多发性骨髓瘤临床与实验室诊断的特征
多发性骨髓肿瘤最佳治疗方案
多发性骨髓肿瘤最佳治疗方案第1篇多发性骨髓肿瘤最佳治疗方案一、方案背景多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma，MM）是一种起源于骨髓浆细胞的恶性肿瘤，其特征为恶性浆细胞克隆性增生，血清中出现过量的单克隆免疫球蛋白，以及多发性骨髓瘤骨病。
鉴于多发性骨髓瘤的复杂性与治疗难度，制定一套合法合规、人性化且效果显著的治疗方案至关重要。
二、治疗目标1. 缓解病情，延长患者生存期；2. 控制病情进展，减轻患者痛苦；3. 改善患者生活质量，降低并发症发生率；4. 根据患者具体情况，制定个体化治疗方案。
三、治疗方案1. 诊断评估1.1 完善病史采集、体格检查及实验室检查，包括血常规、尿常规、血清蛋白电泳、血清免疫固定电泳、骨髓穿刺涂片及活检等。
1.2 影像学检查：全身骨骼X线片、全身低剂量CT、MRI等。
1.3 心脏、肝脏、肾脏等脏器功能评估。
2. 初期治疗2.1 化学治疗：采用VAD（长春新碱+多柔比星+地塞米松）方案，或BD（硼替佐米+地塞米松）方案，根据患者病情及耐受性调整药物剂量。
2.2 支持治疗：纠正贫血、改善骨痛、预防感染等。
2.3 骨病治疗：针对骨髓瘤骨病，给予双磷酸盐类药物，减轻骨痛，预防病理性骨折。
3. 持续治疗3.1 疾病稳定期：采用口服药物（如沙利度胺、来那度胺等）维持治疗，定期监测病情。
3.2 疾病进展期：根据患者病情，调整化学治疗方案，可考虑联合使用免疫调节剂、蛋白酶体抑制剂等。
3.3 骨髓移植：对于年轻、体能状态良好的患者，可考虑自体或异基因造血干细胞移植。
4. 个体化治疗4.1 根据患者年龄、体能状态、病情严重程度、合并症等因素，制定个性化治疗方案。
4.2 结合基因检测、分子生物学等技术，筛选敏感药物，提高治疗效果。
5. 生活管理5.1 健康教育：指导患者掌握疾病相关知识，提高自我管理能力。
5.2 心理干预：针对患者心理状况，给予心理支持和疏导。
5.3 饮食调理：保持营养均衡，提高患者免疫力。
多发性骨髓瘤诊治
治疗:
1. 不适合自体干细胞移植者的初始治疗：化疗：由马法兰和泼尼松组成的MP方案是老年 患者或有移植禁忌者的重要治疗方案，可使50~70～55％的患者获得PR，但只有极少 患者(<5％)能达到CR。随着反应停应用于临床，用于治疗多发性骨髓瘤以来，发现其 通过抑制新生血管形成、免疫调节等作用对复发难治和初发多发性骨髓瘤均有一定疗效。 已有2个大型随机对照试验对MP和MPT方案进行比较。MPT方案具有治疗优势。
诊断评估：
多发性骨髓瘤的诊断需要综合实验室检查及临床 表现，即需要浆细胞克隆性增生的证据及由此造 成的相应器官受损的表现。
一．检测单克隆蛋白：
检测单克隆蛋白常用的实验室检测方法包括血清蛋白电泳、24小时尿蛋白电泳、免疫固定 电泳和血浆免疫球蛋白定量。免疫固定电泳除了检测单克隆蛋白，还可以用于治疗反应监测 及疗效评估。通过电泳检测发现MM中IgG型占70％ ，IgA型占20％ ，IgM 型不到1％。 另外有5％ 一10％患者仅有单克隆轻链，小于1％ 的患者为非分泌型骨髓瘤。大多数患者 在诊断时有非受累的免疫球蛋白的抑制(如IgA骨髓瘤时 gM和IgG明显降低)。IgA骨髓瘤患 者尽管有较高的初始反应率，但整体生存较差；目前针对不同类型骨髓瘤治疗方法没有区别。 双克隆或三克隆骨髓瘤发生率极低。
STEP1 STEP2 STEP3 STEP4
综合上述特点，世界卫生组织(WHO)提出新的相关浆细胞疾病的诊断标准:
MGUS：M蛋白<3O L；骨髓浆细胞<10％；没有其他B细胞增殖性疾病 证据；没有骨髓瘤相关的器官或组织受损。
SMM：M蛋白>30g／L，和／或骨髓克隆性浆细胞>10％ ；没有骨髓瘤相 关的器官或组织受损。
国际分期系统ISS
中国多发性骨髓瘤诊治指南(2022年修订)
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2 位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。
