血液滤过技术与护理
第二节血液滤过护理
第二节血液滤过护理展开全文第二节血液滤过护理_危重症护理学血液滤过（hemofiltration，HF）是不同于血液透析的另一种血液净化方法。
它模拟正常人肾脏的肾小球滤过原理，以对流的方式滤过清除血液中的水分和尿毒症物质。
而血液透析则依赖透析膜两侧物质的浓度差与渗透压差所产生的扩散作用来进行溶质和水分的交换。
因此HF是一种比血液透析更接近正常肾小球滤过生理的肾脏替代治疗。
一、血液滤过的原理血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理，将血液通过高通透膜制成的滤器在压力－13．33～－53．2kPa作用下滤出大量水分和溶质，再通过输液装置补充与细胞外液成分相似的电解质溶液（置换液），以达到血液净化的目的。
血液滤过主要依靠对流的方式清除水分和溶质，此不同于血液透析，后者溶质清除主要靠弥散原理，故血液滤过对大、中分子溶质清除优于血液透析（图12－3）。
图12－3 血液滤过基本原理（引自：许亚珍．重症加强护理学．军事医学科学出版社，2001）二、设备1．血滤器血滤器是HF装置的重要组成部分，和血液透析的透析器一样，有中空纤维型和小平板型两种，面积大小和清除率也各不相同。
用于HF的滤过膜必须具备以下特征：①生物相容性好，无毒性；②截留相对分子质量明确，通常＜60 000；③高滤过率；④不易吸附蛋白；⑤理化性能高度稳定。
2．血滤机与血透机不同，血滤机除了血流速度、压力、漏血及空气等监护装置外，主要设置了液体平衡和置换液加温装置。
血滤机需要3个泵：血泵、超滤泵和置换泵，以保持水的平衡及调整超滤液和置换液的平衡。
3．置换液由于HF时滤出大量的滤液，因此，为防止发生循环衰竭，必须同时补充与滤出液量近似相等的置换液，通常每次治疗18～35L。
置换液必须经过精确的配置和严密的消毒包装，保证无菌和不含致热原。
置换液与正常人血液pH值、渗透压及电解质浓度甚至微量元素含量相似，且可根据患者的具体情况做相应的调整。
（1）置换液治疗需要量的计算方法：①体重计算法：即按体重的40%～50%计算，作为置换液的交换量。
浅谈血液透析滤过技术及护理
浅谈血液透析滤过技术及护理血液滤过的基本概念血液滤过通过对流清除尿毒素，因此它较血液透析更接近人体的生理功能。
其工作原理是模拟肾小球的滤过和肾小管的重吸收作用。
在血液滤过时，血浆、水和溶质的转运与人体肾小球滤过相似，当血液被引入滤过器循环时，在滤过器膜内形成正压，而膜外又被施加一定的负压，形成的跨膜压，水分依赖跨膜压而被超滤。
当水通过膜大量移动时，会拖拉水中的溶质同时移动，这种伴有水流动的溶质转运(即“溶质性拖曳”现象)称为对流，凡小于滤过膜截留分子量(通常为4万～6万)的溶质均可随水分的超滤以对流的方式被清除。
1.血液透析滤过装置1.1血液透析滤过器血液透析滤过器是决定血液滤过治疗效果的关键，对滤过膜的要求与透析膜的要求不同，血液滤过膜应有大孔径、高通量，具有很高的超滤系数和水渗透性。
这种高通量的膜一般都是经改良的纤维素膜，为不对称结构，有支持层和滤过层，前者保持膜的机械稳定性，后者保证其良好的通透性，既有利于对流又能进行弥散，膜的超滤系数可达20 ml/(mmiig·h·m2)，并具有以下特点：①生物相容性好，无毒性；②截留分子量通常＜60×103；③不易吸附蛋白质；④理化性质稳定。
目前常用于血液滤过的滤过膜。
1.2置换液血液透析滤过时，由于大量血浆中的溶质和水被滤出，因此必须补充相当量的与正常细胞外液相似的置换液。
血液滤过中通常的超滤率为70～100 ml/min，置换液补充量每次需18～40 L。
