慢性病的社区规范化管理
社区慢性病工作规章制度
社区慢性病工作规章制度第一章总则第一条根据国家有关法律法规和政策文件，为保障人民群众健康，提高慢性病患者的生活质量，本社区制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于本社区内的所有慢性病管理工作，旨在规范慢性病管理工作流程，提高管理水平和服务质量。
第三条社区慢性病管理工作的目标是提高患者生活质量，降低并发症发生率，延长寿命，促进社区卫生资源的合理利用。
第四条慢性病管理工作应遵循科学、规范、人本原则，发挥社区医疗机构和患者自我管理的作用，实现患者和医护人员的互动。
第二章慢性病患者管理第五条慢性病患者的管理应当依据患者的病情特点，采取个体化、全程化的管理措施。
第六条慢性病患者应按照医生建议进行规范治疗，定期复诊，不断调整治疗方案。
第七条慢性病患者应根据病情和医生建议合理使用药物，不得擅自更改服用剂量或停药。
第八条慢性病患者应积极配合医生进行康复训练，保持良好的生活习惯和饮食结构。
第九条慢性病患者在日常生活中应注意避免引发疾病的因素，保持身心健康。
第十条慢性病患者在需要急救时，应及时就医，遵医嘱，做好紧急处理。
第三章社区医护人员管理第十一条社区医护人员应具备相关医护资质，定期接受慢性病管理及培训，提高专业能力。
第十二条社区医护人员应遵守医疗伦理，尊重患者意愿，保护患者隐私。
第十三条社区医护人员应按照患者的病情特点和医嘱，提供个性化的健康管理服务。
第十四条社区医护人员应定期进行慢性病患者随访，了解患者病情变化，及时调整治疗方案。
第十五条社区医护人员应建立健全患者病历档案和信息管理系统，确保患者信息的安全性和完整性。
第十六条社区医护人员应参与慢性病防控宣教工作，提高患者及居民的健康意识。
第四章管理机制第十七条社区应建立慢性病管理工作领导小组，明确工作任务和责任分工。
第十八条社区应设立专门的慢性病管理工作岗位，招聘专业医护人员，保障慢性病管理工作的顺利开展。
第十九条社区应定期开展慢性病管理评估，掌握管理工作的情况，及时调整和改进管理措施。
社区常见慢性病患者的护理与管理
社区常见慢性病患者的护理与管理慢性病是指病程较长、发展缓慢且难以治愈的一类疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。
这些慢性病患者需要长期的护理和管理以控制病情，减轻症状，提高生活质量。
社区是慢性病患者的生活和健康管理的重要场所，因此社区护理人员需掌握相应的知识和技能，对慢性病患者进行全面的护理与管理。
本文将围绕社区常见慢性病患者的护理与管理展开论述，内容包括护理与管理的内容、方法和技巧等。
一、护理与管理的内容1.定期复诊和检查：社区护理人员需协助患者制定复诊和检查计划，提醒患者按时到医院进行体检和检查，如血压、血糖、血脂等指标的监测，帮助医生对患者的疾病控制情况进行评估。
2.药物管理：社区护理人员需指导患者正确用药，包括药物的名称、剂量、用法和注意事项等，帮助患者建立良好的用药习惯，协助患者定期购买药物并监测用药效果。
3.营养与饮食指导：社区护理人员需给予患者关于饮食和营养方面的指导，例如减少盐摄入、限制糖分和油脂的摄入等，帮助患者制定合理的饮食计划，并跟进患者的饮食情况，提出相应的建议。
4.锻炼和康复指导：社区护理人员需指导患者根据自身情况制定适宜的体育锻炼计划，如散步、太极拳等有氧运动，帮助患者改善体能和心肺功能。
对于康复训练需要的患者，社区护理人员应协助患者进行相应的康复训练，如物理疗法和运动康复。
5.心理护理和心理支持：社区护理人员需要关注患者的心理健康，了解患者的情绪和心理状态，提供心理支持和心理护理，例如鼓励患者参与社区活动、与家人交流等，帮助患者建立积极的心态。
