【病例讨论总结】心肌桥患者的麻醉
【实用资料】麻醉病例讨论示范PPT
处理为：加快输液补充血容量，同时短时置病人于头低足高位。 75%布比卡因3+7ml，并给力月西4mg+氯胺酮50mg镇静，手术历时3小时，
深麻醉。同时，给以利多卡因1~2mg/Kg静
手术情况：术前MRI报告为“C3~5硬膜外血肿”。 本例病人硬膜外血肿诊断明确，诊断依据：1）有硬膜外穿刺的病史，回抽有新鲜血液。
病人于头低足高位。如果有心功能不全则适 腰麻后10min无麻醉效果，硬膜外给0.
超声心动图示：主动脉窦部增宽，右冠窦瘤形成，左室壁运动欠协调，前间壁运动减弱，左室整体收缩、舒张功能降低。
2．室早的处理指征为：频发的，联律，发 动完全丧失，双上肢肌力下降，感觉明显减退，体格检查：患者神清、无明显呼吸困难、HR84次/分、BP108/62mmhg、Spo297%、
R20 为减轻中枢神经水肿使用脱水剂，一定要适度。
生室速，多源多形性室早，影响血液动力学 这个病人血压降低的原因为麻醉诱导后血管扩张，引起血容量相对不足。
诱导插管后，患者出现频发室早。呈二联律、
三联律时呈短阵室速。此时BP110/90mmHg，
HR98次/分。 （一般穿刺的病人有剧烈疼痛）4）神经毒性药物误入蛛网膜下腔使脊神经受损。
现病史：7+小时以前，患者因肩颈痛在院外行硬膜外穿刺镇痛治疗，穿刺间隙为T5~6，注射药物是：2%利多卡因+维生素B1、B12+ 盐水（用量不祥），注药10分钟后患者出现乳头平面以下麻木、疼痛、双下肢肌力降低，以后进行性加重，1小时后胸2以下感觉、运
用正性肌力药。 腰麻后10min无麻醉效果，硬膜外给0.
心肌桥病理生理及诊疗策略
心肌桥病理生理及诊疗策略(综述)2014-07-04 12:06来源：丁香园作者：iang字体大小：心肌桥往往无临床症状，但稳定型心绞痛、急性冠脉综合症、心律失常、晕厥或心脏性猝死都可能与其相关。
本篇综述主要讨论心肌桥的病理生理特点以及诊疗策略。
尸检发现40%-80%病例存在冠脉从心肌中通过（即所谓的心肌桥）的现象，但冠脉造影显示功能性心肌桥较少见，仅占0.5%-16%，其长度从4mm至80mm不等。
尽管任意一支心外膜动脉表面均可形成心肌桥，但大部分发生在左前降支，占67%-98%。
心肌桥深度从0.3mm至28mm不等，解剖结构上而言，心肌桥由横跨左前降支的表浅心肌纤维或环绕左前降支的深部纤维组成，深度>5mm的心肌桥较少适合外科肌肉切开术。
心肌桥对血流动力学的影响取决于心肌桥的厚度和长度，其走行方向与心肌纤维相关，另外，心肌桥周围结缔组织或脂肪组织疏松。
病理生理：尸检和血管内超声检查发现心肌桥血管位于心肌内部和远端的节段一般不发生动脉粥样硬化，而近端节段往往倾向于发生动脉粥样硬化。
对于这一点，生物力学或许可以给出合理解释。
心肌桥起始段近血管壁血流模式紊乱，而紊乱的血流模式是促使动脉粥样硬化斑块空间分布的核心因素。
低且不稳定的管壁剪切应力（WSS）增加内皮细胞黏附分子1、活性氧以及促动脉粥样硬化内皮细胞表型产生。
事实上，尸检检查已发现临近心肌桥起始冠脉节段存在结构功能不全，内皮细胞呈平面多边形，而心肌桥冠脉阶段内皮细胞结构保持完整。
图示为计算机流体动力学模型，展示了舒张末期左前降支心肌桥近端和远端相对低WSS区域以及心肌桥内部冠脉阶段高WSS区域。
