三级综合医院评审标准实施细则(2011版)
三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。
第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。
第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述方式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。
Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
三级综合医院评审标准实施细则2011版(印刷厂修改后)
三级综合医院评审标准实施细则2011版(印刷厂修改后)
前言
为了提高三级综合医院的服务质量，规范医院管理和医疗服务流程，2011年，卫生部颁布了《三级医院标准》，其中包括了三级综合医院评审标准实施细则。
此次是印刷厂对该细则进行修改后的版本。
规范化管理
1.医院领导班子的组成应符合国家相关规定，每个部门都应有专业技术
职务和管理职务相分离的制度。
2.医院用人应遵循“用人本位、公开、竞争、择优，绩效考核、长期挂
职”的原则。
3.医院应及时公开各级干部的档案材料、绩效等情况。
医院设备与技术
1.医院要实行全面质量管理，健全和完善医疗设施设备的运行和维护保
养制度。
2.医院要建立完善的医学科研和技术创新机制。
医疗服务
1.医院应建立完善的门诊及急诊制度和标准化服务流程。
2.门诊和急诊工作人员要严格执行服务标准要求。
3.医院应提供全方位的医疗服务，在医疗质量、安全和效率方面实现优
化。
人才培养和科研成果
1.医院应建立完善的人才培养机制，制定完善的培训计划和考核机制。
2.医院应重视科研成果的产生和转化，提高科研水平和科研档案管理质
量。
服务态度
1.医院应重视服务态度和服务质量的建设，实施全员培训和考核制度。
2.医院要建立和完善信息咨询中心，确保及时、准确、全面的信息提供。
三级综合医院评审标准实施细则是医院管理的重要指南，医院应认真执行各项
规定，提高医疗服务质量，不断提升医院形象和社会声誉。
《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)临床科室部》
《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）临床科室部》三级综合医院评审标准实施细则临床科室部分（仅供参考）（2011 年版）二0 一一年十二月概述为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置7 章73 节378 条标准与监测指标。
第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用; 在本说明的各章节中带“ ?”为“核心条款”，共48 项。
第七章共 6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价二、细则的项目分类II（一）基本标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有?标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
1 第一章至第六章各章节的条款分布表章节款核心条款,?, 条第一章坚持医院公益性 6 31 33 4第二章医院服务8 33 38 5第三章患者安全10 25 26 4第四章医疗质量安全管理与持续改进27 163 379 27第五章护理管理与质量持续改进 5 30 53 2第六章医院管理11 60 107 6合计67 342 636 48三、评审表述方式（一）评审采用 A 、B、C、D、E 五档表述方式。
卫生部三级综合医院评审标准细则2011年版
2．查工作计划及实施记录
3．查质量体系文件，包括质量手册、程序文件、SOP和记录表格 4．查定期量化评估记录（检查室内质控及失控处理措施★） 5．现场随机抽查1～2名工作人员，了解对岗位履职要求 现场检查质量与安全监控指标是否能监控分析前、中、后关键流 程 质量体系文件运行1年以上，有完整的记录和持续改进实例。
2．查标本交接记录
4．16．7．3 常规开展室内质控。
【Ｃ】 1．室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。 2．保证每检测批次至少有1次室内质控结果。 3．制定实验室室内质控规则。 4．室内质控报告有负责人签字。 5．室内质控重点项目： （1）临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。 （2）血涂片评价和分类计数的质量控制流程。 （3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。 （4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。 （5）采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。 （6）病毒鉴定的实验室须保留相关记录。 （7）对未知标本进行血清学检测时, 须同时进行已知滴度的血清阳性质 控和阴性质控。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．定期评估室内质控各项参数及失控率。 2．有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提 出预防措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 室内质控文件齐全，记录完整。根据失控原因分析，持续改进检验质量。
4．16．7．2 有完整的标本采集运输指南．交 接规范，检验回报时间控制等相关制度。
【Ｃ】 1．实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指 南，临床相关工作人员可以方便获取。 2．实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的 记录。 3．对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（ＴＡＴ）明确可查。 4．标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24 小时监控。 5．对临床相关人员进行定期培训。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。 2．根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。 2．标本交接记录完整，标本保存符合规范。
《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》解读
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部 门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流 程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
卫生部医管司
第一章至第六章各章节的条款分布
章
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全
卫生部医管司
第四章 医疗质量安全管理 与持续改进
第五章 护理管理与质量持 续改进 第六章 医院管理 合计
医院评审标准起草思路
• 引入现代医院管理理念和方法
• “以人为本，以病人为中心” 医疗服务理念 • 以持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持
续发展
• 评审方式上的巨大变化
• 多渠道、多维度采集信息
《三级综合医院评审标准（2011年版）》实施细则
卫生部医管司
医院评审标准起草思路
• 本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。 • 第一章至第六章共67节342条636款标准，用
于对三级综合医院实地评审，并作为医院自 我评价与改进之用；在本说明的各章节中带 “★”为“核心条款”，共48项。
• 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综
卫生部医管司
第一章至第六章各章节的条款分布
章
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全
节
6 8 10 27 5 11 67
条
31 33 25 163 30 60 342
款 核心条款（★）
33 38 26 379 53 107 636 4 5 4 27 2 6 48
卫生部医管司
第四章 医疗质量安全管理 与持续改进
《三级综合医院评审标准实施细则 （2011年版）》解读
三级医院评审标准实施细则(2011版)
医院评审暂行办法第一章总则第一条为深化医药卫生体制改革，加强对医院的监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。
第二条医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
评审组织是指在卫生行政部门领导下,具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。
评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。
第三条各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。
第四条医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
第五条各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。
省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。
第六条医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。
周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。
不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
第七条通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。
第二章评审权限与组织机构第八条卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管理。
委员会下设办公室。
第九条各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。
三级综合医院评审标准细则1014
三级综合医院评审标准细则（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发…2011‟33号）。