6.宣教与健康教育：社区护理人员需开展相应的宣教和健康教育活动，提高患者对慢性病的认识，增强自我管理能力，如组织慢性病讲座、开展健康知识讲解等。
二、护理与管理的方法和技巧2.建立良好的沟通和信任关系：与患者建立良好的沟通和信任关系是进行护理和管理的基础，社区护理人员应倾听患者的意见和需求，并与患者进行有效的沟通交流。
3.树立正确的健康观念：社区护理人员需引导患者树立正确的健康观念，认识到患者自身对疾病管理的重要性，培养自我管理的能力，如自我监测、自我调节等。
社区卫生服务站慢性病管理服务方案
社区卫生服务站慢性病管理服务方案随着社会的发展和人口老龄化，慢性病已经成为威胁人们健康的主要因素之一。
社区卫生服务站作为基层医疗卫生机构，肩负着慢性病预防、治疗和管理的任务。
为了更好地服务社区居民，提高慢性病管理效果，我们制定了一套全面的社区卫生服务站慢性病管理服务方案。
一、服务目标1.提高慢性病患者的生存质量，减少并发症的发生。
2.延缓慢性病的发展进程，降低致残率。
3.加强慢性病患者的自我管理能力，提高治疗依从性。
4.实现慢性病患者信息共享，提供个性化健康管理服务。
二、服务对象1.已确诊的慢性病病人，如高血压、糖尿病、心脏病等。
3.慢性病康复期病人，需要长期康复和护理的患者。
三、服务内容1.健康教育：开展慢性病防治知识讲座，提高居民的健康意识。
2.定期随访：对慢性病病人进行定期家访，了解病情，调整治疗方案。
3.用药指导：指导慢性病病人正确使用药物，避免不良反应。
4.生活方式干预：引导慢性病病人养成健康的生活习惯，如合理饮食、适量运动等。
5.康复治疗：为慢性病康复期病人提供康复治疗，促进功能恢复。
6.心理支持：对慢性病病人进行心理疏导，缓解焦虑、抑郁等情绪。
7.建立健康档案：为慢性病病人建立健康档案，实现信息共享。
四、服务流程1.筛选服务对象：通过社区调查，筛选出符合服务对象的居民。
2.签订服务协议：与服务对象签订慢性病管理服务协议，明确双方责任。
3.开展健康教育：定期开展慢性病防治知识讲座，提高居民的健康意识。
4.定期随访：设立慢性病管理专员，定期对服务对象进行随访，了解病情，调整治疗方案。
5.建立健康档案：为服务对象建立健康档案，记录病情、治疗方案等。
6.康复治疗：根据服务对象的康复需求，提供康复治疗服务。
7.心理支持：对服务对象进行心理疏导，缓解焦虑、抑郁等情绪。
8.效果评估：定期对服务对象进行效果评估，持续改进服务方案。
五、服务团队建设1.组建慢性病管理团队：包括医生、护士、康复治疗师、心理咨询师等。
社区卫生工作者如何开展慢性病管理工作
社区卫生工作者如何开展慢性病管理工作慢性病是指病程较长，病情进展较缓慢的一类疾病。
随着生活方式的改变和人口老龄化的加剧，慢性病的发病率逐年上升，给社会和个人健康带来了巨大的负担。
社区卫生工作者作为距离居民最近的医疗服务提供者，承担着重要的慢性病管理工作。
本文将介绍社区卫生工作者如何开展慢性病管理工作，并探讨其重要性和实施方法。
一、慢性病管理的重要性慢性病管理是指通过系统化的方法规范患者管理，包括早期筛查、积极干预、健康教育等一系列措施，以减轻患者症状、延缓病情进展、提高患者生活质量和预防并发症的工作。
社区卫生工作者开展慢性病管理具有以下重要性：1.1 减轻医疗负担慢性病患者经常需要长期治疗和康复护理，如果得不到及时管理，疾病往往会加重，导致频繁就医和住院，给医疗机构带来压力。
社区卫生工作者通过定期随访和健康教育，可以及时监测患者病情，减少并发症的发生，从而减轻医疗负担。
1.2 提高居民生活质量慢性病患者的生活质量普遍较低，长期的疾病状态使他们身心俱疲。
社区卫生工作者通过关怀和支持，提供及时的健康指导和康复服务，可以帮助患者减轻身体不适，提高生活质量。
1.3 促进健康教育慢性病的发病往往与不良的生活方式和不规范的医疗行为密切相关。
通过慢性病管理工作，社区卫生工作者可以开展健康教育活动，提高居民对健康的认知和健康行为的改变，进一步预防慢性病的发生和发展。