心肌桥起始处心肌压力增加也会导致向前传递的收缩波突然中断，干扰血流模式，进一步减小WSS，加剧内皮损伤，从而刺激斑块形成。
另外，冠脉树的移动以及心肌特质的改变形成坚实的机械应力可能也促成了近端粥样斑块的形成。
更确切而言，心肌桥内部的压力和心肌桥连接处数条血管形成一定角度导致了近端节段形成非均匀应力场，而这些产生的应力可能有助于近端节段斑块形成和破裂。
心肌桥患者行腹腔镜胆囊切除术的麻醉处理
脉心肌 桥患 者行 腹 腔 镜 胆 囊 切 除术 ， 现将 麻 醉处 理
总结 如下 。
１０ ． ％异 氟 烷 吸 人 与 静 脉 持 续 泵 人 丙 泊 酚 ５～６
ｍ ／ ｋ ・ ） 间断追 加 阿 曲库 铵 。监测 心 电图 、 ｇ （ｇ ｈ 及 血氧 饱 和度 、 血压 、 呼末 二 氧化碳 。
—
患者 ， 随访 ３年 ， 有 活 动 后 下肢 肿 胀 ， 小 腿 溃 疡 仍 但 已愈合 ， 肤 色素沉 着较 术前 明显 减轻 。 皮
４ 讨 论
下 肢浅 静 脉 曲张合并 小腿 足 靴 区色素 沉着 和溃
疡 形成 ， 主要 病 因是 下肢 浅静 脉瓣 功 能丧失 ， 液返 血
流 ， 肢浅 静脉 压力 增高 ， 下 造成 深 浅静 脉交 通支瓣 膜 功 能不全 ， 静脉 血 液 倒 流 和 深 静 脉 血液 倒 流 引 起 浅
小 腿皮 下组 织静 脉压 力增 加 ， 血液 淤积 ， 皮肤 皮下 组
２３ ０ ７．
织 营养 障碍 ， 终 发 生 色 素 沉 着 和溃 疡… 。 以往 国 最 外 开展 的深 筋膜 下 交 通 支 结 扎 ， 因切 口多 、 伤 大 ， 创 易诱 发术 区感染 ， 长 愈 合 时 间 ， 内 已很 少 应 用 。 延 国 电视 内镜 下进 行 小 腿 深 浅 静 脉交 通 支 电切 ， 有 切 具 口少 、 伤小 等优 点 Ｅ ， 因费 用原 因限制 了在 国 内 创 ２但 ｊ
例。
２ 麻醉 方 法
手 术前 ３ ｉ 注 吗 啡 １ １， 莨 菪 碱 ０ ３ ０ｍ ｎ肌 ０ｎ 东 ｇ ．
时 间为 （ ． ±０２ ， 中输 液量 （０ １２ ．）ｈ术 ５０±３０ Ｌ 术 ０ ）ｍ ， 后苏 醒时 间 （ ． ０５±０２ 。拔 管 时 ６例 出现心 率 增 ．）ｈ 快 、 压升 高 ， 血 给予 地尔 硫卓 ２～４ｍ ／ ｇ次及艾 司 洛尔 １ ２ ｇ次可 使率 压积 维持 在正 常水平 。 Ｏ～ ０ｍ ／
电视胸腔镜下冠脉搭桥手术的麻醉处理
中华 麻 醉 学 杂 志 ２００２年 １月 第 ２２卷 第 １期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ａｎｅ￣ｔｈｅｓｍ［．Ｊａｎｕａ工ｙ ２００２．ｖ。【２２．Ｎｏ １
５３
讨 论
胸腔镜手术有剖伤 小 、术 后恢复 快等优 电．随着胸 腔镜 手术技术及器械 的发展 ，越 来越 多的手术 可以在胸腔镜 下完 成 但迄 夸为止，此类手 术多数 只被 用于切 除性手 术，很 少 被用于重 建性 手术。１９９５年 Ｂｅｎｅｔｔｉ“ 第一次通过 胸部小 切 口辅 胸腔镜技 术将 乳 内动脉 与左 前 降支直 接 吻台，１９９７ 年首先在德国进行了第一例声 控机器 人手术 ．由声控 装置控 制胸腔镜的各机械臂 。此类手 术将手术 剖伤减 少到最 低 限度，但手术中需插双腔支 气管导 管行单 肺通 气．由于侧 卧 位及单肺通 气对呼吸及 心血 管系统的影响，故对麻醉处理提 出 较 高 要求 。
