的），部分药物（例如：苯巴比妥、福利平、苯妥因钠、卡马西平、螺内酯、阿司匹林、氯贝丁酯、磺胺类、非甾体类抗炎药、糖尿病药、氯霉素、大环内酯类抗生素、喹诺酮类、别嘌醇、甲硝唑、西咪替丁、奥美拉唑、胺碘酮、链激酶、尿激酶、肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟胺、缩宫素、万古霉素、中药、中成药、感冒药、维生素B12等）及部分食物（酸奶酪、蛋黄、大豆油、黄豆、鱼肝油、海藻类、菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、番茄、土豆、猪肝、大蒜、生姜、芒果等）可能增强或减弱华法林作用，从而诱发出血或使华法林不起效，甚至危及生命。
4、食物种类及药物的变化也可增强或减弱华法林作用。
5、华法林治疗时个体差异大，须严格按医生要求规范服药，服用华法林时应当严格遵从医生要求定期监测INR，具体监测间期视服用华法林后INR水平等具体情况而调整。
6、目前医学水平尚未发现或明确的其他副作用。
7、如您不选择服用华法林口服抗凝治疗，您也可选择阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林+氯吡格雷等方案，但效果均不如服用华法林，甚至出血风险大于华法林，且部分方案费用较高。
知情同意函：抗凝血药物应用
知情同意函：抗凝血药物应用
尊敬的患者：
您好！在您接受抗凝血药物治疗之前，我们需要您理解并签署本知情同意函，以确保您对该治疗的理解和同意。
抗凝血药物是一类用于防止血液凝结的药物，常用于预防血栓形成和减少中风、心脏病和其他血管疾病的风险。
在决定使用抗凝血药物之前，我们已经对您进行了详细的病情评估和医学检查。
在接受抗凝血药物治疗期间，您需要了解以下内容：
1. 治疗目的：抗凝血药物的主要目的是预防血栓形成和减少相关疾病的风险。
这些药物可以降低血液的凝结能力，从而减少血栓的形成。
2. 治疗方案：我们将根据您的具体情况，选择适合您的抗凝血药物以及剂量。
您需要按照医生的指示准确使用药物，并遵守定期的药物复查和检测。
3. 潜在风险：抗凝血药物使用可能会导致出血的风险增加。
这包括在外伤或手术后出血的风险。
如果您遇到任何不寻常的出血或瘀伤情况，请及时告知医生。
4. 注意事项：在使用抗凝血药物期间，您需要注意以下事项：
- 避免剧烈运动和激烈活动，以减少受伤的风险；
- 告知所有医疗专业人员您正在使用抗凝血药物；
- 遵守药物存储和服用的指示，不要随意改变剂量或停止使用药物。
5. 紧急情况：如果您在使用抗凝血药物期间出现严重出血或其他紧急情况，请立即就医或拨打急救电话。
请您在阅读并理解以上内容后，在下方签署您的姓名和日期，表示您已充分了解并同意接受抗凝血药物治疗。
如果您有任何疑问或担忧，我们将随时为您解答。
感谢您的合作！
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患者姓名：________________ 日期：__________________。
抗凝、溶栓治疗知情同意书
抗凝、溶栓治疗知情同意书
患者姓名性别年龄岁住院号
抗凝、溶栓治疗的适应证：
□急性深静脉血栓形成□急性动脉血栓形成或栓塞□血管内介入治疗术后□血管外科手术后□其它：
抗凝、溶栓治疗的禁忌症：
血小板减少、凝血功能障碍和出血性疾病□有无□
活动性消化道溃疡和结核病□有无□
未控制的严重高血压（高压持续超过170mmHg）□有无□
3个月内有脑梗塞或脑出血□有无□
大手术5天之内□有无□
心、肺、肝、肾等重要器官功能衰竭□有无□
拟采用的方案：□抗凝治疗：□注射肝素□口服华法令等抗凝剂治疗半年□溶栓治疗：注射尿激酶等溶栓药物
治疗方案可能出现的并发症：
引起颅内、消化道、泌尿系等其它部位的出血而导致相应的不良后果。
需要患者的配合：
坚持按医嘱、按疗程用药。
院外服用凝药每月进行凝血功能检查，据情进行药物调整。
出现不良反应及时报告医生，及时到医院就诊。
患方意见：
对医生介绍的情况，我们已经完全理解。
我们同意前述治疗方案，按要求配合治疗，接受可能出现的不良后果。
患者(或监护人)_ 家属(或代理人) 日期时间
谈话医生谈话日期及时间：。