输入速度如此快，因而对溶液的质量要求很高，必须保证其无细菌和致热原、成分可以变化、无有机物，且要求价格低廉。
因此，置换液质量是提高血液滤过疗效，减少并发症，改善患者长期预后的重要环节。
2.血液透析滤过的并发症及护理2.1护理血液滤过、血液透析滤过是血液净化治疗中的一种特殊技术。
随着这种技术的不断成熟和治疗成本的逐渐下降，血液滤过、血液透析滤过已成为维持性透析患者一种标准的常规治疗模式，在常规透析的同时通常每周或每两周进行一次血液滤过或血液透析滤过。
血液透析滤过的护理
血液透析滤过的护理一、抗凝（一）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参照血液净化的抗凝治疗章节。
（二）抗凝方案1、普通肝素一般首剂量0.3～0.5mg/kg，追加剂量5～10mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；血液透析结束前30～60min 停止追加。
应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。
2、低分子肝素一般选择60～80IU/kg，推荐在治疗前20～30min 静脉注射，无需追加剂量。
3、局部枸橼酸抗凝枸橼酸浓度为4%～46.7%，以临床常用的一般给予4% 枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠180ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L；在静脉端给予.056mmol/L 氯化钙生理盐水（10% 氯化钙80ml 加入到1000ml 生理盐水中）40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。
也可采用枸橼酸置换液实施。
重要的是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水的输入速度。
4、阿加曲班一般首剂量250μg/kg、追加剂量2μg/(kg·min)，或2 μg/(kg·min)持续滤器前给药，应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测，调整剂量。
5、无抗凝剂治疗前给与4mg/dl 的肝素生理盐水预冲、保留灌注20min 后，再给予生理盐水500ml 冲洗；血液净化治疗过程每30～60min，给予100～200ml 生理盐水冲洗管路和滤器。
（三）抗凝治疗的监测和并发症处理参照血液净化的抗凝治疗二、血滤器选择HDF 使用的透析器与HF 使用的透析器类似，为高通量透析器或滤器。
血液滤过技术及护古
2 治疗中的监视与护理 （1）治疗过程中密切监视机器运转工作情况以 及动脉压、静脉压、跨膜压和血流量的变化。 （2）严密观察患者的意识、血压、脉搏、呼 吸、体温的变化。 （3）护士在临床护理中应加强责任心、操作 严格规范，积极预防可能出现的并发症，一旦发 现治疗中的问题，必须及时处理，使治疗顺利进 行。
血液滤过机 血液滤过机与血液透析机一样有动静脉压、 跨膜压、漏血、空气监测等监测装置。还增设了 置换液泵和液体平衡加温装置。
置换液 血液滤过时，由于大量血浆中的溶质和水被 滤出，因此必须补充相当量的与正常细胞外液相 似的置换液。要求置换液无细菌和致热原、成分 可以变化、无有机物、价格低廉。需要注意的是， 一般机器内置滤过器寿命为600~900h，可使用 100~150次。如超限使用，可能会导致因置换液 不纯引起的感染并发症，故必须高度警惕，严格 遵守厂方对滤器使用的规定。