我院 ２０００年 １１月 －２００１年 １月在冠 ｌ 艟动 脉搭桥手术 恻乳 内动脉 ，２倒 患者是在伊 索声用 电视 胸 腔 镜技 术 ６例 ．现 总结 如 下。
由声控装置控制机械臂的移动和旋转 ， 达到对光源和摄录
临 床 资 料
系统更精确的控制 ；乳 内动脉取好 后 在 心前 区第四肋间散 一 ５～８ｃｍ长的小切 口，用血管 固定器 （ＵＳＳＣ）固定 ＬＡＤ，直
维普资讯
中 华 麻 醉学 杂志 ２００２年 １月第 ２２卷 第 １期 ＣｈｉⅡＪ ｔｂ吲ｏＩ，Ｊａｎｕａｒｙ ２００２，Ｖｏｌ ２２，Ｎｏ
经 · 验 交 流 ·
电视胸 腔镜 下冠 脉搭 桥 手术 的麻 醉处 理
郭克芳 姜 桢 赵 强 金翔 华 罗红
６倒患者．男 ４例，女 ２例 。年 龄 ５２～６９岁，ＡＳＡＩ１级 ２ 接吻合乳 内动 脉与 ＬＡ Ｄ 。关 闭心包 后膨胀左 肺，行双 肺通
冠状动脉心肌桥的临床与分析
冠状动脉心肌桥的临床与分析乔燕燕;滕志涛;郭志勇【期刊名称】《心电与循环》【年(卷),期】2015(000)005【总页数】2页(P323-324)【作者】乔燕燕;滕志涛;郭志勇【作者单位】264200 山东省威海市立医院心血管中心;264200 山东省威海市立医院心血管中心;264200 山东省威海市立医院心血管中心【正文语种】中文冠状动脉心肌桥是一种常见的临床变异，正常情况下，冠状动脉主干及其主要分支走行于心外膜下心肌表面，向心肌发出3级血管供应心肌。
当冠状动脉或其主要分支的某个节段行走于室壁心肌纤维之间，被形似桥的心肌纤维覆盖，在心脏收缩时出现暂时性心肌缺血，舒张期血管受压解除，供血正常，由于心肌供血在心室舒张期为主，所以心肌桥静息时症状不明显，运动时心率增快，心肌耗氧量增加，心肌舒张期缩短导致缺血，因此冠状动脉心肌桥临床症状、心电图变化与冠心病类似，往往容易误诊为冠心病。
早在1922年Grainicanu首先描述了心肌桥的存在，据报道心肌桥尸解检出率为15%~85%[1]，但临床诊断率一直不高，近年来，由于冠状动脉影像学检查的广泛应用，冠状动脉心肌桥的诊断率逐渐升高，心肌桥可单个或多个出现，多发生在左前降支的中远段，偶见于旋支、后降支、右冠状动脉及其他冠状动脉血管。
Ferreira等将心肌桥分成2型，分别为“表浅型”（主要走行于室间沟内）和“纵深型”（主要走行于靠近右心室的室间隔内）。
纵深型较表浅型少见，且覆盖其上的肌束更长，心肌桥与壁冠状动脉血管外膜之间还可隔以脂肪组织、神经组织和疏松结缔组织。
心肌桥长度各家报道不一，4~ 30mm不等，厚度多在0.3~2.8mm。
心肌桥临床表现多种多样，差异较大。
许多患者可长期无明显症状，部分患者有心肌缺血表现，发病时与冠心病导致的稳定性心绞痛相似，多表现为活动、情绪激动时，心肌缺血症状加重，可导致心绞痛、急性冠状动脉综合征、心肌顿抑、心律失常等，心电图可表现为一过性ST段、T波改变，心肌缺血时心脏彩超可发现心肌节段性运动异常，应用硝酸酯类药物疗效不明显。
【病例讨论总结】心肌桥患者的麻醉
心肌桥患者的麻醉