二、慢性病管理的实施方法2.1 建立慢性病档案社区卫生工作者应该对慢性病患者建立健康档案，并完整记录患者的基本信息、病史、治疗方案等。
及时更新患者的健康档案，对病情进行详细的记录。
2.2 制定个性化的管理计划根据患者的具体病情和需求，社区卫生工作者应为患者制定个性化的管理计划。
管理计划包括药物治疗、饮食指导、运动建议等，要确保患者能够理解和接受。
2.3 定期随访和健康教育社区卫生工作者应定期进行慢性病患者随访和健康教育工作。
随访时，可以询问患者病情变化、用药情况等，并根据需要进行必要的检查和评估。
社区卫生工作者的慢性病管理和防控
社区卫生工作者的慢性病管理和防控社区卫生工作者在日常工作中承担着重要的角色，他们负责社区居民的健康管理和疾病预防工作。
慢性病作为当前社会健康面临的重要问题，社区卫生工作者在慢性病的管理和防控方面起着至关重要的作用。
一、了解慢性病慢性病是指病程长、进展慢、常伴有功能或器质性损害的疾病。
常见的慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病等。
社区卫生工作者应通过深入学习医学知识和最新研究成果，了解慢性病的病因、发病机制、临床表现、诊断和治疗等方面的知识，做到对慢性病有一个全面的了解。
二、慢性病的管理1.建立健康档案社区卫生工作者需要对社区居民建立健康档案，详细记录患者的基本信息、既往病史、体格检查结果、实验室检查结果等。
健康档案有助于对患者进行个体化的健康管理和针对性的防治措施。
2.定期随访社区卫生工作者要定期对患者进行随访，了解患者的病情发展情况和生活方式等。
通过定期随访，可以及时发现患者的潜在问题，及时采取干预措施，减少慢性病的进展风险。
3.健康教育社区卫生工作者作为健康管理的重要一环，应对患者进行健康教育。
通过普及知识、宣传保健方法和指导行为改变等方式，帮助患者增强自我管理的意识和能力，减少慢性病的发生和发展。
三、慢性病的防控1.健康促进活动社区卫生工作者要积极组织和参与各种健康促进活动，通过宣传、讲座、体检等方式，向社区居民普及慢性病的防控知识，提高居民的健康意识和健康素养。
2.生活方式干预社区卫生工作者应重视改变居民的不良生活方式。
通过开展健康教育和个体化指导，引导居民积极参加体育锻炼，合理膳食，戒烟戒酒，保持良好的心理状态，以减少慢性病的发生。
3.社区防控网络建设社区卫生工作者要积极参与社区防控网络建设，与其他卫生机构、社区组织、学校等合作，建立起慢性病的预防、管理和防控的完整体系。
通过信息共享、资源整合，实现慢性病的综合管理和防控。
四、成果与展望社区卫生工作者的慢性病管理和防控工作是社区卫生事业发展的重要组成部分，其工作成果将直接影响社区居民的健康水平和生活质量。
慢性病的社区管理原则
慢性病的社区管理原则慢性病是指病程较长且进展较缓慢的一类疾病，例如高血压、糖尿病、冠心病等。
这些疾病严重影响了人们的健康和生活质量，而社区管理成为了缓解慢性病负担的重要手段。
本文将探讨慢性病的社区管理原则，以期提供科学有效的管理方式。
1. 个体化管理慢性病患者的病情和治疗需求因人而异，因此社区管理应该以个体化为原则，根据患者的年龄、性别、病情、生活方式等因素，制定个性化的管理计划。
例如，对于高血压患者，管理计划可以包括每日监测血压、合理饮食以及适量的运动等。
2. 多学科合作慢性病的治疗需要多学科的协同合作，因此社区管理应当建立起医生、护士、营养师、心理医生等多学科的团队，共同制定管理计划并提供综合性服务。
通过团队合作，可以更好地满足患者的治疗需求，提升治疗效果。
3. 健康教育健康教育是慢性病社区管理的重要环节。
社区管理应该定期开展健康教育活动，向患者普及疾病知识、生活方式调整以及治疗方法等内容，以提高患者对慢性病的认知和管理能力。