血液滤过的并发症及护理
（一）并发症 1 技术并发症 液体平衡误差、置换液成分错 误、置换液被污染导致热原反应、低血流量、破 膜漏血、凝血。 2 丢失综合症 血液滤过在超滤大量水分清除 中分子毒素的同时，也将一些分子量小但有益的 成分清除出体内。
（二）护理 1血液滤过前的准备 （1）患者准备：了解病情；称体重；测量血 压；测量体温；了解是否有出血倾向。 （2）血液滤过装置准备：透析液的准备；机 器的准备。 （3）正确选择滤过器及设置技术参数。
置换液的计算方法 临床上血液滤过一次，置换液量一般在 20~30L，为达到尿素清除指数＞1。2的标准， 超滤量应为体重的58%。也可根据尿素动力学计 算，计算公式是：
每周交换量（L）=每日蛋白质摄入量(g)×0.12×7/0.7(g/L)
血液滤过的方法
血液透析中心血液透析滤过护理常规
血液透析中心血液透析滤过护理常规血液透析滤过（HDF）是血液透析（HD）和血液滤过（HF）的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内，比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。
一、护理评估1.设备的评估水处理机及血液透析滤过机是否运转正常。
2.透析用物的评估透析用物是否正确（应选用血滤器）、是否在有效期，包装是否破损，透析液使用是否正确。
3.对患者进行评估生命体征、水肿情况、尿量、有无出血倾向、体重增长情况、有无其他急慢性并发症等。
4.对血管通路进行评估检查动静脉内瘘通畅情况，有无感染和血肿，深静脉插管者检查插管处是否固定良好、有无感染。
二、常见护理问题1.血压下降与体重增长过多、脱水量大，对置换液不耐受有关。
2.知识缺乏与健康教育不到位及患者的依从性有关。
3.营养失调，低于机体需要量与血滤器的应用及患者营养补充不足有关。
三、护理措施1.做好治疗前的宣教及心理护理，使患者能够配合治疗。
2.正确执行医嘱，正确设置治疗参数，认真落实各项核心制度。
3.严格执行无菌操作原则，严格消毒穿刺部位，进行血管通路的穿刺及护理。
4.按操作流程上、下机，正确连接置换液管，妥善固定血路管，治疗过程中逐渐增加置换量，主动询问患者自我感觉，严密监测，发现异常及时通知医生及时处理。
5.严格执行消毒隔离制度，避免交叉感染。
6.条件允许的患者每次治疗时补充水溶性维生素、左卡尼丁，必要时给予人血白蛋白输注。
7.指导患者合理进食，补充优质蛋白及维生素。
四、健康指导1.讲解透析滤过的重要性及治疗过程中的注意事项，使患者能够配合治疗。
2.指导患者合理进食，给予优质蛋白、低盐、低磷、低钾、富含维生素及高热量饮食，控制体重增长，透析间期体重的增长不超过干体重的5%。
五、护理评价1.用物准备充分，机器运转正常。
2.责任护士对患者的“十知道”知晓。
3.护士执行医嘱正确，观察及时，处理及时，完成计划置换量，记录及时。
血液透析滤过技术及护理
血液透析滤过技术及护理血液透析滤过HDF是一种综合了血液透析HD和血液滤过HF的一种肾脏替代疗法。
兼具两者的优点。
主要以对流的方式清除血液中的中分子物质和通过弥散方式清除血液中小分子物质。
在HDF时，水分依赖跨膜压而被超滤，当水分通过膜大量移动时，同时会拖拽溶质移动，以此方式清除水分和大部分中小分子溶质。
HDF时将与血浆液体成分相似的置换液送入人体，达到重吸收生理过程而纠正患者的水，电解质，酸碱平衡。
HDF能有效清除中分子物质，弥补了HD的不足，减少透析并发症，提高患者生存质量，延长透析生命，减少死亡率。