随着新药不断问世及检测手段的提高，MM 的诊断和治疗得以不断改进和完善。
一、临床表现MM 常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即“CRAB”症状［血钙增高（Calcium elevation），肾功能损害（Renal insufficiency），贫血（Anemia），骨病（Bone disease）］以及继发淀粉样变性等相关表现。
二、诊断标准、分型、分期（一）诊断所需的检测项目（表1）对于临床疑似MM的患者，应完成基本检查项目。
在此基础上，有条件者可进行对诊断病情及预后分层具有重要价值的项目检测。
（二）诊断标准综合参考美国国立综合癌症网络（NCCN）及国际骨髓瘤工作组（IMWG）的指南，意义未明单克隆免疫球蛋白增多症（monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS）、冒烟型骨髓瘤（smoldering multiple myeloma，SMM）和活动性MM（active multiple myeloma，aMM）的诊断标准如表2。
如无特殊标注，下文简称的MM 是指需要治疗的aMM。
其中高危SMM是指SMM中符合以下3条中2 条及以上：血清单克隆M 蛋白≥20 g/L；骨髓单克隆浆细胞比例≥20%；受累/非受累血清游离轻链比≥20者。
（三）分型依照M 蛋白类型分为：IgG 型、IgA 型、IgD 型、IgM 型、IgE 型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。
进一步可根据M 蛋白的轻链型别分为kappa（κ）型和lamda（λ）型。
其中部分罕见类型临床特点如下：1.IgD型骨髓瘤：1%~8%，我国患者发病率略高于国外报道，具有发病年龄轻、起病重，合并髓外浸润、肾功能不全、淀粉样变性等临床特征，95% 为IgD lamda型。
多发性骨髓瘤的诊断与鉴别诊断(1)
最低诊断标准
（同时符合下列二项）
①骨髓单克隆浆细胞≥10%(或虽<10%但证 实为克隆性)和/或活检为浆细胞瘤且血清 +尿出现单克隆M蛋白（低于主要诊断标 准）；如未检测出M蛋白，则需骨髓单 克隆浆细胞≥30%和/或活检为浆细胞瘤
②骨髓瘤相关的器官功能损害（至少一项）
有症状或无症状MM诊断标准
有症状MM诊断标准: ①血清和（或）尿中M蛋白无
治疗原则
无症状骨髓瘤或D-S分期I期患者予观察，每3月复查1次。 有症状的MM或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器官功能衰
竭的骨髓瘤患者应早治疗。 年轻骨髓瘤患者（≤ 65 岁） 首选自体干细胞移植者，诱导
治疗避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物。 老年骨髓瘤患者（> 65岁） 不建议移植。
多发性骨髓瘤 （multiple myeloma，MM）
庆云县人民医院 胡玉彬
多发性骨髓瘤（MM）
是一种恶性浆细胞病，其肿瘤细胞 起源于骨髓中的浆细胞，而浆细胞是B淋 巴细胞发育到最终功能阶段的细胞。因 此多发性骨髓瘤可以归到B淋巴细胞淋巴 瘤的范围。目前WHO将其归为B细胞淋 巴瘤的一种，称为浆细胞骨髓瘤/浆细胞 瘤。
鉴别诊断
反应性浆细胞增多（RP）,
骨转移性癌、骨结核的溶 骨性病变
其他可以出现M蛋白的疾 病
其他可以出现M蛋白的疾 病
WM MGUS 淀粉样变性 孤立性浆细胞瘤（骨或髓外） 非霍奇金淋巴瘤（B细胞性） Castleman病 CLL POEMS 某些反应性浆细胞增多 重链病 浆细胞白血病
次要标准：
①骨髓检查：浆细胞10%～30%。
②单克隆免疫球蛋白或其片段的存在， 但低于上述标准。
多发性骨髓瘤诊治要点
多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是浆细胞恶性增殖性疾病。
其特征为骨髓中克隆性浆细胞异常增生，绝大部分病例存在单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白）的分泌，导致相关器官或组织损害。
