胸外科术后并发胸腔内出血的观察与护理(改1)
普胸外科术后血胸的手术处理
普胸外科术后血胸的手术处理摘要】目的：分析普外科术后血胸出血原因，探讨手术处理措施。
方法：回顾性分析我院普胸外科2015年3月—2016年10月收治的22例术后血胸患者的临床资料，总结手术处理措施，观察临床处理效果。
结果：小量血胸者5例，中等量血胸者15例，大量血胸者2例；二次开胸手术平均时间为（2.9±0.2）小时；20例手术止血效果良好，1例经三次手术后恢复，1例因血压降低、心律失常抢救无效而死亡。
结论：术后血胸是普胸外科严重的并发症，因及时查明原因，给予个体化手术止血措施，为患者生命安全提供保障。
【关键词】普胸外科；术后出血；手术处理【中图分类号】R655 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）12-0206-02普胸外科手术风险较高，术后患者容易产生多种并发症，其中血胸是较为严重的一种类型[1]，其不仅会影响患者术后恢复，而且还会在一定程度增加病死率。
本次抽取22例普胸外科术后血胸患者进行研究，旨在分析术后血胸手术处理方法及效果，为临床治疗提供参考，现报道如下。
1.资料与方法1.1 一般资料选择我院普胸外科收治的术后血胸患者22例作为研究对象，排除存在凝血功能障碍者。
男性17例，女性5例，年龄21～63岁，平均（42.5±10.3）岁。
所有患者术后均出现胸腔出血情况，患者出血量为300～1900ml，平均（1367±245）ml。
1.2 方法医师给予所有患者补液、止血、输悬浮少白红细胞等治疗后，根据患者实际情况，给予二次手术处理。
对患者进行常规麻醉后，沿原切口将胸腔打开，冲洗胸腔内及血凝块，探查出血部位，有针对性给予止血处理。
针对胸壁粘连带剥离面出血者10例，行电灼止血处理，并在创面上覆可吸收止血材料；针对结扎线脱落致肺静脉残端出血者2例，给予压迫止血、残端缝扎等处理措施；针对胸膜顶静脉出血者6例、支气管动脉出血者1例、肋间动脉出血者3例，给予缝扎止血处理，并在缝扎处上覆可吸收止血材料。
血胸术后的护理措施
一、概述血胸是胸部创伤的严重并发症之一，其发生率约为5%-10%。
血胸术后，患者病情相对稳定，但仍需进行细致的护理，以预防并发症，促进康复。
本文将从以下几个方面介绍血胸术后的护理措施。
二、护理措施1. 严密观察病情变化（1）生命体征：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，发现异常情况及时报告医生。
（2）神志：观察患者意识状态，如有昏迷、嗜睡等异常情况，应及时处理。
（3）胸腹部活动：观察患者呼吸运动、咳嗽、咳痰等情况，评估胸部损伤程度。
（4）气粗、发绀、呼吸困难：注意患者呼吸频率、深度和有无呼吸困难，如有异常，及时给予氧气吸入。
2. 建立静脉通道根据医嘱，为患者建立静脉通道，保证输液、输血等治疗措施的实施。
3. 心电监护将患者接入心电监护仪，持续监测心率、心律、血压等指标，及时发现异常情况。
4. 保持呼吸道通畅（1）鼓励患者咳嗽、咳痰：指导患者进行有效咳嗽，促进痰液排出。
（2）协助拍背：对于年老体弱、无力咳嗽的患者，协助其拍背，促进痰液排出。
（3）人工通气：根据呼吸情况，做好人工通气的准备。
5. 观察胸部呼吸情况（1）皮下气肿：观察患者胸部皮肤是否有皮下气肿，如有，及时报告医生。
（2）纵膈气肿：密切观察患者呼吸、咳嗽、吞咽等情况，如有纵膈气肿迹象，及时报告医生。
6. 观察胸内带固定位置及松紧度（1）位置：观察胸内带固定位置是否正确，如有偏移，及时调整。
（2）松紧度：检查胸内带松紧度是否适宜，过紧或过松均会影响呼吸和血液循环。
7. 皮肤护理（1）受压部位：观察患者受压部位皮肤有无红、肿、热、痛等症状，如有，及时调整体位或使用气垫床。
（2）水泡：如有水泡，给予消毒、包扎处理。
8. 瘦弱者护理对于瘦弱患者，可在受压部位加一棉垫，减轻局部压力，预防压疮发生。
9. 止痛根据医嘱，给予患者适当的止痛药物，减轻疼痛。
10. 饮食护理给予患者高蛋白、高热量、易消化的饮食，保证营养摄入。
11. 心理护理关心患者情绪，及时沟通，消除患者紧张、焦虑等心理负担。
