2016-09-06麻醉科住院医师规范化培训疑难危重病例讨论记录
麻醉科疑难病例术前讨论记录范文
麻醉科疑难病例术前讨论记录范文病例基本信息。
患者姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]科室：[相关科室，如普外科等]诊断：[详细诊断名称，例如巨大肝占位（考虑肝癌）伴肝功能不全、冠心病、高血压等复杂情况]一、主持讨论者。
[麻醉医生名字]：今天咱们聚在一起讨论这个比较棘手的病例，大家都知道这患者情况挺复杂的，就像一个多面魔方，每个面都有不同的问题，咱们得好好琢磨琢磨怎么顺利完成麻醉，保证手术安全。
二、病例汇报（主管麻醉医生）[主管麻醉医生名字]：我先来说说这个患者的情况哈。
这患者之前身体就不咋好，除了刚才提到的那些大病，还有好多小毛病。
比如说，他这肝功能不全，药物代谢可能就不像正常人那么顺畅，咱们用药可得小心，就像走钢丝一样，稍微多一点少一点都可能出问题。
他这冠心病呢，心脏就像个老化的发动机，功能不太稳定，麻醉过程中任何一点风吹草动都可能让它罢工。
还有那高血压，就像个不定时炸弹，血压波动起来可不是闹着玩的。
另外，这次手术是个大手术，要切除肝上那么大一个占位，手术时间估计短不了，就像一场马拉松比赛，对患者的身体是个巨大的考验，对我们的麻醉管理也是个超级大挑战。
三、外科医生发言。
[外科医生名字]：我们外科这边呢，这个手术确实难度不小。
从手术操作的角度来说，要尽可能地切除干净肿瘤，但又要避免损伤周围的重要血管和组织，这就像在一堆精密的仪器中间拆除一个危险的零件，得小心翼翼。
手术中可能会有一些出血的情况，所以希望麻醉这边能把血压控制得稳稳的，要是血压忽高忽低的，我们在台上就像在暴风雨中的小船上，晃得厉害，操作起来就很困难。
而且，手术时间长的话，患者的身体状况会不断变化，就像天气一样变幻莫测，咱们得密切配合，随时调整方案。
四、麻醉科其他医生发言。
[麻醉医生1名字]：我觉得这个患者的麻醉诱导是个关键。
考虑到他心脏和血压的问题，诱导药物的选择得谨慎。
可以用一些对心血管系统影响比较小的药物，就像给一个脆弱的瓷器上釉，得用最温和的材料。
麻醉科规培医生疑难病例讨论记录
疑难病例讨论记录时间：2016.1.7地点：麻醉科示教室参加人员：主持人：记录人：病例简介：男性，77岁，体重70kg，,以“右股骨颈骨折”入院，入院诊断：1、左股骨颈骨折2、冠心病心肌梗塞3、支气管哮喘4、高血压”。
既往病史：患者8年前诊断心梗在外院治疗(具体用药不详），有6年的高血压病史，平时不规律服用降压药（硝苯地平缓释片），自诉血压控制可，有数年的哮喘病史，每年春秋季节发作，发作时自服药物治疗（药名不详，今年没有发作）。
入院前患者生活自理，能胜任轻体力劳动，偶有咳嗽咳痰，入院血压：156/82 mmHg 心率85次/分，实验室检查血常规、肝肾功、电解质、血气基本正常，心电图心脏彩超及心肌酶谱实验室检查报告如下：麻醉经过:16时05分入室，测血压200/80mmHg，心率86次，SPO296%，心电监护如下，给咪唑安定1mgiv，乌拉地尔5mgiv ,硝酸甘油0.5ug/kg.min泵注，,局麻下行左桡,动脉穿刺置管，有创血压监测(穿刺后及测血气基本正常)，0.33%罗哌卡因15ml+2%利多卡因5ml行右侧髂筋膜注射，16：20血压162/68mmHg,心率82次/分，SPO297%，右侧卧位，L3-4间隙穿刺行腰硬联合麻醉（重比重0.5%布比卡因2ml)，麻醉平面T10,16:40手术开始，16:53血压下降99/56mmHg，停止硝酸甘油，给麻黄碱6mg,血压维持在130-150/60-85mmHg，术中输注甲强龙80mg+0.9%氯化钠100ml 静滴，18:49分手术结束，术中共输注液体1450ml(晶体550ml，聚明胶肽500ml,，红悬2单位），出血约300ml，尿量400ml。