健康教育还应该注重培养患者的自我管理能力，让他们成为健康的管理者。
4. 远程管理随着信息技术的发展，远程管理成为了慢性病社区管理的重要手段。
通过远程监测设备和互联网平台，医务人员可以实时了解患者的病情和治疗情况，提供及时的指导和干预。
远程管理不仅能够方便患者，减少医院的负担，还能够提高慢性病的管理效果。
5. 社区支持社区管理应该积极组织社区资源，提供全方位的支持。
例如，建立健康俱乐部、开展康复训练、提供心理辅导等，这些活动可以帮助患者积极面对疾病，增强抗病能力。
社区支持还可以通过组织志愿者、建立互助小组等形式，为患者提供日常的照顾和关怀。
6. 持续监测和评估社区管理应该建立完善的监测和评估机制，对患者的病情和管理效果进行定期跟踪和评估。
通过持续监测，可以及时发现病情变化，调整管理方案；通过评估，可以评价管理的效果，不断改进管理策略。
综上所述，慢性病的社区管理原则包括个体化管理、多学科合作、健康教育、远程管理、社区支持以及持续监测和评估。
慢性病的社区管理原则
慢性病的社区管理原则慢性病是指那些需要长期监测、治疗和管理的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
慢性病的发生率逐年增加，给社会带来了巨大的负担。
为了有效应对慢性病，社区管理起着至关重要的作用。
本文将探讨慢性病的社区管理原则，并为社区提供一些有益的参考意见。
一、健康教育和宣传社区管理应重点加强慢性病相关的健康教育和宣传。
通过开展定期的健康讲座、健康教育活动，向居民普及慢性病的预防、治疗和管理知识，提高居民的健康意识和自我管理能力。
二、建立健康档案社区管理应建立起完善的居民健康档案系统。
通过定期对居民进行健康体检和健康评估，及时掌握居民的健康状况，为慢性病的早期发现和干预提供依据。
三、健康评估和干预社区管理应根据居民的健康状况，进行慢性病的风险评估和干预。
通过评估居民的生活习惯、体重指数、血压、血糖等指标，及时给予针对性的健康建议和干预，降低患病风险。
四、建立规范的药物管理体系社区管理应建立起规范的药物管理体系。
鼓励慢性病患者购买和使用合格的药物，定期对药物进行回收和检测，避免因药物不合格而影响患者的治疗效果。
五、建立多学科协作机制社区管理应建立起多学科协作的机制，通过召开病例讨论、协作会诊等形式，促进医生、护士、社工、康复师等多个专业人士之间的合作，为患者提供全方位的医疗和康复服务。
六、建立自助互助支持网络社区管理应鼓励慢性病患者组建自助互助支持网络。
慢性病对患者的生活造成了很大的影响，建立互助支持网络可以帮助患者减轻心理负担，提高对疾病的应对能力。
七、加强社区与医院的联动合作社区管理应与医院建立紧密的联动合作关系。
社区应加强与医院专家的交流与合作，定期组织专业培训，提高社区医务人员的水平和专业能力。
八、整合社区资源社区管理应充分整合社区的各种资源。
通过与社区志愿者、社会组织、商业机构等的合作，共同为慢性病的管理提供更多的服务和支持，形成社区共同参与的良好氛围。
结语慢性病的社区管理是一项复杂而艰巨的任务。
简述慢性病社区管理流程
简述慢性病社区管理流程慢性病社区管理流程主要包括：建立慢性病档案、开展健康教育、定期体检、追踪患者情况等步骤。
The process of management for chronic diseases in the community mainly includes: establishing chronic disease records, conducting health education, regular physical examinations, and tracking the condition of patients.首先，社区医生会对患者进行身体检查，测量血压、血糖等指标，建立慢性病档案。