胸外科血胸患者的护理诊疗
胸外科血胸患者的护理诊疗胸膜腔积血称为血胸，与气胸同时存在称为血气胸。
血胸可由于胸腔内任何组织结构的损伤出血所引起。
血胸对肺和纵隔的压迫更加严重。
胸膜腔积血后，首先同侧肺受压而萎陷，大量血胸时将纵隔推向健侧，使对侧肺也受压而萎陷，导致呼吸困难和循环功能紊乱，严重者可呈现休克症状。
另外，当胸腔内迅速积聚大量血液，超过肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸。
血液凝固后，附在胸膜上的纤维素和血凝块逐渐机化，形成纤维组织，覆盖束缚肺和胸壁，限制胸壁活动幅度。
再者，血液是细菌繁殖的良好培养基，若血胸未经及时处理，从胸壁或胸内器官创口进入的细菌，易引致胸膜腔感染形成脓胸。
一、临床表现血胸的临床表现与出血量、出血速度以及个人的体质有关。
肺组织出血大多数由于肋骨骨折断端刺破胸膜和肺所致，由于破裂的血管小，肺循环血压低，出血处常能被血块所封闭而自行停止，一般出血量不多。
肋间动脉或胸廓内动脉破裂，由于体循环动脉血压高，出血不易自行停止，出血量较多。
心脏或胸内大血管如主动脉及其分支，上、下腔静脉和肺动静脉破裂，出血量大，伤情重，患者常在短时间内因大量失血而死于休克。
血胸的临床表现随出血量、出血速度、胸内器官创伤情况和患者体质而有所不同。
一般来讲，成人血胸量＜500mL 为少量血胸，500～1000mL为中量血胸，＞1000mL为大量血胸。
对于少量血胸患者，临床上可不呈现明显症状，查体也常无异常体征。
中等量以上血胸，出血速度快，短时间即超过1000mL者，则呈现面色苍白、脉搏快而弱、呼吸急促、血压下降等低血容量休克症状。
当胸膜腔大量积血压迫肺和纵隔可引起呼吸困难和缺氧等。
查体可呈现气管、心脏向健侧移位，伤侧肋间隙饱满，叩诊呈实音，呼吸音减弱或消失。
出现以下征象应考虑患者可能存在进行性出血：①持续出现低血容量休克症状，经补充血容量仍不缓解。
②胸腔引流血量每小时超过200mL并持续3小时以上。
胸外科术后并发胸腔内出血的观察与护理
胸外科术后并发胸腔内出血的观察与护理胸外科术后并发胸腔内出血的观察与护理胸腔内大出血是胸外科手术的严重并发症，如不及时发现正确处理，可致失血性休克而危及生命。
一、严密观察生命体征的变化术后病人送监护室，专人护理，5~10分钟测量血压、脉搏、呼吸1次。
动态监测血压、脉搏变化，对估计出血量、判断病情、指导治疗均具有重要意义。
如果出血量不超过血容量的10%（＜400ml），机体通过代偿作用，交感神经兴奋，儿茶酚胺释放，收缩压可保持或接近正常，但舒张压升高，脉压差缩小，心律、呼吸加快；当出血量超过血容量的20%时，脉搏增快明显，脉压逐渐下降，脉搏增快多在血压下降前出现，能较早反映出血容量的变化。
如脉搏超过120次／分，收缩压低于12kPa，脉压差小于2.6kPa，患者面色苍白，四肢湿冷，烦躁不安或表情淡漠，为休克早期表现，应警惕有无腹腔内出血。
二、严密观察胸腔引流液的变化明确胸腔内出血是决定保守治疗或再次手术治疗的关键。
如引流液的颜色由淡红转为鲜红，引流量＞150ml／h，或改变体位后突然有大量血液引出，引流液温度较高，引流管内有雾样水珠或者凝血块，测量引流液血红蛋白与同一时间内末梢血红蛋白值接近，同时血压下降持续3h，经扩容、止血等措施效果不理想，应考虑为胸腔内有活动性出血，须立即开胸止血。
三、严密观察并记录每小时尿量尿量是反映肾脏灌注及全身血容量是否足够最敏感的指标。
应常规留置尿管，观察尿量及比重，如果尿量减少，小于25ml／h，尿比重增加、常提示血容量不足或微循环灌注不足引起代偿性血管收缩。
四、观察中心静脉压与血压变化的关系中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，对临床上估计血容量是否得到纠正和调节输液、输血速度都具有指导意义。
如中心静脉压和血压同时降低，提示血容量不足，应加快输血、输液速度；如CVP 高而血压低，提示心功能不全或血容量相对减少。
五、估算出血量单纯通过记录引流量估计失血量不够准确，胸腔内大出血常伴有大量血液及血凝块在胸内积聚。
开胸手术后胸腔内出血的护理.