常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能损害、血钙增高和感染等。
随着我国老龄人口的逐年增加，其发病率也逐年升高，现已达2/10万左右，低于西方国家（约5/10万）。
此病多发于中、老年人，男性多于女性，目前仍无法治愈。
病因和发病机制病因不明。
遗传、电离辐射、化学物质、病毒感染、抗原刺激等可能与骨髓瘤的发病有关。
尽管发病机制尚不清楚，但对MM分子机制的研究显示MM是一种由复杂的基因组改变和表观遗传学异常所驱动的恶性肿瘤。
遗传学的不稳定性是其主要特征，表现为明显多变的染色体异常核型，同时骨髓瘤细胞与骨髓微环境的相互作用进一步促进了骨髓瘤细胞的增殖和耐药的发生。
临床表现1.骨骼损害骨痛为主要症状，以腰骶部最多见，其次为胸部和下肢。
活动或扭伤后剧痛者有病理性骨折的可能。
MM骨病的发生主要是由于破骨细胞和成骨细胞活性失衡所致。
2.贫血贫血为本病的另一常见表现。
因贫血发生缓慢，贫血症状多不明显，多为轻、中度贫血。
贫血的发生主要为红细胞生成减少所致，与骨髓瘤细胞浸润抑制造血、肾功能不全等有关。
3.肾功能损害蛋白尿、血尿、管型尿和急慢性肾衰竭。
急性肾衰竭多因脱水、感染、静脉肾盂造影等引起。
慢性肾衰竭的病因是多方面的：①游离轻链（本周蛋白）被近曲小管重吸收后沉积在上皮细胞胞质内，使肾小管细胞变性，功能受损，如蛋白管型阻塞，则导致肾小管扩张；②高钙血症引起肾小管和集合管损害；③尿酸过多，沉积在肾小管，导致尿酸性肾病；④肾脏淀粉样变性，高黏滞综合征和骨髓瘤细胞浸润等。
4.高钙血症食欲缺乏、呕吐、乏力、意识模糊、多尿和便秘等，主要由广泛溶骨性改变和肾功能不全所致。
5.感染正常多克隆免疫球蛋白及中性粒细胞减少，免疫力下降，容易发生各种感染，如细菌性肺炎和尿路感染甚至败血症。
胸腰椎多发结节状异常信号--多发骨髓瘤
病史：患者，女，74岁，因腰背部疼痛、活动受限8天入院。
查体：轮椅推入病房，腰部活动轻度受限。
胸5至腰2棘突轻度压痛及叩击痛（+），神经系统查体未见明显异常。
实验室检查：免疫三项【血清】：免疫球蛋白A 0.52g/L，免疫球蛋白M 0.17g/L，血清LAM轻链0.82g/L。
免疫固定电泳-尿【尿】：免疫球蛋白κ轻链阳性。
轻链MBDA定量(尿)【24h尿】：24小时尿KAP轻链1770.00mg/24h。
β2微球蛋白测定(血清)【血清】：B2微球蛋白12.70mg/L。
如图1-8（依次为1DR腰椎侧位片、2-4CT腰椎软组织轴位、5腰椎T1WI 矢状位、6腰椎T2WI矢状位、7腰椎T2WI压脂矢状位、8腰椎T2WI轴位）图1图2图3图4图5图6图7图8 基础解剖影像：椎骨幼年为32或33块，分为颈椎7块，胸椎12块，腰椎5块，骶椎5块，尾椎3-4块，成年后5块骶椎合成骶骨，3-4块尾椎合成尾骨。
椎骨由前方椎体和后方板状椎弓组成。
其中寰椎和枢椎形态特殊。
椎骨参与构成脊椎、骨性胸廓、骨盆。
椎骨和椎间盘构成脊椎的主体，主要起到直立、承重的功能。
椎骨和后方椎弓附件共同构成骨性椎管，其内包含脊髓、脑脊液，并通过两侧椎间孔发出脊神经进行神经传导。
图9图10图11图12图09-12所示为正常年轻人腰椎MR图像（分别为T1WI、T2WI、T2WI 压脂、T2WI轴位）。
主要包括椎体（蓝色箭头）、椎间盘（黄色箭头）、脊髓（白色箭头）及脑脊液（棕色箭头）。
轴位可见椎间孔通过脊神经（绿色箭头）。
出生时椎体以红骨髓为主，成年后逐步转化为黄骨髓，其内包含大量脂肪组织，本例为正常年轻人腰椎MR图像，未见脂肪组织。
椎间盘主要包括内部髓核和外侧纤维环，髓核内因富含大量水分呈长T1长T2信号，随着年龄增长，高度减低、水分逐渐减少，呈中等或低信号改变。
影像诊断：如图1-8所示。
影像描述：DR：胸腰椎生理曲度存在，序列正常。
所见椎体前缘变尖。
多发性骨髓瘤
部分t（11；14）易位的MM患者可能存在淋巴浆细胞性或小而成熟的浆细胞形态， 并有与WM类似的CD20表达，然而，WM中不存在t（11；14）易位
+孤立性浆细胞瘤
浆细胞瘤是由不同成熟阶段浆细胞构成的肿瘤，组织学上与MM表现相同 如果浆细胞瘤单独发生在骨骼，则称为孤立性骨浆细胞瘤，如果发生在骨骼以
