深静脉血栓 DVT 预防知情同意书
VTE处理知情同意书
VTE处理知情同意书知情同意书：静脉血栓栓塞症预防性抗凝治疗我是来自___的患者，以下是我对静脉血栓栓塞症预防性抗凝治疗的知情同意书。
疾病介绍和治疗建议：静脉血栓栓塞症（VTE）是指深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PE）等一组血栓栓塞疾病。
在住院患者中，VTE是常见并发症和重要的死亡原因之一。
DVT的临床诊断可能涉及遗传、环境和行为等多种危险因素的综合作用。
除了可能导致死亡的严重后果，VTE还可能导致患者持续存在严重慢性并发症后遗症和慢性肺动脉高压，从而严重影响患者的身体健康和生活质量。
有证据表明，采取合适的预防措施可以将相对风险降低50%～60%，PE相对风险可以降低2/3.我们已经对患者进行了VTE风险和出血风险评估，并根据评估结果考虑是否需要以及如何进行抗凝治疗。
治疗潜在风险和对策：医生已经告知我，任何治疗都存在风险。
抗凝治疗可能产生的副作用包括轻度的恶心、皮疹等症状，到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
医生也告诉我，抗凝治疗可能导致出血时间延长，不易止血，伤口、溃疡处或其他部位原出血加重，女性月经量增多。
此外，还可能出现胃肠道出血、颅内出血、鼻出血、血尿、眼部出血（主要是结膜出血）、齿龈出血、皮肤紫癜、瘀斑和其他如挫伤、血肿等出血性不良事件和出血术后并发症，严重者可能危及生命。
抗凝治疗还可能导致白细胞减少、血小板减少、血栓性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等血液系统改变，严重的甚至有生命危险。
此外，还可能出现胃肠道反应如腹痛、腹泻、消化不良、恶心、胃炎等，以及肝功能损害和过敏反应如皮肤瘙痒、皮疹、支气管痉挛等，严重过敏反应可致呼吸困难、窒息等。
除了上述情况，本医疗措施尚有可能发生其他并发症或需要提前请患者及家属特别注意的其他事项。
一旦出现上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
我已经理解了治疗可能带来的风险和医生的对策，并将与医生讨论我治疗的具体内容。
如果我有特殊的问题，我也会与我的医生讨论。
VTE的抗凝及预防性抗凝知情同意书
静脉血栓栓塞症的抗凝（及预防性抗凝）治疗知情同意书这是一份关于静脉血栓栓塞症的抗凝（及预防性抗凝）治疗的知情同意书。
此诊疗操作是医师根据患者病情、现有医疗技术及实际情况选择的医师认为最适合患者的治疗方案，医师会用通俗易懂的方式告知该操作的相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次操作有关的任何疑问，决定是否同意进行操作。
一、患者病情：二、拟施行的操作方案：三、经治医师：四、预期效果：□明确病因，完善诊断□确定治疗方案，判定预后□对症治疗，缓解病情□其他：五、可替代的方案：□有□不确定□无六、主要意外、风险及并发症：1）不同部位出血，注射部位小血肿，出血性脑血管意外，有出血倾向的器官损伤，出血风险增加，影响凝血的药物等；2）肝素诱导的血小板减少症；3）对抗凝药物过敏；4）酶增高，如r-谷氨酰胺转肽酶、转氨酶、脂肪酶、淀粉酶等；5）注射部位偶有皮肤反应：红斑、硬结、钙沉着以及非常罕见的皮肤坏死等；6）偶见胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻等；7）骨质疏松和自发性骨折；8）治疗无效；9）其他不可预料和无法防范的不良后果。
八、成功的可能性: □大□中□小医学是一门经验科学，还有许多未被认识的领域，而且患者的个体差异很大,因此任何诊疗操作都有可能达不到百分之百的预期结果，出现并发症、损伤甚至病情恶化。
但我们会严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。
医师陈述：我已经告知患者将要进行的操作方式及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它操作方法等相关事项，并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
医师签名签名日期年月日时分患者陈述：1 我的医师已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险等相关事项，我经过慎重考虑，已充分理解本知情同意书的内容。
2 我同意在操作中医师可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
3 我理解我的操作过程需要多位医师共同参与。
4 我并未得到操作过程百分之百成功的许诺。
静脉血栓栓塞症预防性抗凝治疗知情同意书
治疗潜在风险和对策
医生告知我抗凝治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何治疗都存在风险。