术毕带静脉止痛泵（舒芬太尼150ug+昂丹司琼4mg+0.9%氯化钠至100ml）回病房。
术后第一天回访，患者生命体征平稳，镇痛效果良好，无特殊不适。
目前患者一般情况可，近日出院问题：1、对于这样极高危的患者，家属及本人强烈要求手术，作为麻醉医生的我们该怎么办？如何规避风险？2、术前还需要做哪些检查？3、术中有哪些不足？假如术中再发心梗该如何处理？x'x发言：复习病史，患者8年前有心梗病史，治愈后长期服用药物巩固，没有介入或者搭桥的治疗史，近年来有没有再次心绞痛发作的情况不得而知。
麻醉疑难病例讨论记录1
精选文档麻醉疑难病例议论记录内容对于术中补液的议论时间地址麻醉科办公室主持人孙柳生记录人杨善林参加人员麻醉科住院医师徐琴琴：麻醉病人术中补液，应包含以下三全局部：①病人进手术室后短时，即补禁食禁水时期的丢液；②手术开始后，每小时应补人：a．不显性丢水；b．术野蒸发量；c．渗透第三间隙的液体；③视详细状况应补的液量：a．小量失血，以液代血。
许多量的失血，须补液及适当补血。
b．麻醉惹起的血管扩充，应适当补液以保持正常至低循环量〔大概是500ml〕。
麻醉科住院医师颜查根：小儿术中补液：一、手术时期输液、正常保持液量：正常保持量〔ml〕=每小时需要量×预计手术时间。
、术前禁食所致的液体缺失量：术前禁食液体缺失量〔ml〕=禁食时间×每小时需要量，此局部液体可在第一小时输入1/2，第2、3h各输入1/4。
、麻醉丧失量：麻醉后的血管扩充、不显行失液。
、手术创伤所致液体丧失：一般按小手术增补2ml/〔kg/h〕；中等手术4ml/〔kg/h〕；大手术6ml/〔kg/h〕；腹腔大手术可达15ml/〔kg/h〕。
5、电解质需要量：每 100ml水需要量应增补电解质：Na+2.5mmol,K+2.5mmol,CL-。
二、液体选择输1%～2%葡萄糖均衡液〔可自配〕，可供给适合的热量和液体，也可手术开始时用5%GS均衡液输注，输完250～500ml后改用均衡液输注，能够知足术前失液、术中保持及第三空隙失液的需要。
三、预计血容量、失血量及其增补a、预计病儿血容量〔EBV〕：重生儿80mg/kg，婴儿75ml/kg，小儿70ml/kg，肥胖小儿65ml/kg。
、计算最大同意失血量〔MABL〕：MABL=EBV×〔病儿Hct-30〕/Hct，如失血量＜1/3MABL,补均衡液:失血量＞1/3MABL,而＜MABL用胶体增补,适合加用血液或均衡液;失血量＞MABL,那么一定输血。
、增补：输注均衡液与失血量之比为3∶1，胶体液与失血量之比为1∶1。
麻醉科疑难危重病例讨论范文
麻醉科疑难危重病例讨论范文一、病例介绍。
今天我们来讨论一个超有挑战性的病例。
这是一位[具体年龄]岁的男性患者，就叫他老张吧。
老张呢，本身就像是一辆到处是小毛病的老汽车，基础疾病那叫一个多。
他有多年的高血压，就像身体里藏着一个随时可能爆发的小火山，血压老是在“蹦迪”，高的时候能冲到[具体血压值]。
还有冠心病，心脏就像一个老化的发动机，时不时地闹点小脾气，供血不太顺畅。
老张这次因为要做一个[具体手术名称]手术被推进了我们麻醉科的地盘。
术前检查那一堆结果，就像天书一样让人头疼，但又得仔仔细细去解读。
他的心电图显示[描述心电图异常情况]，心脏功能评估下来也不太乐观，EF值（射血分数）只有[具体数值]，就好像这个心脏发动机的动力严重不足。
二、麻醉方案选择的纠结。
1. 最初考虑。
椎管内麻醉呢，就像是局部给身体某个区域来点“小麻痹”，听起来对心肺功能影响小一些。