开胸手术后胸腔内出血的护理【关键词】 ,,开胸手术开胸手术是用于治疗胸腔、纵隔内各种疾病的主要手段。
手术的成功与否，不仅需要医生有良好的手术技能，而且和术前的准备及术后的护理密切相关。
术后如不能及时做出诊断或处理不当，将造成严重并发症甚至危及生命，因此，及时发现内出血是手术后护理的关键。
1 临床资料经统计我院连续10年中共施行开胸手术900例，发生内出血8例，内出血的发生率是0.8%。
1例内出血因出血量少且积极给予药物止血而未进行二次开胸，另1例二次开胸后发生ARDS死亡，其余6例均经二次开胸止血效果较好，没有发生并发症，经10年随访仍健在。
2 讨论2.1 本组病例发生内出血的原因（1）血管结扎线脱落，肋间动脉损伤或处理不当，胸膜粘连紧，术中剥离面大，或做大面积的胸膜外剥离。
（2）术前病人营养欠佳。
大咯血病人和术中出血超过4000ml以上的大出血导致凝血机制障碍，如果处理不当均可能导致胸腔内出血。
2.2 术后观察和护理2.2.1 一般状态观察胸腔内出血的病人，失血早期均程度不同的存在兴奋、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细数，口唇和肢端发绀、四肢冰冷、血压下降、少尿或无尿等失血性休克的表现。
护理人员应严密观察，发现异常，及时报告医生，做好抢救准备。
2.2.2 呼吸的观察开胸手术的病人，术后早期均存在轻度的呼吸困难。
但对呼吸困难明显，呼吸频率在28～30次/min以上，经对症和止痛处理后仍不能缓解，听诊呼吸音减弱，叩诊出现部分或全部胸部浊音时应考虑胸腔内出血的可能。
2.2.3 引流管的观察及护理引流管的观察和护理是发现和判定胸腔内出血的关键。
首先引流管必须保持通畅，继而对引流液的性质和量进行观察以便及时发现内出血。
在护理过程中如果发现下述情况时应予以注意：密切观察水封瓶内水柱波动及气泡漏出情况，并及时记录，当水柱无波动时，应及时判断原因，注意检查呼吸音的变化，当渗出液阻塞引流管时，以无菌生理盐水10～20ml，自胸腔闭式引流管注入胸腔，清洗导管，使之通畅，勿将导管扭曲，折叠。
胸外伤并发血气胸的观察及护理60
胸外伤并发血气胸的观察及护理摘要】通过探讨胸外伤并发血气胸的观察及护理要点，得出结论：重视动态观察、熟练的应急措施是取得成功的关键，对提高抢救成功率具有重要作用。
【关键词】胸外伤血气胸观察护理1 临床资料2009年，我们共收治胸外伤致血气胸患者78例，男38例，女40例；年龄6—68岁，平均45岁。
致伤原因为：交通事故伤18例，锐器伤27例，高处坠落伤23例，挤压伤10例；闭和性胸外伤34例，开放性胸外伤44例；合并多发性肋骨骨折20例，伴明显呼吸困难35例，咳血10例，失血性休克8例。
本组入院后经单纯胸腔闭式引流治愈58例，住院手术治愈20例，住院16.7天，无1例死亡。
2 病情观察2.1评估患者仔细询问受伤史，通过辅助检查及伤情做出全面、正确的评估，以便做出正确的救治方案。
2.2心电监护严密观察生命体征的变化并作好记录，如患者意识由清楚变模糊、脉搏细弱、皮肤湿冷、血压持续下降、呼吸浅快[1]，提示有失血性休克，应及时通知医生抢救。
2.3观察腹部体征有无腹肌紧张、压痛、反跳痛。
2.4切口观察观察其切口是否有再出血情况及有无气体进出切口的响声，观察气管、心尖搏动是否移位，有皮下气肿者观察其变化情况，胸部加压包扎。
2.5动态监测血气分析和血氧饱和度（SPO2）动脉血气分析能了解肺挫伤致低氧血症的严重程度，氧合指数评估肺功能变化，能较准确地反映肺弥散功能受损程度，估计肺挫伤的发展和预后。
3 保持呼吸道通畅（1）行胸部体疗。
指导及协助患者有效咳嗽、深呼吸及体位引流，方法为护士协助患者取坐位，手指并拢稍弯曲呈勺状，沿气管走行，由下向上、由外向内，避开胸部肋骨骨折处轻叩背，协助其将痰液咳出，每4—6小时重复1次。