患者签名日期年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名
患者授权亲属签名与患者关系日期年月日时分
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名日期年月日时分
我明白在治疗中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，我保证承担全部所需费用。我明白在治疗开始之前，我可以随时签署拒绝医疗的意见，以取消同意书的决定。
我已详细阅读以上内容，对医生详细告知的各项风险表示完全理解，经慎重考虑，我同意进行静脉血栓的预防性抗凝治疗
静脉血栓栓塞症预防性抗凝治疗知情同意书
科室
床号
住院号
患者姓名
性别
年龄
入院时间
临床诊断
疾病介绍和治疗建议
静脉血栓栓塞症（VTE）是包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症(PE)在内的一组血栓栓塞疾病，是遗传、环境及行为等多种危险因素共同作用的全身性疾病，是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一。静脉血栓栓塞症除了可引起死亡的严重后果，也可以导致存活患者持续存在严重慢性并发症:深静脉血栓形成后遗症和慢性肺动脉高压，严重影响患者的身体健康和生活质量。有证据显示，如采取合适的预防措施，DVT相对风险可降低50%～60%，PE相对风险可降低2/3。我们已对患者进行VTE风险和出血风险评估，并根据评估结果考虑是否需要以及如何进行VTE预防。根据患者的病情变化，可能需要进行静脉血栓栓塞症的预防性抗凝治疗。
预防性抗凝治疗知情同意书
如果患者无法
患者授权的代理人或近亲属签名： 与患者关系 签名日期 年 月
联系电话：
医生陈述
我已经告知患者的病情、静脉血栓栓塞症的抗凝治疗措施、治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于该治疗的相关问题。
根据患者目前的病情，需要进行静脉血栓栓塞症的预防性抗凝治疗。
治疗中需要注意的问题及潜在风险和对策
由于静脉血栓栓塞症的发生是十分复杂的病理、生理过程，并且因患者个体的特殊体质等因素，患者可能在抗凝治疗过程中或者治疗后发生一些并发症或其他风险 ，造成患者身体不同程度的损害，严重者可能导致患者死亡。
医生告知我如下治疗中需要注意的问题及可能发生的风险等，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同。如果我有特殊的问题可与我的医生详细讨论。同时医生也说明此方法也并非是百分之百的有效治疗手段。
我明白在治疗中，在不可预见的情况下，可能需要其它附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施。
我明白在治疗开始之前，我可以随时签署拒绝医疗的意见，以取消本同意书的决定。
我已详细阅读以上内容，对医师详细告知的各种风险表示完全理解，经慎重考虑，我同意进行静脉血栓栓塞症的预防性抗凝治疗。
医生签名 签名日期 年 月 日
1.不同部位出血：注射局部血肿；出血性脑血管意外；有出血倾向的器官损伤；出血风险的增加等；影响凝血的药物等；
2.肝素诱导的血小板减少症；
3.对抗凝药物过敏；
4.酶增高：如r-谷氨酰胺转肽酶、转氨酶、 脂肪酶、淀粉酶等；
5.注射部位偶有皮肤反应：红斑、硬结、钙沉着以及非常罕见的皮肤坏死等；
VTE@静脉血栓栓塞症预防知情同意书 及风险评估清单
VTE@静脉血栓栓塞症预防知情同意书及风险评估清单根据我对您的情况进行评估，静脉血栓栓塞症（VTE）是您面临的风险之一。
在这份知情同意书中，我将向您介绍VTE的预防措施以及可能涉及的风险，帮助您做出明智的决定。
风险评估清单请回答以下问题，以便我们对您的风险进行评估。
您可以在相应的方框内打勾或填写相关信息。
1. 您是否有下列病史或状况？(请勾选适用的项目)- [ ] 外科手术- [ ] 大规模创伤- [ ] 骨折- [ ] 对久坐不动（如长时间乘坐飞机、长途汽车旅行等）- [ ] 中重度肥胖- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 心脏病- [ ] 高血脂- [ ] 年龄超过60岁- [ ] 其他（请说明）: ____________________2. 您是否有下列药物使用史？(请勾选适用的项目)- [ ] 雌激素类药物（如避孕药）- [ ] 老年抗精神病药物（如氯丙嗪）- [ ] 其他（请说明）: ____________________VTE预防措施根据以上的风险评估，以下是我们推荐的VTE预防措施。
1. 动态体操与走动：在长时间的久坐或卧床休息后，及时进行简单的体操运动和走动，促进血液循环。
2. 使用弹性袜：如果您需要长时间久坐或长途旅行，建议佩戴弹性袜，帮助促进血液循环。
3. 药物预防：如果您的VTE风险较高，我们可能会建议您使用预防性药物来降低血栓形成的风险。