First, community doctors will conduct physical examinations on patients, measure blood pressure, blood sugar and other indicators, and establish chronic disease records.然后，医生根据患者的病情制定个性化的治疗方案，并进行健康教育，引导患者养成健康的生活习惯。
Then, doctors will develop personalized treatment plans for patients according to their conditions and conduct health education to guide patients in developing healthy lifestyle habits.社区医生会定期邀请患者到诊所进行复诊，监测病情变化，及时调整治疗方案。
Community doctors will regularly invite patients to the clinic for follow-up visits, monitor changes in their conditions, and adjust treatment plans in a timely manner.同时，医生会开展慢性病知识讲座，提高认识，预防慢性病的发生和发展。
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糖尿病患者的管理强度与随访
－－－－－常规管理 糖尿病前期 －－－－－常规管理 血糖控制良好 血糖控制不佳－－－－－强化管理 血糖控制不佳－－－－－强化管理 －－－－－
不同情况随访项目 随访间隔不同
（建议使用糖尿病随访表） 建议使用糖尿病随访表）
糖尿病的随访与管理
糖尿病前期（随访频率：1次/1年） 随访频率： /1年
案例综合评估
案例1 案例1 案例2 案例2 案例3 案例3 高血压？ 高血压？级 高血压？ 高血压？级 高血压？ 高血压？级 ？危 ？危 ？危 ？ 管理 ？ 管理 ？ 管理
制定干预计划的原则
个体化原则 药物与非药物结合的原则 结合患者实际和个人意愿相结合的原则 初始干预目标的设定近期易达到原则（ 初始干预目标的设定近期易达到原则（具 实际、数量少） 体、实际、数量少）
慢性病的社区规范化管理
北京市社区卫生协会
胡英英
讨论要点
1. 管理层面如何实施慢病规范化管理？ 管理层面如何实施慢病规范化管理？ 2. 四种慢病患者规范化管理具体内容？ 四种慢病患者规范化管理具体内容？
有关慢病的 基本情况和相关数据
宏观
国际国内有关慢病防治的最新进展 官方公布的我国慢病发展趋势的最近期数据 政府有关慢病的相关政策
案 例 3
张女士，48岁近一年多次因头痛测血 张女士，48岁近一年多次因头痛测血 常为150 90mmHg,间断服 压，常为150 / 90mmHg,间断服 降压药治疗。 降压药治疗。近一个月多次测血压 160 / 95mmHg, 上月测血糖 140mg / dl, 经医院复查后确诊为 糖尿病。 糖尿病。
OGTT： OGTT：空腹血糖 ＜ 7.0 mmol/L 2小时血糖≥7.8 mmol/L、但＜11.1 mmol/L mmol/L、
空腹血糖减损（IFG） 空腹血糖减损（IFG）
OGTT：空腹血糖≥5.6mmol/L但 OGTT：空腹血糖≥5.6mmol/L但＜ 7.0 mmol/L 2小时血糖 ＜ 7.8 mmol/L
1.健康教育； 1.健康教育； 健康教育 2.建议患者定期检测血糖、自我检测尿糖； 2.建议患者定期检测血糖 自我检测尿糖； 建议患者定期检测血糖、 3.对可控的危险因素进行干预； 3.对可控的危险因素进行干预 对可控的危险因素进行干预； 4.出现糖尿病临床症状者或尿糖、血糖、血 4.出现糖尿病临床症状者或尿糖 血糖、 出现糖尿病临床症状者或尿糖、 脂异常随时做进一步诊断。 脂异常随时做进一步诊断。