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江西省赣州市立医院
口服抗凝药物治疗选择书
姓名：性别：年龄：科室：住院号：
尊敬的患者，目前您患有，根据目前国内治疗指南/CHA2DS2-VASc评分（见
背面），您需要长期服用华法林抗凝治疗，但本项治疗存在一定的医疗风险，特此向患者
或（及）家属告知，使用华法林治疗可能发生的意外情况以及注意事项：
1、华法林主要风险为出血，如鼻出血、牙龈出血、皮肤出血点、淤斑、痔疮出血、镜下血
尿、消化道出血、肉眼血尿、颅内出血、月经量增加等。
轻微出血时，一般无需额外医疗处
理，部分可能增加患者医疗费用；严重出血时，则有可能输血及采取其他医疗措施，将增加
医疗费用，最严重可导致患者死亡。
出血风险目前可根据HAS—BLED评分评估（见背面）。
2、其他较少见不良反应有（不限于已列举出的）：恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏
反应、皮肤坏死、白细胞减少、身体疼痛、肾病、血管炎、局部血栓、肝功异常等。
3、华法林与多种药物及食物存在相互作用（不限于已列举出的），部分药物（例如：苯巴
比妥、福利平、苯妥因钠、卡马西平、螺内酯、阿司匹林、氯贝丁酯、磺胺类、非甾体类抗
炎药、糖尿病药、氯霉素、大环内酯类抗生素、喹诺酮类、别嘌醇、甲硝唑、西咪替丁、奥
美拉唑、胺碘酮、链激酶、尿激酶、肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟胺、缩宫素、万古霉素、中药、中成药、感冒药、维生素B12等）及部分食物（酸奶酪、蛋黄、大豆油、
黄豆、鱼肝油、海藻类、菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、番茄、土豆、猪肝、大蒜、生
姜、芒果等）可能增强或减弱华法林作用，从而诱发出血或使华法林不起效，甚至危及生命。
4、食物种类及药物的变化也可增强或减弱华法林作用。
5、华法林治疗时个体差异大，须严格按医生要求规范服药，服用华法林时应当严格遵从医
生要求定期监测INR，具体监测间期视服用华法林后INR水平等具体情况而调整（常规监测
INR时间第0/4/7/14/21/28天，连续两次稳定达标后每月一次）。
6、目前医学水平尚未发现或明确的其他副作用。
7、如您不选择服用华法林口服抗凝治疗，您也可选择阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林+氯吡格雷等方案，但效果均不如服用华法林，甚至出血风险大于华法林，且部分方案费用较高。
8、目前亦有新型抗凝药物可以选择，出血风险相对较小，如利伐沙班、阿哌沙班、达比加
群酯等，但此类药物费用高昂，且部分药物难以购买。
9、如果您不选择抗凝治疗，患者可能面临的风险是（不限于已列出）：严重血栓栓塞、肺
栓塞、脑梗死、心肌梗死、肺梗死等，甚至因这些而导致患者死亡。
医师签字：时间：年月日以上情况已由医生详细告知本人，我完全理解上述内容，现在我做出以下选
择，责任自负：
1、我选择华法林治疗。
2、若您选择不使用华法林，您是/否自行购买选择新型抗凝药：。
患者或（和）家属签字：时间：年月日
CHA2DS2-VASc评分
危险因素分值得分
充血性心衰/ 左心功能不 1
全
高血压1
年龄≥75岁2
糖尿病 1
中风/TIA/ 血栓史 2
血管病变1
年龄65～74岁1
女性 1
总分：分评分医师：时间：年月日
备注：0 分，年中风率0%；1 分，年中风率 1.3%；2 分，年中风率 2.2%；3 分，年中风率 3.2%；
4 分，年中风率4%；
5 分，年中风率 6.7%；
6 分，年中风率9.8%；
7 分，年中风率9.6 ；8
分，年中风率 6.7%；9 分，年中风率15.2%。
HAS—BLED评分
危险因素分值得分
高血压1
异常肝功能 1
异常肾功能 1
卒中史 1
出血史 1
酗酒 1
INR值不稳定 1
老年＞65岁1
联合使用药物 1
总分：分评分医师：时间：年月日
备注：0 分，年大出血发生率0 %；1 分，年大出血发生率 1 %；2 分，年大出血发生率2%；3-4 分，年大出血发生率6%；5-6 分，年大出血发生率16%。
现没有病人得分大于 6 分，大于 6 分的无法评估风险。