在叩背间歇期嘱患者深呼吸，如有痰但无力或不能咳出时，可用示指按压胸骨柄上窝处刺激咳嗽。
（2）雾化吸入。
对于痰液黏稠不易咳出者，用庆大霉素8万U、地塞米松5mg、α-糜蛋白酶10mg行超声雾化吸入，1次/4—6h。
经胸腔镜食管癌切除术后并发胸腔内出血的观察与护理
经胸腔镜食管癌切除术后并发胸腔内出血的观察与护理胡彦杰;刘鸿芹【摘要】文章总结13例胸腔镜辅助食管癌切除术患者术后并发胸腔内出血的观察与护理.认为经胸腔镜食管癌切除术具备传统开胸手术无法比拟的的优点,但一旦并发术后胸腔出血常较为严重;术后护理中应密切观察生命体征和尿量的变化,评估胸腔引流液情况,计算休克指数,及时抽血送检血气分析、血常规,必要时行床边X线胸片检查,尽早发现胸腔内出血,以提高胸腔内出血抢救的成功率.【期刊名称】《健康研究》【年(卷),期】2013(033)003【总页数】3页(P219-221)【关键词】胸腔镜;食管癌切除术;胸腔内出血;观察护理【作者】胡彦杰;刘鸿芹【作者单位】浙江省肿瘤医院,重症监护室,浙江,杭州310022;浙江省肿瘤医院,重症监护室,浙江,杭州310022【正文语种】中文【中图分类】R655.4经胸腔镜食管癌切除术经过十几年的发展，手术方式逐渐完善，可取得常规手术的效果，且具有切口小、出血少、术后疼痛轻、康复快等优点，3年生存率不低于常规手术，在食管癌手术治疗中占据越来越重要的地位［1］。
出血是胸腔镜手术术中常见并发症，而非手术后主要并发症［2］。
因此在术后护理中容易被忽视而未能及时发现，造成无法挽回的损失。
而且一旦术后发生胸腔内大出血，需行开胸止血术，在抢救时间上不如传统开胸术后止血快捷，容易贻误抢救时机造成失血性休克甚至危及生命。
故对经胸腔镜食管癌切除术后并发胸腔内出血的观察与护理尤为重要。
1 临床资料我院2008年1月至2012年12月共行经胸腔镜食管癌切除术258例，术后并发胸腔内出血13例，男 10例，女3例，年龄47～72(60.37±4.51)岁。
其中食管中上段癌4例，食管中段癌6例，食管中下段癌3例。
手术方式:小切口胸腔镜联合腹腔镜6例，单纯胸腔镜下食管切除7例。
所有患者术前实验室检查血常规、出凝血功能、生化指标筛查均正常。
术后出血发生均在术后24小时内，2例患者2小时内胸腔引流管引流量＞500 mL/h，引流液颜色鲜红，伴有血凝块;5例患者连续3小时胸腔引流量＞200mL/h;4例患者3小时内胸腔引流管引流量100～150 mL/h;2例患者胸腔引流量3小时内＜100ml/h。
胸外科术后活动性出血患者的临床特点分析与护理对策
细胞计 数、 血红蛋 白和红细胞压 积等指标继续 降低 ， 引流液血 红蛋 白 ＞
５ ０ ｇ ／ Ｌ。
过程 ， 若 内镜检查时见 到病 灶边缘有新鲜 血出或是渗血 ， 则 称之为活 动 性出血。其中 ， 胸 腔内活动性 出血在胸外科手术 中比较常见 ， 其 也是胸外 科术后严 重的并发症之 一 ， 患者一旦确诊 为活动性 出血 ， 大多要再次行 剖胸手术 ， 由此增加患者 的创伤 ， 严 重影 响患者预后 ， 使死亡率也 明显增 加 。因此 ， 分析胸外科术后活动性出血患者的临床特点 ， 在积极 治疗 同 时采取 合理 、 有 效对策加 强护理 ， 以有效控 制出血 ， 提高 患者 的生存质 量， 也是临床需 注意的重 点。 本院通过长期实践总结认 为 ， 对胸外科手术患者在术后加强 生命 体 征监测 ， 及时发现失血性休克征 象 ， 正确评估出血风险与 出血量 ， 同时做
岳 阳， ４ １ ４ ０ ０ ０ ）
要】 目的 ： 分析胸 外科术后活动性 出血患者的临床特 点与护理对策。 方法 ： 选择胸外科行 手术治疗后发 生活动性 出血的 １ ８