请您理解，以上仅是一些建议措施，并不能完全消除VTE的风险。
我们将根据您的个人情况和医生意见定制最适合您的预防方案。
请您阅读以上内容，并在下方签署确认，表示您已经理解VTE 的风险以及预防措施，并同意进行相应的预防措施。
----------------------签名: ____________________日期: ____________________。
深静脉穿刺术知情同意书
深静脉穿刺术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：岁
科别：床号：住院号：
临床诊断：
拟行操作：
拟操作时间：谈话时间：谈话地点：
一、谈话内容：
根据患者目前病情，拟施行上述操作以达到诊治疾病的目的，术中术后存在下列医疗风险，特在深静脉穿刺术前进行知情告知：
1、麻醉意外
2、术中出血、渗血，大量出血可引起低血压、休克，危及生命
3、损伤周围血管、组织、神经，引起血肿、疼痛等症状，颈部血肿压迫气管，严重时引起窒息
4、深静脉穿刺术术中、术后发生心律失常等，严重者可危及生命
5、血胸、气胸，必要时需要手术治疗，严重者危及生命
6、深静脉穿刺术后发生导管相关性感染，穿刺部位感染
7、留置的静脉导管发生栓塞
8、留置的静脉道管发生脱落、折断
9、穿刺失败
10、其他不可预知的副作用等
二、患方意见：
经医师告知，我（或）我们充分理解以上谈话内容，＿＿＿接受以上操作并承担相应风险。
患者签名：＿＿＿＿＿＿年＿月＿日患者手印（必要时）＿＿
患者家属签名：＿＿＿＿＿＿＿年＿月＿日与患者关系＿＿
谈话医师：＿＿＿＿＿主治或以上医师：＿＿＿＿＿＿年＿月＿日
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VTE@静脉血栓栓塞症预防知悉同意书 及风险评估表
VTE@静脉血栓栓塞症预防知悉同意书及风险评估表为确保您接受治疗或进行手术时的安全性，我们在此郑重提醒您关于静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，简称VTE）预防的重要性和相关风险。
在您同意接受治疗或手术之前，请仔细阅读以下内容并填写风险评估表。
静脉血栓栓塞症预防知悉同意书背景：据世界卫生组织的数据，静脉血栓栓塞症是一种严重的健康问题，其发生率和死亡率居全球之首。
我们非常重视您的健康与安全，因此请您理解并同意以下事项。
1.VTE预防措施：为降低静脉血栓栓塞症的风险，我们将采取一系列预防措施，包括但不限于药物治疗、物理预防措施和行为干预等。
2.预防措施依据：我们的 VTE 预防措施根据国际指南和临床实践进行制定，可以帮助您降低患病风险。
但作为患者，您也需要了解可能存在的风险和不良反应。
3.风险和不良反应：尽管我们会努力降低并预防可能出现的风险和不良反应，但无法完全消除这些风险。
静脉血栓栓塞症预防措施可能会导致出血、过敏反应、药物不良反应等不良事件。
如果您在治疗或手术过程中出现任何不适，请及时告知医生或护士。
4.让我们了解您：为了确保个性化的治疗和预防措施，请提供真实、详尽的个人健康信息，并告知医生和护士您的病史、药物过敏和过去发生的并发症。
5.受限责任：我们将尽职尽责地制定和实施预防措施，但我们对可能产生的不良后果和风险不承担责任，除非出现明显的过失或故意疏忽。
经您完全理解上述内容，您同意并确认接受治疗或手术，并理解相关的风险和不良反应。
如有任何疑虑，请您随时向医生或护士咨询。
风险评估表请在以下选项中选择适用的情况，并提供相应信息：1.个人信息：姓名：年龄：性别：职业：手机号码：电子邮箱：2.病史：是否曾经患有静脉血栓栓塞症？是否有高血压疾病？是否有心脏疾病？是否有糖尿病？是否有肝病？是否有肾病？是否有家族遗传性疾病？3.药物过敏：是否对药物过敏？如果是，请提供相关详细信息：4.过去发生的并发症：曾经发生过手术并发症或住院并发症吗？如果是，请提供相关详细信息：5.其他信息：是否正在接受其他治疗？是否正在服用其他药物？是否有其他需要我们知道的重要信息？请填写以上信息并提交给医生或护士，以便他们进行进一步的评估和制定个性化的预防措施。
VTE@静脉血栓栓塞症预防知情文件 及风险评估表
VTE@静脉血栓栓塞症预防知情文件及风险评估表VTE（静脉血栓栓塞症）预防知情文件及风险评估表一、预防知情文件1. 什么是VTE？静脉血栓栓塞症（VTE）是一种影响人们下肢静脉系统的疾病，其中包括深静脉血栓形成（DVT）和肺部栓塞（PE）。
DVT指的是在深静脉中形成的血栓，而PE是由DVT中的血栓脱落并游离到肺动脉或其支气管内所引起的。
如果不进行预防和治疗，VTE可能导致严重并发症，甚至危及生命。
2. 为什么要进行预防？预防VTE非常重要，因为该疾病可能会带来严重的后果。
预防措施可以帮助减少患者发生DVT和PE的风险，特别是对于那些有高风险的个体。
预防措施包括以下几个方面：- 积极行动：如早期活动、经常改变体位以及进行深腿静脉血栓性预防的药物治疗。
- 个人因素的注意：如合理饮食、戒烟和限制酒精摄入量等。