1. 概念：正常情况下冠状动脉及其主要分支走行于心外膜下组织的浅层，若某部分或几部分走行于心肌纤维中，被形似桥的心肌纤维所覆盖，该心肌纤维束称为心肌桥（myocardial bridge），这段血管则称为壁冠状动脉。
2. 病理生理：心肌桥最大的压迫发生在心动周期的收缩晚期，且心肌桥血管压迫可以持续到舒张早、中期。
因此，不仅心脏收缩期的心肌血流灌注减少，而且舒张早、中期心肌血流灌注亦受到限制，从而减少冠状动脉的血流储备。
3.临床类型：
（1）表浅型：因心肌桥薄而短，对冠脉血流影响较小，多数可无心肌缺血症状及相应的心电图改变。
（2）纵深型：因心肌桥厚而长，对冠脉血流影响大，而出现心绞痛，心电图出现心肌缺血的ST-T改变。
4. 诊断：目前主要根据冠脉造影检查，发现典型的收缩期一过性狭窄征象来确诊心肌桥。
5. 药物治疗：
（1）β受体阻滞剂
（2）钙离子拮抗剂（维拉帕米和地尔硫卓）
（3）心绞痛发作时可使用硝酸酯类药物缓解症状
（4）发生不稳定心绞痛或心肌梗死时可使用抗凝、抗血小板及融栓治疗
6. 麻醉处理：
原则：维持心肌氧供—需平衡。
确保血流动力学的稳定，控制心室率及维持适当的心脏前后负荷，避免心肌氧耗增加。
临床心肌桥病理、症状、诊断及治疗要点
临床心肌桥病理、症状、诊断及治疗要点心肌桥（myocardial bridging）是一种先天性冠状动脉畸形，是指一段本应走形于心外膜的冠脉穿入心脏的肌层内，这段冠脉被称为壁冠脉（intramural coronary artery）或隧道动脉（tunneled artery），覆盖其上的心肌则被称为心肌桥。
心肌桥临床表现差异较大，可以无症状，也可以表现为心绞痛、急性心肌梗死或猝死等。
另外，心肌桥也与动脉粥样硬化的发生发展相关。
其机制与存在局部剪切应力的变化和血管活性因子的激活有关。
临床症状心肌桥的临床表现与心肌桥的长度、肌束厚度、收缩期肌桥对隧道动脉的压缩程度，以及是否合并动脉粥样硬化性狭窄或冠脉痉挛等因素有关，其临床表现差异很大。
表浅型心肌桥一般无明显症状。
纵深型心肌桥由于其压迫影响了冠脉舒张期供血，可能出现体力活动时心肌缺血症状，如伴有严重的动脉粥样硬化性狭窄或血管痉挛时，症状会更加明显。
心肌桥患者既可以表现为稳定心绞痛、变异型心绞痛，或者与心肌桥压缩相关的急性冠脉综合征；也可以表现为在心肌桥的基础上发生冠脉痉挛、血栓形成或冠脉夹层等引起的急性冠脉综合征。
另外，心肌桥也可表现为心律失常，如室性或室上性期前收缩、室上性或室性心动过速或房室传导阻滞等。
严重时可发生心原性休克，甚至猝死。
诊断临床上常用的检出方法有：冠脉计算机断层扫描血管造影（coronary computed tomographic angiography，CCTA）及冠脉造影（coronary angiography，CAG）检查。
CAG 检查由于受心肌桥深度、长度、肌束起源方向、血管病变程度以及影像分析人员经验等多种因素影响，检出率低于 CCTA。
药物激发试验和同时使用IVUS 检查可使CAG 对心肌桥的检出率提高。
对有心肌缺血症状的可疑心肌桥患者首选CCTA 检查，对于CCTA 发现有心肌桥的患者，明确心肌桥的位置、长度及狭窄程度；可以应用CT-FFR 进行隧道动脉功能评估。
《CT血流储备分数评价左前降支心肌桥相关性心肌缺血的价值》