可是老张的脊柱情况又有点复杂，之前有过[描述脊柱相关情况]，而且这个手术的范围还不小，如果椎管内麻醉效果不完全，那手术做到一半患者疼得嗷嗷叫可就麻烦了。
2. 权衡利弊。
我们围在一起讨论得热火朝天。
李医生说：“全身麻醉的话，我们可以更好地控制呼吸和循环，就像给老张的身体安上一个辅助驾驶系统。
但是得小心那些麻醉药物对他脆弱的心脏和血压的打击。
”王医生则皱着眉头反驳：“椎管内麻醉虽然理论上对心肺干扰小，可这不确定性太大了。
要是效果不好，手术台上的老张可就遭罪了，而且万一出现神经损伤啥的，那可就是雪上加霜。
”最后呢，经过我们反复权衡，就像在天平的两端不断加砝码。
我们决定采用一种折中的方案，那就是在全身麻醉的基础上，辅助一些局部麻醉的手段。
就好比给老张的身体上了双重保险，既能保证他在手术中舒舒服服地“睡过去”，又能减少全身麻醉药物的用量，减轻对他心肺功能的负担。
三、麻醉过程中的惊险瞬间。
1. 诱导期。
当我们开始麻醉诱导的时候，就像走在钢丝上一样小心翼翼。
先给老张注射了[具体诱导药物名称]，刚一推药，就像触动了身体里的某个敏感开关。
疑难危重病例讨论记录模板范文
疑难危重病例讨论记录模板范文
1. 病例基本信息，包括患者的姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息。
2. 主诉和现病史，患者的主要症状和病情发展过程，包括疼痛部位、持续时间、加重因素等。
3. 既往史和个人史，包括患者的过往疾病史、手术史、药物过敏史、家族史等。
4. 体格检查，详细描述患者的体格检查结果，包括生命体征、皮肤、头颈、心肺腹部等各系统的检查结果。
5. 辅助检查，列出患者进行的各项辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、内镜检查等。
6. 诊断与鉴别诊断，列出初步诊断和鉴别诊断的思路，包括可能的疾病和排除的疾病。
7. 治疗过程与效果，详细描述患者接受的治疗措施和效果，包
括用药、手术、介入治疗等。
8. 讨论与总结，对病例进行讨论和总结，包括病情的发展规律、治疗的依据和方案选择、治疗效果评价等。
9. 注意事项和随访计划，列出患者在治疗过程中需要特别注意
的问题和随访计划。
这样的模板范文能够帮助医务人员系统地记录和分析疑难危重
病例，为临床诊疗提供重要参考。
麻醉科疑难危重病例讨论书写规范
麻醉科疑难危重病例讨论
书写规范
（依照安徽省《病历书写规范》，安徽省《临床麻醉管理规范与技术常规》制定）
一、讨论相关情况：讨论时间地点，参与人员与专业技术职务
二、病人基本信息：科室，床号，住院号等
三、入院诊断
四、病情简介：简要病史，主要辅助检查，诊断，手
术方式等
五、讨论记录：
１、汇报病史：①简要病史，住院治疗经过，术前准备
情况，体格检查，主要辅助检查
②诊断，合并症，手术方式
③麻醉诊断：ＡＳＡ分级，心功能分级
④治疗：即麻醉方案，包括麻醉方法，监测项目，
输液输血，术后转归等
⑤麻醉中需要注意事项和需要讨论解决的问题，
并发症处理方案，需要协助内容
２、参与讨论人员发言记录
３、总结意见记录：包括麻醉方式，主要监测项目，合并症处理，需要注意的问题，需要参与协助会诊科室的沟通
六、记录人、主持人签名。
麻醉科疑难危重病例讨论范文
麻醉科疑难危重病例讨论范文一、病例介绍患者男性，45岁，身高170cm，体重80kg。
因“车祸致左侧多发肋骨骨折、创伤性湿肺、肝破裂”收入外科。
患者入院时，痛苦貌，呼吸急促，口唇发绀，血压90/60mmHg，心率120次/分，左侧胸部明显压痛，无反跳痛，左侧呼吸音减弱。
二、病例分析1. 诊断根据患者的病史、临床表现和影像学检查，诊断为：（1）左侧多发肋骨骨折（2）创伤性湿肺（3）肝破裂（4）失血性休克2. 麻醉前评估（1）患者处于休克状态，需要积极抗休克治疗，同时准备紧急手术。