- 医疗干预：如果您已经有其他相关疾病或因手术而卧床不起，医生可能会考虑使用其他预防措施。
3. 如何进行预防？以下是一些预防VTE的常见方法：- 早期并经常行动：尽可能早地起床并在医生指导下进行适量的活动。
- 使用弹性袜：医生可能会建议使用弹性袜，以帮助血液循环并减少DVT的风险。
- 药物治疗：医生可能会给您开具药物以预防血栓形成，具体药物和剂量将根据您的情况而定。
- 饮食和生活方式：合理饮食，并遵循医生的建议，如戒烟和限制酒精摄入量。
4. 明白风险与益处在进行VTE预防措施时，了解可能的风险和益处十分重要。
风险可能包括过敏反应、药物副作用和出血等。
而益处则包括减少DVT和PE的风险，从而避免潜在的严重并发症。
二、风险评估表为了评估个体发生VTE的风险，以下是一个简单的风险评估表，通过回答问题来确定您的风险等级。
请尽量如实回答。
根据您的回答，我们将评估您的风险等级并采取适当的预防措施。
请注意，本风险评估表仅供参考，并不能完全确定您的风险等级。
如果您有其他疑虑或需要具体的个体化建议，请咨询医生的意见。
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骨科深静脉血栓(D V T)预防知情同意书
1.这是一份有关于深静脉血栓（DVT）预防治疗的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您进行的深
静脉血栓（DVT）预防相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行治疗。
2.由于已知或未知的原因，任何深静脉血栓（DVT）预防都有可能：不能达到预期结果；出现并
发症、损伤甚至死亡等。
您有权知道治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行预防措施。
在预防治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
3.您的主诊医生：____________________你的经管医生是：____________________
目前主要诊断：________________________________
4.深静脉血栓预防方案及相关风险：
4.1 基本措施：
术前：宣教改善生活方式，戒烟戒酒；控制血糖血脂，避免容量丢失；加强术前功能锻炼（股四头肌和臀中肌收缩练习，膝关节伸缩练习及下肢直腿抬高练习）
4.2 物理预防措施：
□间断充气压力装置(IPCD) □ CPM机锻炼
□术后抬高患肢促进静脉回流
□术后功能锻炼（股四头肌，臀中肌收缩练习，膝关节伸屈锻炼及直腿抬高锻炼）无出血风险建议与药物联合应用（对于存在充血性心衰、肺水肿或下肢严重水肿、下肢存在缺血性疾病及既往发生深静脉血栓（DVT）病史或肺栓塞等，禁用物理预防措施）
4.3 药物预防措施：
药物类别：□普通肝素□低分子肝素□Xa因子抑制剂利伐沙班□维生素K拮抗剂（使用药物预防需注意药物应用的禁忌及药物的相互作用，有出血倾向的患者禁用药物预防），因为各种难以预测的因素，药物抗凝预防可能会导致出血危险）
4.4 预防性治疗后果：
疗效:①疗效可因人而异；②仍旧无法避免发生深静脉血栓(DVT)危险可能风险：
1）出血：牙龈、鼻子出血；伤口渗血、血肿；泌尿道、消化道出血；脑出血致瘫痪；大出血死亡等。
2）肺动脉栓塞：轻者可引起呼吸困难、胸闷胸痛等，重者可导致死亡。
3 ) 发热：甚至寒战、高热。
4）血小板减少等。
5 ) 过敏、皮疹等。
5.针对上述情况将采取的防范措施
基于深静脉血栓（DVT）防治过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使治疗过程顺利完成。
具体措施主要包括以下几个方面：
1)治疗前完善相关检查项目，如出凝血时间、肝肾功能、血常规等。
2)详细了解患者既往手术史、目前存在出血情况等，仔细评估患者出血风险。
3)治疗期间密切观察患者疗效及并发症。
动态评价药物疗效及并发症风险，并相应地调整药物
剂量或治疗方案。
4)必要时请相关科室会诊协助治疗。
5)其它
6.可供选择的其他方案：____________________________
7.为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会给您
解释上述内容，如果您还有其他疑问，希望您及时告诉医生。
您以下的签名表示：
①已阅读并理解，同意前面所述的内容；
②您的医生对以上提出的情况向您做了充分的解释；
③您已经得到了有关深静脉血栓预防治疗的相关信息；
④您授权并同意医生为您执行上述治疗。
患者签名：_________□患者本人
授权人签名：_________ □配偶□子女□父母□其他近亲或同事□朋友□其他
日期：_____ 年_____月_____日_____时_____分
谈话医生：_________日期：_____ 年_____ 月_____日_____时_____分。