登记管理人数/ 岁以上居民数× ％） 登记管理人数 （15岁以上居民数×25％） × 100％ 岁以上居民数 ％
规范管理人数? 一般管理 一般管理、 强化管理) 规范管理人数 (一般管理、中度管理 、强化管理 管理效果? 控制情况（ 管理效果 Bp控制情况（优良数、尚可数、不良数） 控制情况 优良数、尚可数、不良数） 管理失访? 搬迁、死亡、其他） 管理失访 （搬迁、死亡、其他）
我国参加全球莫尼卡方案10年研究数据显示 我国参加全球莫尼卡方案10年研究数据显示
冠心病的发病率为60/10万 冠心病的发病率为60/10万 脑卒中的发病率为250/10万 居世界第二） 脑卒中的发病率为250/10万（居世界第二）
北京怎么样？ 北京怎么样？
2002年北京市居民营养与健康调查显示 2002年北京市居民营养与健康调查显示
1.糖尿病前期 1.糖尿病前期 2.血糖控制良好 2.血糖控制良好 3.血糖控制不佳 3.血糖控制不佳
糖尿病的控制评价标准
——————————————————————————————————————
分
层
具 体 指 标
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糖尿病前期
糖耐量减低（IGT） 糖耐量减低（IGT）
目前确定重点管理病种
高血压——控制血压 高血压——控制血压、血脂 控制血压、 糖尿病——控制血糖 控制血糖、 糖尿病——控制血糖、血脂 脑卒中 —控制病情的继续发展、恶化 控制病情的继续发展、 冠心病 及并发症的发生
管理层面的思考
抓住五环节 做到六注意 记住二十四字
计划制定、指标理解、标准掌握 过程实施、效绩评估 过程实施、 计划制定、指标理解、
我国四种慢病有关数据
2002年我国居民营养与健康调查显示 成人） 2002年我国居民营养与健康调查显示（成人） 年我国居民营养与健康调查显示（
高血压患病率18.8％ 糖尿病患病率2.6％ 高血压患病率18.8％ 糖尿病患病率2.6％ 血脂异常患病率18.6％ 超重率达到22.8％ 血脂异常患病率18.6％ 超重率达到22.8％
血糖控制良好 血糖控制不佳
全年有四分之三以上时间血糖控制在“理想” 全年有四分之三以上时间血糖控制在“理想” 一般（良好） 和 “一般（良好）”水平
全年血糖控制在“理想” 全年血糖控制在“理想”和“一般”水平的时间少于四分之三 一般” ———————————————————————————————————————
案 例 2
某男， 岁 因其父患病住院治疗， 某男，37岁，因其父患病住院治疗，每晚 工作后护理，近一周头晕头痛前来就诊。 工作后护理，近一周头晕头痛前来就诊。 其父患高血压20年 本人吸烟15年 其父患高血压 年；本人吸烟 年，经常 在晚间赴宴。 身高174cm、体重 在晚间赴宴。查：身高 、 85kg；血压 ；血压140 / 96 mmHg，心、肺 ， 检查未见异常；心电图未见异常， 检查未见异常；心电图未见异常，未进行 其他检查和治疗。 其他检查和治疗。
糖尿病的随访与管理
血糖控制良好（随访频率：1次/3个月） 随访频率： /3个月 个月）
1.血糖监测； 1.血糖监测； 血糖监测 2.了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况； 2.了解患者自觉症状和药物 非药物治疗执行情况； 了解患者自觉症状和药物、 3.提出运动和合理营养的建议； 3.提出运动和合理营养的建议 提出运动和合理营养的建议； 4.建议患者每3-6个月检测糖化血红蛋白（HbA1C）， 4.建议患者每 建议患者每3 个月检测糖化血红蛋白（HbA1C）， 年作一次眼底和微量白蛋白尿检查； 每1年作一次眼底和微量白蛋白尿检查； 5.指导患者掌握足部自我护理的方法； 5.指导患者掌握足部自我护理的方法 指导患者掌握足部自我护理的方法； 6.如伴有高血压、高血脂等其它病症，应同时监测血压和血 6.如伴有高血压 高血脂等其它病症， 如伴有高血压、 脂情况。 脂情况。