为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，医院开展自我监管与质量改进提供依据，制定本细则。
一、本标准适用范围《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本标准共设臵7章73节380条标准与监测指标。
第一章至第六章共67节344条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条目”，共50条。
第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
在第三节中带“☆”标记的指标，为特定（单）病种之“核心指 1标”，共29条。
二、标准的项目分类（一）基本标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条目”，带有★标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
第一章至第六章各章节的条款分布见表1。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布名称章节标准条款核心条目（重点★）第一章坚持医院公益性 1 6 31 5第二章医院服务 1 8 33 5 第三章患者安全 1 10 25 4 第四章医疗质量安全管理与持续改进 1 27 165 27 第五章护理管理与质量持续改进 1 5 30 3第六章医院管理 1 11 60 6 合计 6 67 344 50 2三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。
三级综合医院评审标准
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）介绍
四、评审结果 第一章至第六章评审结果
项目
类别 甲等 乙等
C级
≧90% ≧80%
基本标准 B级 A级
≧60% ≧20% ≧50% ≧10%
核心条款
C级
B级
A级
≧100% ≧70% ≧20% ≧100% ≧60% ≧10%
必须同时满足基本标准三项要求和核心标准三
项要求达标，方能通过评审，否则，为不合格。
主要内容
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 介绍 评审方式的转变 48项核心条款与责任科室 医疗质量安全管理与持续改进 迎评资料准备
评审方式的转变
卫生部《医院评审暂行办法》摘要 第一条 ......根据《医疗机构管理条例》制定本办法。
27
第五章 护理管理与质量持续改进
5
第六章 医院管理
11
合计
67
条
款 核心条款（★）
31
33
4
33
38
5
25
26
4
163
379
27
30
53
2
60
107
6
342 636
48
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）介绍
三、评审表述方式
A—优秀 有持续改进、成效良好 B—良好 有监管、有结果 C—合格 有机制且能有效执行 D—不合格 仅有制度或规章、未执行
常运 行，医疗质量与安全指标的监测追踪评价。
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）介绍
一、适用范围 说明： 1、本细则中引用的疾病名称采用ICD—10编码。 2、本细则中引用的手术名称采用ICD—9—ＣＭ—３编 码。
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4．相关人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管体系，保障食品安全，满足供应，开展监管评价。
2．有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。
有根据预案开展的应急演练，有记录、有总结和改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进措施得到落实。
6．8．4 有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。
三级综合医院评审标准实施细则
（2011 年版）
第二章 医院服务
二、门诊流程管理
评审标准
评审要点
2．2．1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。
2．2．1．1
优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
定期征求就餐人员意见，开展膳食服务追踪与评价，并持续改进。
八、后勤保障管理
评审标准
评审要点
6．8．3．2
食品原料采购、仓储和食品加工规范，料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理要求。
2．有食品留样相关制度。
3．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
6．8．3 为员工提供膳食服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。
6．8．3．1
有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。
【Ｃ】
1．根据医院规模，有专职部门和人员负责医院膳食服务。
2．有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。
2．有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。
3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有成效。
八、后勤保障管理
评审标准
评审要点
6．8．1 有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。
6．8．1．1
【Ｃ】
1．门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。
2．有门诊管理制度并落实。
3．有各种便民措施。
4．有缩短患者等候时间的措施。
5．有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。
2．有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。
2．后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。
3．节能降耗工作有成效。
6．8．2．2
有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。
【Ｃ】
1．物流系统完善，有专职部门负责。
2．水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员 24 小时值班制。
3．有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。
4．有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。
5．有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
患者、员工对服务工作满意度高。
6．8．2 水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。
6．8．2．1
水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）
【Ｃ】
1．有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。
3．有候诊排队提示系统。
4．有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。
5．有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。
6．有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。
7．有安全管理、保洁管理措施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医疗用房达到国家综合医院建设标准。
八、就诊环境管理
评审标准
评审要点
2．8．4 有保护患者的隐私设施和管理措施。
2．8．4．1
有保护患者的隐私设施和管理措施。
【Ｃ】
1．有私密性良好的诊疗环境。
2．在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．多人病室各病床之间有间隔设施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实。
2．有监管评价及相关记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
根据监管情况改进食品卫生管理。
6．8．3．3
有突发食品安全事件应急预案。
【Ｃ】
1．有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。
2．相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
2．有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。
3．有适宜的存量管理及应急物资采购预案。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。
2．有物资下送科室相关制度并严格执行。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。
后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。
【Ｃ】
1．后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。
2．后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。
3．切实落实急危重症患者优先处置制度。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。
八、就诊环境管理
2．8．3 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
2．8．3．1
就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
【Ｃ】
1．医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。
2．门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。