江苏省病历书写规范(第2版)之二表格部分

X X X X 医院血液检验单 唯一性编号

分 秒

分 秒

0.

m m o l /L

0.

出血时间 凝血时间

网织红计数 虐原虫

血沉

红细胞积压

7

8

9

10

11

12

13

14

25

g /L ×1012

/L

×109

/L

0.

0. 0. 0.

0. ×109

/L ×106

/L

血红蛋白 红细胞计数

白细胞计数

嗜中性粒细胞 嗜酸性粒细胞 嗜碱性粒细胞 淋巴细胞 单核细胞

血小板计数

嗜酸细胞计数

1

2

3

4白

细胞

分

类 5

6 检查结果

姓名___________________

性别_________年龄______

门诊病历编号___________

住院号_________________

_____科______区______床

临床印象_______________

送检材料_______________

检验项目（请圈出号码）

送检医师_______________

年 月 日

本报告仅对送检标本负责供医师参考

医院 检验费记账联 X 0050415 名______________ 院号____________ __科____区____床 验费____________ 批价人________ ___ 年 月 日 姓名 床号 住院号 姓名 床号 住院号 X0050415 X0050415

检验者 审核者 标本采集时间 标本接收时间 报告时间

X X X X 医院尿液检验单 唯一性编号

妊娠试验 胆红质 酮体 尿胆质

隐血

亚硝酸盐

2 3 4 5 6 7

8

9

10

11

12

颜色 透明度 酸碱度

比重

葡萄糖

蛋白质

红细胞

白细胞

上皮细胞

管型

结晶

1 常

规

检查结果

姓名___________________

性别_________年龄______

门诊病历编号___________

住院号_________________

_____科______区______床

临床印象_______________

送检材料_______________

检验项目（请圈出号码）

送检医师_______________

年 月 日

本报告仅对送检标本负责供医师参考

医院 检验费记账联 N 2208022 名______________

院号____________

__科____区____床

验费____________

批价人________ ___

年 月 日 姓名 床号 住院号 姓名 床号 住院号

N2208022 N2208022

检验者 审核者 标本采集时间 标本接收时间 报告时间

X X X X 医院粪便检验单 唯一性编号

蛔虫卵 钩虫卵 鞭虫卵 血吸虫卵

脓细胞

红细胞

吞噬细胞

卵化法

4

5

颜色 质状 血液

浓液

黏液

原虫

绦虫卵

隐血

1 常 规

2

3 检验者 审核者 标本采集时间 标本接收时间 报告时间

检查结果

姓名___________________ 性别_________年龄______

门诊病历编号___________

住院号_________________

_____科______区______床

临床印象_______________

送检材料_______________

检验项目（请圈出号码）

送检医师_______________

年 月 日

本报告仅对送检标本负责供医师参考

医

院 检验费记账联 F 4117011

名______________ 院号____________ __科____区____床 验费____________ 批价人________ ___ 年 月 日 姓名 床号 住院号 姓名 床号 住院号 F4117011 F4117011

X X X X 医院临床化学检验单 唯一性编号

果

μ m o l /L

μ m o l /L

m m o l /L

m m o l /L

m m o l /L

m m o l /L

m m o l /L

m m o l /L

m m o l /L

项目 肌酐 尿酸 葡萄糖

钾

钠

氯

钙

胆固醇

甘油三脂

编号 12 13 14 15 16

17

18

19

20

结果 μ m o l /L μ m o l /L g /L g /L g /L U /L U /L U /L U /L U /L

m m o l /L 项目 总胆红素 直接胆红素 总蛋白 白蛋白 球蛋白 A L T A S P A L P γ-G T C K

尿素氮

编

号 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11 检验者 审核者 标本采集时间 标本接收时间

检查结果

姓名___________________

性别_________年龄______

门诊病历编号___________

住院号_________________

_____科______区______床

临床印象_______________

送检材料_______________

检验项目（请圈出号码）

送检医师_______________

年 月 日

本报告仅对送检标本负责供医师参考

医院

检验费记账联 H 0684930

名______________

院号____________

__科____区____床

验费____________

批价人________ ___

年 月 日 姓名 床号 住院号 姓名 床号 住院号 H0684930 H0684930