与单纯的HD和HF相比，进行HDF时，血流动力学稳定，较少发生低血压，单位时间内清除效率更高。
HDF的适应症1 所有维持性血液透析患者，大多数的维持性血液透析患者都应接受每月1—2次的HDF治疗。
2 血流动力学不稳定血液透析患者，如低血压，高血压，老年患者，糖尿病患者。
3 皮肤瘙痒，腹水，神经病变的患者。
4 药物中毒。
HDF的操作1 透前准备（1）个人仪表衣帽整洁，戴好口罩帽子。
（2）机器准备，开机自检。
检查A,B液是否为专用的新鲜配置HDF液体。
（3）治疗物品的准备遵医嘱查对医嘱种类和治疗时间，查对透析机号，及透析器是否为高通量透析器，复用透析器应查对透析器有效期及消毒日期，查对抗凝剂的种类，及管路等一次性物品包装是否完好。
治疗车上准备一次性穿刺针，胶布，棉签，消毒艾尔碘，一次性治疗巾等。
2 透析器及透析管路的循环闭路透析机自检通过后，依次安装A和V端，接生理盐水，泵速100ml排净空气。
连接旁路，提升温度至39度，设置超滤500ml，循环闭路20分钟。
同时连接HDF安全线（置换管），根据提示连接置换液管路，首先打开置换液端口——连接置换管至端口——打开置换泵门——安装置换管——打开冲洗端口并按提示按住开始键冲洗置换管路。
冲洗结束连接到管路静脉端，按医嘱输入置换量。
3 建立血管通路循环闭路结束后，再次查对姓名等项目。
简述血液滤过病人的护理要点
血液滤过病人的护理要点包括：
1. 监测生命体征:定期监测病人的心率、血压、呼吸频率和体温，及时发现并处理任何异常。
2. 保持血管通路通畅:确保血管通路的清洁和无菌，定期检查并记录通路的状态。
3. 观察并记录液体平衡:监测病人的入量和出量，确保体液平衡。
4. 观察并记录血液滤过参数:包括血流速度、滤过时间、抗凝剂使用情况等，以确保治疗的有效性。
5. 饮食管理:根据医生和营养师的建议，为病人提供适当的饮食。
6. 心理支持:为病人提供必要的心理支持，帮助他们应对疾病带来的压力和焦虑。
7. 教育病人和家属:教育病人和家属有关疾病的知识，包括预防并发症的方法，以及如何正确进行自我护理。
血液滤过技术与护理 PPT课件
（二）治疗中的护理
1.治疗过程中护士应加强巡视，密切监测机器是否正常运转、血管通路 有无异常以及患者的生命体征的变化并记录。
2.护士应重视患者治疗中的主诉和要求，做好耐心解释工作，缓解病人 的紧张情绪和不安，满足病人合理的需求。
（三）治疗后的护理
1.饮食指导：HDF在清除毒素和代谢产物的同时还会丢失大量的营养物 质，应指导患者增加优质蛋白质（建议1.2-1.5/kg/d）、维生素、微量元
动拖动水中的溶质同时移动。
工作机制： 与血液透析相同，包括溶质的弥散、对流、超滤。
弥散（溶质从高浓度向低浓度移动） 对流（水移动带动溶质转运）
HD与HDF的区别： HD的溶质清除主要依靠弥散功能，对流只占极小比例，而HDF由于超
滤量大幅度提高，溶质通过对流清除的比例明显增大；
血液透析由于膜的孔径较小，只能清除小分子毒素，而HDF采用高分子 合子膜，孔径增大，能有效清除中分子毒素。
内瘘有无闭塞，静脉置换有无感染及阻塞等。
3.护士的准备：按要求穿戴整齐、洗手、戴手套。
4.机器的准备：利用机器语言提示完成机器准备，特别是滤过装置的准 备，根据医嘱准确的设置各项参数。
5.严格执行查对制度，确保治疗的正确实施，保证患者治疗的安全。
6.通路的护理
上机后观察通路处有无出血、血肿发生，跟医嘱一致。
液进行细菌培养，防止热源反应。
少数患者在首次进行HDF时，出现头昏、胸闷或全身不适等非特异性症 状，偶有心动过速，这些症状难以解释，可能是由于HDF同时清除体内 某些有用物质，如激素等，可能造成了内环境紊乱所致，暂时减少血流 量，减少置换量，可以减轻症状，大多数患者经数次HDF治疗后会适应