+ 【实验室和其他检查】
2.血钙、血磷 骨质破坏，出现高钙血症，血磷正常。不伴成骨过程，血清碱性磷酸酶
正常 3.血清β2 微球蛋白和血清白蛋白
β2 微球蛋白由浆细胞分泌，与全身骨髓瘤细胞总数有显著相关性。血 清白蛋白量与骨髓瘤生长因子IL-6的活性呈负相关
均可用于评估肿瘤负荷及预后 4.CRP和LDH
+MGUS——意义未明的单株免疫球蛋白血症
血清M蛋白＜3g/dl 克隆性骨髓浆细胞＜10% 没有可归因于浆细胞增殖性疾病的溶骨性病变、贫血、高钙血症和
肾功能损伤（终末期器官损伤） MGUS进展为MM的风险为每年1%
+ SMM冒烟型多发性骨髓瘤
M蛋白≥3g/dl和/或骨髓浆细胞占10%-60% 无终末器官损害或其他骨髓瘤定义事件，并且没有淀粉样变性
+ （二）骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白（monoclonal
immunoglobulin,M蛋白）引起的全身紊乱
1.感染 是导致死亡的第一位原因。因正常多株免疫球蛋白产生受抑 及中性粒细胞减少，免疫力底下，容易发生各种感染，如细菌性肺炎 和尿路感染，甚至败血症。病毒感染以带状疱疹多见。
2.高黏滞综合症 血清中M蛋白增多，尤以IgA易聚合成多聚体，可 使血液黏滞性过高，引起血流缓慢、组织淤血和缺氧。在视网膜、中 枢神经和心血管系统尤为显著。症状有头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手 指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等患者可发生意识障碍
多发性骨髓瘤
疗效评判标准
完全缓解（CR） 严格意义的完全缓解（sCR） 免疫表型CR（ICR） 分子学CR（MCR） 部分缓解（PR） 非常好的PR（VGPR） 微小缓解（MR） 疾病稳定（SD） 疾病进展（PD）
★治疗期间需每隔 30-60d进行疗效评 估
蛋白电泳图
【实验室和其他检查】
2、Ca P测定 因骨质破坏，出现高钙血症，血磷正常
。本病的溶骨不伴成骨过程，通常AKP正常。
3、血清β2微球蛋白和血清白蛋白
β2 微球蛋白由浆细胞分泌，与全身骨髓瘤细胞总数有显 著相关性。ALB与IL-6的活性呈负相关，均可用于评估肿 瘤负荷及预后。
4、CRP和LDH CRP和血清IL-6呈正相关，LDH与肿瘤细
（一）血象 贫血多属于正常细胞性贫血。 血片中红细胞排列成钱串状（缗钱状排列 ）。W↓，PLT↓，晚期可见大量浆细胞。
血片 红细胞串钱状排列
【实验室和其他检查】
（二）骨髓
异常浆细胞大于10%，并伴有质的改变。骨 髓瘤细胞大小形态不一。细胞浆呈灰蓝色 ，有时可见双核或多核浆细胞。
骨髓瘤细胞免疫表型为CD38+、CD56+。
浆细胞(plasma cell)：又称效应B细胞。是
骨髓中比例较少的白细胞，浆细胞在体内主要分 布在淋巴结和脾脏，具有合成，贮存抗体即免疫 球蛋白的功能并参与体液免疫反应。
M蛋白：即单克隆免疫球蛋白,是指理化性质十
分均一，无法与抗原结合产生的免疫活性(无完 整结构，无活性)的免疫球蛋白。
本-周氏蛋白(Berce—Jones)：M蛋白的多肽
3.骨髓瘤引起的相关表现 （1）靶器官损害表现（CRAB） C 校正血清钙＞2.75mmol/L R 肾功能损害（肌酐清除率＜40ml/min或肌酐＞177umol/L） A 贫血（Hb低于正常下限20g/L或小于100g/L） B 溶骨性破坏，通过影像学检查（X线片、CT或PET-CT）显示 1处或多处溶骨性病变 （2）无靶器官损害表现，但出现以下1项或多项指标异常（sLiM） S 骨髓单克隆浆细胞比例≥60% Li 受累/非受累血清游离轻链比≥100 M MRI检查出现＞1处5mm以上局灶性骨质破坏
多发性骨髓瘤_99m_Tc_MDP全身骨显像的特征表现与临床价值
・临床经验・ 多发性骨髓瘤99m Tc-MDP全身骨显像的特征表现与临床价值郑磊谢来平罗朝学厉红民黄定德多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是起源于骨髓浆细胞的恶性肿瘤。