例 患者 ， 根据入 院先后 时间分为 两组 ， 每组 ９例 ， Ａ组在 发生活动性 出血后积极救治 ， 行 常规 护理 ； Ｂ组根据 以往救治经验 ， 总结活动性 出血 临床特 点 ， 在积极治疗的 同时给 予相应 的护 理措施 ； 回顾性分析 与比较 两组的 出血控 制效果。结果 ： Ａ组行 出血治疗后 有 ８ 例 好 转， １ 例死亡 ； Ｂ组无死亡病例 ； 且 Ｂ组在护理 满意度评 分方面也 明显优 于 Ａ组 ； 两组差异具有统计 学意义（ Ｐ＜Ｏ ． ０ ５ ） 。结论 ： 胸外科术 后需重视 活动性 出血的诱 因 ， 了解 出血特点 ， 进行积极救治与针 对性 护理 ， 才能提 高患者 的止血效果 ， 降低死亡率。 【 关键词 】 胸 外科手术 活动性 出血 临床特 点 护理对策
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胸外科术后并发胸腔内出血的观察与护理胸腔内大出血是胸外科手术的严重并发症，如不及时发现正确处理，可致失血性休克而危及生命。
一、严密观察生命体征的变化
术后病人送监护室，专人护理，5~10分钟测量血压、脉搏、呼吸1次。
动态监测血压、脉搏变化，对估计出血量、判断病情、指导治疗均具有重要意义。
如果出血量不超过血容量的10%（＜400ml），机体通过代偿作用，交感神经兴奋，儿茶酚胺释放，收缩压可保持或接近正常，但舒张压升高，脉压差缩小，心律、呼吸加快；当出血量超过血容量的20%时，脉搏增快明显，脉压逐渐下降，脉搏增快多在血压下降前出现，能较早反映出血容量的变化。
如脉搏超过120次／分，收缩压低于12kPa，脉压差小于2.6kPa，患者面色苍白，四肢湿冷，烦躁不安或表情淡漠，为休克早期表现，应警惕有无腹腔内出血。
二、严密观察胸腔引流液的变化
明确胸腔内出血是决定保守治疗或再次手术治疗的关键。
如引流液的颜色由淡红转为鲜红，引流量＞150ml／h，或改变体位后突然有大量血液引出，引流液温度较高，引流管内有雾样水珠或者凝血块，测量引流液血红蛋白与同一时间内末梢血红蛋白值接近，同时血压下降持续3h，经扩容、止血等措施效果不理想，应考虑为胸腔内有活动性出血，
须立即开胸止血。
三、严密观察并记录每小时尿量
尿量是反映肾脏灌注及全身血容量是否足够最敏感的指标。
应常规留置尿管，观察尿量及比重，如果尿量减少，小于25ml／h，尿比重增加、常提示血容量不足或微循环灌注不足引起代偿性血管收缩。
四、观察中心静脉压与血压变化的关系
中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，对临床上估计血容量是否得到纠正和调节输液、输血速度都具有指导意义。
如中心静脉压和血压同时降低，提示血容量不足，应加快输血、输液速度；如CVP 高而血压低，提示心功能不全或血容量相对减少。
五、估算出血量
单纯通过记录引流量估计失血量不够准确，胸腔内大出血常伴有大量血液及血凝块在胸内积聚。
临床上常用休克指数（心律／收缩压）和胸部X线拍片示阴影范围来估计出血量，以便及时准确补充血容量，纠正休克。
正常心律与收缩压的比值为0.5，当比值等于1时，失血量为血容量的20%～30%；当比值大于1时，失血量为血容量的30%～40%；胸部X拍片示阴影范围，每增加一个后肋间阴影，积血量增加120ml～140ml。
胸腔内出血总量＝胸腔引流液量＋血胸阴影后肋数×140[2]。
此方法简便易行，基本能准确反映病人失血量。
胸腔内大出血多发生在术后24h内，因此护士在此期间要高度警惕，
严密观察病人生命体征及引流液的颜色、性质和量的变化，准确记录液体出入量，当胸腔引流量每小时超过100ml，或改变体位后突然有大量血液引出，伴有面色苍白、四肢湿冷、胸闷气急、脉搏细速、血压下降等症状时，要立即通知医生，做好再次开胸手术止血的准备。