。
护理要点
血液透析滤过的技术与护理
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HDF使用的置换液： 置换液成分及含量与血液HDF置换液相同，含钾、纳、氯、钙、镁。及 葡萄糖，碱基多采用乳酸根离子或碳酸氢根离子。 目前置换液供给有两张方式：外挂式和内生式。
外挂式： 使用袋装或瓶装的无菌无热源的置换液，悬挂在机器上，通 过置换液管连接到血路，由平衡秤或者置换液泵控制输入。 内生式：是利用透析机的透析液供给系统，将配置好的透析液一部分 通过能滤过细菌和致热源的滤器，在透析同时生成置换液直接使用，此 时置换液成分及浓度与透析液相同。
血液透析滤过的技术与护理
王为
定义 血液透析滤过(HDF)，是在血液透析的基础上，采用高通透性的透析 滤过膜，提高超滤率，从血中滤除大量含毒素的体液，同时输入等量置 换液的一种血液净化方法
原理：血液滤过时，血液引入滤过器循环，在滤过器膜内形成正压，膜 外又被施加一定负压，形成跨膜压，水分依赖跨膜压而被超滤。水的移 动拖动水中的溶质同时移动。
后稀释： 在透析过滤器的静脉口之后输入为后稀释。 毒素清除效率高，。 但因血液浓缩比例高，如血流量不足或肝素用量不当，易发生滤器凝 血，抗凝剂多用。
治疗时间
一般治疗时间与常规的HD相同，4-5小时。 净超滤量等于总超滤量减去置换液量。
血流速度：大于250ml/min 透析液流速：500-800ml/min
(四)院内感染的预防 1.保证置换液的使用安全：①定期更换置换液细菌滤过器。②现用现配 碳酸氢钠浓缩液（B液），减少或避免细菌繁殖。 2.透析机的消毒处理 ：每日透析结束后用柠檬酸加热脱钙消毒透析机 。 3.反渗水的质量保证 : 每月进行细菌培养（透析液入口及透析用水的 细菌监测总数＜100cfu/ml），每三个月进行一次内毒素监测（＜ 0.25EU/ml），每周监测水质（总氯、软水硬度），每三个月进行一次水 处理及循环管路的消毒，透析机每月进行维护。
抗凝： 调节时应考虑以下因素，后稀释法的肝素用量要比前稀
释法的的用量大(水分大量被超滤后血液浓缩）
普通肝素 : 一般首剂量0.3-0.5mg/kg，追加剂量5-10mg/h。 低分子肝素: 一般选择60-80IU/kg，推荐在治疗前20-30min静脉注射，无 需追加剂量。
适应症
1、低血压患者 2、高血压患者 3、有明显中分子毒素积聚而致神经病变、视力模糊、听力下降、皮肤瘙 痒。 4、有与透析相关体积液或腹水 5、肝性脑病 6、高磷血症 7、多脏器功能障碍
3.护士的准备：按要求穿戴整齐、洗手、戴手套。 4.机器的准备：利用机器语言提示完成机器准备，特别是滤过装置的准 备，根据医嘱准确的设置各项参数。 5.严格执行查对制度，确保治疗的正确实施，保证患者治疗的安全。
6.通路的护理 上机后观察通路处有无出血、血肿发生，保证通路的正确固定及治疗所 需的血流量及再次核对治疗参数是否跟医嘱一致。
并发症及注意事项：
反超滤 原因：低静脉压、低超滤率或采用高超滤系数的透析器时，在透析器的 出口，血液侧的压力可能低于透析液侧，从而出现反超滤，严重可致患 者肺水肿。（临床上不常见） 预防：调整适当TMP(100-400mmhg)及血流量大于250ml/min
蛋白丢失：高通量的透析膜的应用，使得白蛋白很容易丢失，尤其是后 稀释置换法、 缺失综合症：高通量血液透析能增加可溶性维生素、蛋白、微量元素和 小分子多肽等物质的丢失。因此，在行HDF治疗时，应及时补充营养。