《CT血流储备分数评价左前降支心肌桥相关性心肌缺血的价值》一、引言随着医学影像技术的不断进步，非侵入性检测手段在心血管疾病的诊断和治疗中发挥着越来越重要的作用。
其中，冠状动脉CT血管造影（CTA）和血流储备分数（FFR）技术被广泛应用于评估冠状动脉狭窄程度及其对心肌供血的影响。
左前降支心肌桥是一种常见的冠状动脉解剖变异，其可能引起心肌缺血。
本文旨在探讨CT血流储备分数在评价左前降支心肌桥相关性心肌缺血中的价值。
二、方法1. 研究对象本研究纳入因疑似冠心病而行冠状动脉CTA检查的患者，其中发现左前降支心肌桥的患者作为研究对象。
2. 检查方法（1）冠状动脉CTA：采用64层及二、方法（续）3. 血流储备分数（FFR）技术在冠状动脉CTA的基础上，我们进一步应用血流储备分数（FFR）技术来评估左前降支心肌桥引起的冠状动脉狭窄程度及其对心肌供血的影响。
FFR是一种无创性的生理学评估方法，通过比较冠状动脉血流在狭窄处和参考节段的血流量，计算出冠状动脉的生理功能储备情况。
4. 数据收集与分析对所有患者进行详细的临床资料收集，包括基本情况、CTA 及FFR检查结果等。
分析左前降支心肌桥的存在与心肌缺血的关系，以及CTA和FFR技术在评估中的价值。
三、结果1. 左前降支心肌桥与心肌缺血的关系通过CTA和FFR检查，我们发现左前降支心肌桥的存在与心肌缺血的发生有一定的相关性。
其中，存在左前降支心肌桥的患者，其FFR值通常较低，表明心肌供血受阻。
2. CTA与FFR在评价中的价值CTA能够清晰地显示冠状动脉的解剖结构，特别是左前降支心肌桥的存在与否。
而FFR则能更准确地评估左前降支心肌桥引起的冠状动脉狭窄程度及其对心肌供血的影响。
两者结合使用，能够更全面、准确地评估患者的病情。
四、讨论CT血流储备分数在评价左前降支心肌桥相关性心肌缺血中具有重要的价值。
CTA能够为医生提供关于冠状动脉解剖结构的详细信息，而FFR则能进一步评估冠状动脉的生理功能情况。
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心肌桥患者的麻醉
1. 概念：正常情况下冠状动脉及其主要分支走行于心外膜下组织的浅层，若某部分或几部分走行于心肌纤维中，被形似桥的心肌纤维所覆盖，该心肌纤维束称为心肌桥（myocardial bridge），这段血管则称为壁冠状动脉。
2. 病理生理：心肌桥最大的压迫发生在心动周期的收缩晚期，且心肌桥血管压迫可以持续到舒张早、中期。
因此，不仅心脏收缩期的心肌血流灌注减少，而且舒张早、中期心肌血流灌注亦受到限制，从而减少冠状动脉的血流储备。
3.临床类型：
（1）表浅型：因心肌桥薄而短，对冠脉血流影响较小，多数可无心肌缺血症状及相应的心电图改变。
（2）纵深型：因心肌桥厚而长，对冠脉血流影响大，而出现心绞痛，心电图出现心肌缺血的ST-T改变。
4. 诊断：目前主要根据冠脉造影检查，发现典型的收缩期一过性狭窄征象来确诊心肌桥。
5. 药物治疗：
（1）β受体阻滞剂
（2）钙离子拮抗剂（维拉帕米和地尔硫卓）
（3）心绞痛发作时可使用硝酸酯类药物缓解症状
（4）发生不稳定心绞痛或心肌梗死时可使用抗凝、抗血小板及融栓治疗
6. 麻醉处理：
原则：维持心肌氧供—需平衡。
确保血流动力学的稳定，控制心室率及维持适当的心脏前后负荷，避免心肌氧耗增加。