个体
血压控制的情况？ 血压控制的情况？ 危险因素干预的效果？ 危险因素干预的效果？ 靶器官是否出现损害或有无加重？ 靶器官是否出现损害或有无加重？
糖尿病的规范管理
1. 管理前诊断性评估 分层分类 2. 3. 4. 个体干预计划的制定与实施 随访 定期管理效果评估
糖尿病患者如何分层 ？ ？
根据患者目前血糖控制情况
≥140/90mmHg即开始 ≥140/90mmHg即开始
并作为主要治疗手段
鼓励患者每周 鼓励患者每周 鼓励患者每周 自测血压并记录 自测血压2－3次并记录 － 自测血压2－3次并记录 － 至少1年一次 至少1年一次 检测血脂 至少 年一次 至少 年一次 至少半年一次 至少1年一次 至少1年一次 检测空腹血糖 至少 年一次 至少 年一次 至少半年一次 至少1年一次 监测尿常规 至少 年一次 至少半年一次 至少半年一次 至少1年一次 监测肾功能 至少 年一次 至少半年一次 至少半年一次 至少1年一次 至少1年一次 至少1年一次 心电图检查 至少 年一次 至少 年一次 至少 年一次 至少1年一次 至少1年一次 至少1年一次 眼底检查 至少 年一次 至少 年一次 至少 年一次 至少1年一次 至少1年一次 超声心动图 至少 年一次 至 少1年一次 年一次 至少 年一次 发病初专科确诊、 转 诊 发病初专科确诊、必要时 必要时 必要时 ————————————————————————————————————————————
随
随访的目的？ 随访的目的？ 随访的内容？ 随访的内容？ 随访的频率？ 随访的频率？ 随访的方式？ 随访的方式？
访
(建议使用高血压随访表） 建议使用高血压随访表）
定期管理评估
群体
患病总人数?(原登记患病人数＋本年度新登记病人数 患病总人数 原登记患病人数＋本年度新登记病人数) 原登记患病人数 高血压管理覆盖率? 高血压管理覆盖率
有关慢病的 基本情况和相关数据 微观
辖区内与慢病相关的主要危险因素？ 辖区内与慢病相关的主要危险因素？ 辖区内慢性病的患病发病情况？ 辖区内慢性病的患病发病情况？ 管理覆盖率？ 管理覆盖率？ 规范管理率？ 规范管理率？ 慢性病主要指标的控制情况？ 慢性病主要指标的控制情况？
我国慢病的流行趋势
每年我国约有600——700万人死于慢性 每年我国约有600——700万人死于慢性 其中心脑血管病者约有200万人 病，其中心脑血管病者约有200万人 慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上 慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上 慢性病已成为消耗医疗资源的“黑洞” 慢性病已成为消耗医疗资源的“黑洞”心 脑血管病每年耗资3000亿人民币 直接＋ 亿人民币（ 脑血管病每年耗资3000亿人民币（直接＋ 间接） 间接）
测量Bp 测量 家庭自测血压
每次就诊
每次就诊
每次就诊
高血压诊断性评估内容
1. 2. 3. 4. 高血压的病因 血压的级别 危险度分层 管理强度的确定
案 例 1
某男， 岁 某男，48岁，单位体检中发现血压 150/100 mmHg，偶感轻度头晕。未 ，偶感轻度头晕。 问及家族病史，无吸烟史，饮食规律。 问及家族病史，无吸烟史，饮食规律。 查： 身高 172 cm、体重 86 kg，心、肺检 、 ， 查未见异常；心电图未见异常， 查未见异常；心电图未见异常，未进行其 他检查。 他检查。