技术要点：
HDF体外循环的建立及透析部分的操作与血液透析相同，连接置换液时 应注意无菌操作。 HDF根据置换液输入血路的部位不同，分为前稀释和后稀释两种方式。
前后稀释的优缺点：
前稀释： 置换也在透析滤过器动脉口之前输入为前稀释。 将血液稀释后进入透析滤过器，减少血液毒素浓度，影响毒素的清除 效果，清除率低于后稀释。 肝素用量可少用 滤器不易凝血。
增设置换液平衡系统： HDF时大量超滤液从体内排除，需要输入等量置换液进行平衡。为防 止血容量的快速丢失或急骤扩张，引起低血压或心衰，要求机器具有准 确的容量超滤系统和置换液他输入平衡系统，一般机器均安装置换液泵 以控制置换液的输入量，由机器根据所设置的置换量和实际超滤量由机 器自动调节输入速度。
护理要点
一、治疗前准备 1.患者的准备 ①向患者进行讲解进行该治疗的目的，取得患者的配合： ②签署治疗同意书：③如果滤器需要重复，应签署滤器复用知情同意书 ，选择舒适的卧位：④嘱病人如厕
2.治疗前评估 ①了解治疗期间的体重及血压的变化情况，准确的评估干 体重，为设置适当的超滤率提供依据：②评估患者降压药的使用情况， 嘱患者治疗前停服降压药以免导致低血压，影响治疗：③了解是否有出 血倾向，为及时调整相应的抗凝处方提供依据：④了解血管通路情况， 内瘘有无闭塞，静脉置换有无感染及阻塞等。
HDF的优点： 不同于HD的另一种血液净化方法。他模拟正常人肾脏的肾小球滤过原 理，以对流的方式滤过清除血液中的水分和尿毒症物质。HD则依赖透析 膜两侧物质的浓度差与渗透压所产一种比HD更接近正常肾小球滤过生理的肾脏替代治疗。
HDF滤器要求 1.大孔径，高通透，具有很高的超滤系数和水渗透性 2.生物相容性好，无毒性 3.截留分子量小于60000道尔顿 4.不易吸附蛋白质 5.理化性稳定
（二）治疗中的护理 1.治疗过程中护士应加强巡视，密切监测机器是否正常运转、血管通路 有无异常以及患者的生命体征的变化并记录。 2.护士应重视患者治疗中的主诉和要求，做好耐心解释工作，缓解病人 的紧张情绪和不安，满足病人合理的需求。
（三）治疗后的护理 1.饮食指导：HDF在清除毒素和代谢产物的同时还会丢失大量的营养物 质，应指导患者增加优质蛋白质（建议1.2-1.5/kg/d）、维生素、微量元 素及矿物质的摄入。 2.控制水分的摄入 3.通路的护理
HDF由于输入大量的置换液，如无菌操作不当或置换液质量有问题，极 易发生寒颤发热。 如置换液为内生式，则应定期更换滤器，经常对置换 液进行细菌培养，防止热源反应。
少数患者在首次进行HDF时，出现头昏、胸闷或全身不适等非特异性症 状，偶有心动过速，这些症状难以解释，可能是由于HDF同时清除体内 某些有用物质，如激素等，可能造成了内环境紊乱所致，暂时减少血流 量，减少置换量，可以减轻症状，大多数患者经数次HDF治疗后会适应 。
工作机制： 与血液透析相同，包括溶质的弥散、对流、超滤。 弥散（溶质从高浓度向低浓度移动） 对流（水移动带动溶质转运）
HD与HDF的区别： HD的溶质清除主要依靠弥散功能，对流只占极小比例，而HDF由于超 滤量大幅度提高，溶质通过对流清除的比例明显增大； 血液透析由于膜的孔径较小，只能清除小分子毒素，而HDF采用高分子 合子膜，孔径增大，能有效清除中分子毒素。
思考题
1、血液滤过与血液透析有什么不同? 2、前稀释与后稀释有什么不同？各优缺点？ 3 、HDF适应症
反渗水采样流程
1、准备20ml无菌注射器 2、洗手戴口罩 3、消毒采样口及周围 4、放出反渗水冲洗采样部位 5、用注射器取反渗水5ml左右 6、送化验室做细菌培养 7、记录并保存原始化验单
谢谢！