骨髓瘤骨病是MM的特征性临床表现之一，患者常伴有不明原因的骨痛。
MM骨显像通常表现为骨骼多灶性放射性浓聚或稀疏，类似于多发性骨转移瘤，两者常常不易鉴别。
本研究欲通过回顾性分析73例MM患者99m Tc-MDP骨显像表现，总结MM骨骼病灶的分布与形态等骨显像影像特征，并初步评价其在MM诊断与骨损害探查中的临床价值，以提高全身骨显像对MM的诊断符合率。
一、资料与方法1. 临床资料：回顾性分析2005年1月至2012年12月在我科行全身骨显像的MM患者73例，其中男42例，女31例，年龄26～81岁，平均56.6岁。
所有患者均在血液或尿液中检测到单克隆免疫球蛋白的存在，并经骨髓穿刺或活检、手术病理确诊为MM，临床表现为骨痛或局部肿块。
73例患者共行全身骨显像81次。
2. 检查方法：常规标记制备99m Tc-MDP，静脉注射740～1110 MBq，嘱患者多饮水多排尿。
3～4 h后行采集全身图像。
所用设备为美国GE公司SPECT Miuennium MPR，采用低能高分辨准直器，能峰140 keV，能窗20%，矩阵256×1024，放大系数1.0，床速6～8 min/m。
99Mo-99m Tc 发生器由原子高科股份有限公司提供，放射性配体购自MDP 原子高科股份有限公司或北京师宏药物研制中心。
3. 图像判读方法：由3位中级职称以上的核医学医师共同阅片。
在充分询问病史及查体基础上，排除外伤、穿刺、手术等情况下，以健侧或相邻正常骨组织为对照，骨显像上出现异常放射性浓聚或稀释缺损为异常影像[1]。
通常情况下，脊柱骨、胸骨等以相邻正常骨组织为对照，颅骨、肋骨、骨盆、四肢长骨等则同时以相邻骨组织和健侧骨组织为对照。
二、结果1. 骨显像病灶分布部位：73例MM患者骨显像异常65例（阳性率89.0%），其中62例患者为多发病灶（95.4%），3例患者为单发病灶（4.6%）。
多发性骨髓瘤的诊断进展与分期
多发性骨髓瘤的诊断进展与分期杨蕊雪;高露;施菊妹【摘要】Multiple myeloma (MM) is a plasma cell malignancy. With the development of the understanding of MM, the diagnosis is no more limited to bone marrow biopsy and imageological examination. Serum free light chain, cytogenetic analysis and molecular biology study are becoming increasingly widely used, which give us a deeper under-standing of the mechanisms of MM and provide us with a clearer prognosis evaluation. Here is to make a review of the diagnosis and its development of MM from laboratory examination, diagnosis criteria and classiifcation.%多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一种浆细胞恶性肿瘤，随着研究的深入，对MM的诊断不再局限于骨髓活检与影像学检查，而是向血清游离轻链、细胞遗传学和分子生物学检测方向发展，这使医务人员对该疾病的发生机制有了更深的了解，同时为预后评估提供了重要依据。
下面主要从MM的实验室检查、诊断标准和分期3个方面对近年MM的诊断及其进展进行综述。
【期刊名称】《中国癌症杂志》【年(卷),期】2014(000)010【总页数】5页(P727-731)【关键词】多发性骨髓瘤;诊断;分期【作者】杨蕊雪;高露;施菊妹【作者单位】同济大学附属第十人民医院血液科，上海200072;同济大学附属第十人民医院血液科，上海200072;同济大学附属第十人民医院血液科，上海200072【正文语种】中文【中图分类】R733施菊妹，教授，主任医师，博士研究生导师，留美助理教授。