（2）患者有左侧多发肋骨骨折，可能存在胸壁软化，需要特别注意呼吸管理。
（3）患者有创伤性湿肺，可能存在肺功能受损，需要评估患者的肺功能，选择合适的麻醉方法。
（4）患者有肝破裂，需要考虑麻醉药物对肝脏的影响，避免加重肝脏损伤。
三、麻醉方案1. 麻醉方法考虑到患者的病情危重，选择了全身麻醉。
为了保护患者的肺功能，避免加重创伤性湿肺，采用了双肺保护性通气策略。
2. 麻醉药物选择由于患者有肝破裂，需要避免使用对肝脏有影响的麻醉药物。
因此，选择了对肝脏影响较小的麻醉药物，如丙泊酚、舒芬太尼等。
3. 术中管理（1）持续监测患者的生命体征，包括血压、心率、血氧饱和度等。
（2）根据患者的病情，调整麻醉深度，保证患者在麻醉过程中舒适、安全。
（3）积极抗休克治疗，包括输血、补液、应用血管活性药物等。
（4）注意患者的呼吸管理，避免出现低氧血症和高碳酸血症。
四、术后恢复患者术后在重症监护室观察，给予呼吸支持、抗感染、抗休克治疗。
术后第3天，患者生命体征稳定，呼吸功能恢复，转入普通病房继续治疗。
五、讨论1. 本例患者病情危重，麻醉科医生需要充分评估患者的病情，制定合适的麻醉方案，确保患者在麻醉过程中安全。
2. 对于多发肋骨骨折的患者，需要注意呼吸管理，避免出现呼吸衰竭。
3. 创伤性湿肺的患者，需要评估肺功能，选择合适的麻醉方法，避免加重肺损伤。
4. 对于肝破裂的患者，需要选择对肝脏影响较小的麻醉药物，避免加重肝脏损伤。
麻醉疑难病例讨论记录
、四肢部位，按5-10ml/kg计算。
③脑外手术， 可不额外补给，
用乳酸林格液或生理盐水都可以。
(3)不显性丢液及术野蒸发丢液 其估计丢失量为：
①一般需补液量：每小时3-4ml／kg
②若病人出汗或有发热，须适量加量补入。
③补液种类：5％葡萄糖液内加入1/2、1/3或1/4生理盐水。汗多的病人可输乳酸林格掖或生理盐水。
c、补充：输注平衡液与失血量之比为3∶1，胶体液与失血量之比为1∶1。
对估计手术出血量较多的手术，麻醉中保证静脉通畅，手术开始即可输血，先按10ml/kg补充，并根据出血情况调整输血速度。
四、补液监测
对出血较多的手术，应严密监测血压、脉搏、外周静脉充盈度及囟门下陷等，保持尿量在1～2ml/（kg/h），必要时监测CVP。
三、估计血容量、失血量及其补充
a、估计病儿血容量（EBV）：新生儿80mg/kg，婴儿75ml/kg，小儿70ml/kg，肥胖小儿65ml/kg。
b、计算最大允许失血量（MABL）：MABL=EBV×（病儿Hct-30）/Hct，如失血量＜1/3MABL,补平衡液:失血量＞1/3MABL,而＜MABL用胶体补充,适当加用血液或平衡液;失血量＞MABL,则必须输血。
4、手术创伤所致液体丢失：一般按小手术补充2ml/（kg/h）；中等手术4ml/（kg/h）；大手术6ml/（kg/h）；腹腔大手术可达15ml/（kg/h）。
5、电解质需要量：每100ml水需要量应补充电解质：Na+,K+ ,CL- 。
二、液体选择
输1%～2%葡萄糖平衡液（可自配），可提供适当的热量和液体，也可手术开始时用5%GS平衡液输注，输完250～500ml后改用平衡液输注，可以满足术前失液、术中维持及第三间隙失液的需要。
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2. 与主管医师沟通后，主管医师不予处理。
3. 22-23日随访患者，患者症状明显缓解，
4. 24日患者自行出院。
5. 出院后电话随访患者双大腿外侧仍麻木。
讨论内容
主持人：该患者术后发生此症状的可能原因？
李明洋住培医师：
1.置管过程的污染
讨论小结
该患者术后发生这种症状可能的原因？
a.感染源可能由于化脓性阑尾炎的毒素经血行播散至硬膜外间隙，出现发热，剧烈背痛以及背部局限性压痛，可发展为神经根性痛和麻痹。
b.置管过程的污染，或术后镇痛所保留的导管污染，或穿刺部位皮肤感染。
2.椎旁小神经的损伤。
3.腰椎间盘突出。
4.中期妊娠子宫对脊柱的压迫。
郑宏主任：1.一旦发生意外或其它需要报告的情况,主管医师应立即报告科室主任,副主任或本专业组上级医师,组织有关学科人员尽快会诊,积极抢救,并对病情统一认识,形成共识,达成一致意见,由主管医师立即与患者及其家属沟通,按照一致意见用群众语言详细解释.2.在及时处理和抢救患者的同时,应立即电话或书面上报,白天正常班报告医教科,中午及夜间报告院总值班。麻醉诊疗病人（包括无痛诊疗、危重病抢救和中心静脉置管术等）在实施诊疗操作前应当认真阅读主管医师完成病历资料，有效追述麻醉相关病史并重点查体；门诊患者则应当亲自病史询问与查体，完善相关辅助检查后有效评估患者心肺功能，尤其是患者对麻醉诊疗耐受水平。高风险麻醉诊疗应当请示上级医院并有效与患者及亲属、相关诊疗医师沟通协调，有效降低麻醉诊疗的风险。
2.椎旁小神经的损伤。
3.腰椎间盘突出。
4.中期妊娠子宫对脊柱的压迫。
主持人：有什么不足之处？
那扎尔别克住培医师：
1.术前评估不到位，术前对风险没有认识也没有准备。
2.术中未监测体温。
3.对此类患者病理生理改变理解欠佳。
4.术后随访不到位。
主持人：良好充分的术前沟通和交流是化解和缓和医患矛盾的良方。
诊断：急性化脓性阑尾炎，中期妊娠（孕27+6周）。
术前相关检查：白细胞：18.09*10-9/L，中性粒细胞百分比：0.7%血红蛋白：100g/L，心电图：窦性心动过速，胸片：未做，心月13号行急诊阑尾切除术。10：00入室，血压：125/76mmg，心率78次/分，spo2 95%.麦氏点偏上压痛，双肺听诊呼吸音清。与患者充分沟通后行T11-12硬膜外腔置管术，穿刺部位皮肤完整，无局部感染灶，穿刺过程患者无不适，置管过程顺利。给与3ml利多卡因，5分钟后平面达T6，给与0.75罗哌卡因7ml。给药后31分钟，患者双腿麻木，手术区域无痛感，无呼吸困难，平面达T4水平，面罩加压吸氧，开始手术。手术切皮后，电刀切皮下组织时，患者自述撕裂样痛，不能耐受手术。请示上级医师，给予2%七氟醚，50mg氯胺酮，保留自主呼吸，面罩辅助给氧。术中1%七氟醚吸入维持，手术中吸出较多脓液，手术顺利，术后患者清醒拔出硬膜外导管，送入pacu观察45分钟，患者无不适，双下肢麻木可轻微抬腿，术区无疼痛，送返病房。8月15日早上，患者自述胎动异常，急诊外科医师请产科会诊，会诊意见:胎心无异常，嘱左侧卧位，无需特殊处理。患者自述14日下午腰背部及双侧大腿外侧至膝关节处放射样针刺样疼痛。疼痛科会诊：腰部及右下肢放射样疼痛至右大腿前外侧，未过膝。建议来我科治疗，患者拒绝。8月20日晚七点患者疼痛不能忍受，请我科会诊，患者无运动和感觉功能异常，自述腰背部及双侧大腿外侧至膝关节处放射样针刺样疼痛。直立活动后缓解，理疗热敷缓解。查体检查穿刺点皮肤无红肿，已结痂。请示总住院医师及洪毅主任后，给与以下建议，1.行腰部深部B超或核磁。2.按照疼痛科会诊意见给予相关治疗。3.我科随访。
记录者：那扎尔别克日期：2016-09-06
麻醉科住院医师规范化培训疑难危重病例讨论记录
患者
姓名
王宗丽
年龄
33岁
性别
女
科室/
床号
急诊外科/6床
住院号
1657889
主持人
马海平
规培住院医师汇报人
王静
地点
一部远程会诊中心
讨论题目
椎管内麻醉术后可疑并发症一例
病例摘要
主诉：转移性右下腹痛四天
现病史：4天前无明显诱因出现上腹痛，阵发性钝痛。无他处放射，伴恶心，呕吐，发热。