《枸橼酸抗凝技术》课件
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CRRT局部枸橼酸抗凝PPT课件
避免出血并发症的发 生。
目的： 延长CRRT的治疗时间
增加CRRT治疗剂量 减少凝血及所致的血液丢失 简化护理，降低护理工作量
降低治疗成本
4
抗凝不充分，凝血风险大 抗凝越充分，出血风险越大
5
理想的抗凝剂应具有的特点
➢ 抗凝药物用量小，维持体外循环有效时间长； ➢ 不影响或改善血滤器膜的生物相容性； ➢ 抗血栓作用强而抗凝作用弱； ➢ 药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内； ➢ 监测方法简单、方便，最适合床边进行； ➢ 过量时有拮抗剂； ➢ 长期使用无严重不良反应。
32
枸橼酸局部抗凝方案
葡萄
糖酸 钙
PV
V SAD
V
PA
枸橼酸
heater BLD
• 可选择前稀释或者后稀释的 方式
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
葡萄
糖酸 钙
PV
V SAD
V
PA
枸橼酸
heater BLD
UF
R
置换液中不含钙
常见常规置换液配方
0.9% NS 注射用水
5% NaHCO3 25% MgSO4 10% CaGlu 15% KCl 5% Gs 总量
Diazj et al .Clin Biochem1995 Jun;28(3):315-7.
47
枸橼酸过量处理
• 减慢血流，减少或停用枸橼酸的输入； • 加快透析液流速，增加弥散； • 改为无抗凝或使用前列腺素抗凝。 • 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
枸橼酸局部抗凝的调整
若患者血HCO3-增加〉10mmol/L 需要确认
Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI
目的： 延长CRRT的治疗时间
增加CRRT治疗剂量 减少凝血及所致的血液丢失 简化护理，降低护理工作量
降低治疗成本
4
抗凝不充分，凝血风险大 抗凝越充分，出血风险越大
5
理想的抗凝剂应具有的特点
➢ 抗凝药物用量小，维持体外循环有效时间长； ➢ 不影响或改善血滤器膜的生物相容性； ➢ 抗血栓作用强而抗凝作用弱； ➢ 药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内； ➢ 监测方法简单、方便，最适合床边进行； ➢ 过量时有拮抗剂； ➢ 长期使用无严重不良反应。
32
枸橼酸局部抗凝方案
葡萄
糖酸 钙
PV
V SAD
V
PA
枸橼酸
heater BLD
• 可选择前稀释或者后稀释的 方式
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
葡萄
糖酸 钙
PV
V SAD
V
PA
枸橼酸
heater BLD
UF
R
置换液中不含钙
常见常规置换液配方
0.9% NS 注射用水
5% NaHCO3 25% MgSO4 10% CaGlu 15% KCl 5% Gs 总量
Diazj et al .Clin Biochem1995 Jun;28(3):315-7.
47
枸橼酸过量处理
• 减慢血流，减少或停用枸橼酸的输入； • 加快透析液流速，增加弥散； • 改为无抗凝或使用前列腺素抗凝。 • 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
枸橼酸局部抗凝的调整
若患者血HCO3-增加〉10mmol/L 需要确认
Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI
CRRT枸橼酸抗凝ppt课件
治疗方法 减少枸橼酸25% 减少碳酸氢钠维持量 增加酸负荷
生理盐水(pH 5.4)
Citrate Lock
总钙增加, 而游离钙不变或降低
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
治疗
降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 然后按照之前70%的速度开始
注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷;
Citrate Lock
13ml/h
枸橼酸体外抗凝
血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸钙泵：置换液 =1ml/min:1.2-1.5ml/h:0.07-0.09ml/h：12ml 成都青山利康枸橼酸钠液规格为：200ml，
4%，8g;且置换液含0.25g Ca++, 对应则调整为 血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸钙泵：置换液 =1ml/min:1.1ml/h:0.05ml/h：10ml
1.枸橼酸与iCa络合后、进入体内前就被滤出了一部分 （滤过率）； 2.体内未被解离的枸橼酸iCa络合物水溶性好，其再次 进入体外循环时极易被滤出； 3.枸橼酸能进入所有细胞的线粒体，参与三羧酸循环 被代谢成二氧化碳和水； 4.枸橼酸代谢生成的碳酸氢根可以结合氢离子，从而 提高pH值；
缺点
出血危险
APTT与滤器寿 命无关
肝素诱导血小 板缺乏(HIT)
低分子肝素抗凝
分子量：<5000da 分子链较短，没有与凝血酶结合的部位 不能加强抗凝血酶Ⅲ对凝血酶的灭活 表现出抗Xa因子活性强，对凝血酶影响小.
抗Xa因子活性高于肝素，而延长APTT的作 用不明显; 仍为全身抗凝
每支10%葡糖酸钙（10ml）含钙约0.09g,所以每 小时补充10%葡糖酸钙约10ml；
枸橼酸钙分子量：570；枸橼酸钠分子量：294； 枸橼酸分子量：192
生理盐水(pH 5.4)
Citrate Lock
总钙增加, 而游离钙不变或降低
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
治疗
降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 然后按照之前70%的速度开始
注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷;
Citrate Lock
13ml/h
枸橼酸体外抗凝
血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸钙泵：置换液 =1ml/min:1.2-1.5ml/h:0.07-0.09ml/h：12ml 成都青山利康枸橼酸钠液规格为：200ml，
4%，8g;且置换液含0.25g Ca++, 对应则调整为 血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸钙泵：置换液 =1ml/min:1.1ml/h:0.05ml/h：10ml
1.枸橼酸与iCa络合后、进入体内前就被滤出了一部分 （滤过率）； 2.体内未被解离的枸橼酸iCa络合物水溶性好，其再次 进入体外循环时极易被滤出； 3.枸橼酸能进入所有细胞的线粒体，参与三羧酸循环 被代谢成二氧化碳和水； 4.枸橼酸代谢生成的碳酸氢根可以结合氢离子，从而 提高pH值；
缺点
出血危险
APTT与滤器寿 命无关
肝素诱导血小 板缺乏(HIT)
低分子肝素抗凝
分子量：<5000da 分子链较短，没有与凝血酶结合的部位 不能加强抗凝血酶Ⅲ对凝血酶的灭活 表现出抗Xa因子活性强，对凝血酶影响小.
抗Xa因子活性高于肝素，而延长APTT的作 用不明显; 仍为全身抗凝
每支10%葡糖酸钙（10ml）含钙约0.09g,所以每 小时补充10%葡糖酸钙约10ml；
枸橼酸钙分子量：570；枸橼酸钠分子量：294； 枸橼酸分子量：192
枸橼酸抗凝PPT课件
10%葡萄糖酸钙输注速度调整 降低6.1 ml/h 降低3.1 ml/h 维持不变 增加3.1 ml/h 推注3.1 ml/kg后, 增加6.1 ml/h
2019/11/27
.
35
35/45
局部枸橼酸抗凝方案：抗凝监测
每次更换输液部位或管路后1～2小时内应监测离子钙 若血泵停止数分钟以上
必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内) 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内) 若因病情需要停止血滤(如诊断, 更换导管, 手术, 凝 血或更换管路), 应在重新开始血滤时按照停止前的速 度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速
2019/11/27
.
9
9/45
KDIGO的AKI指南(2012)抗凝推荐
对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，推荐CRRT 期间采取以下抗凝措施： ⑴对于没有枸橼酸禁忌症的患者，建议CRRT期间使用局 部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施—2C ⑵对于出血高危患者，建议CRRT期间避免使用局部肝 素化--2C
ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内
降低ACD-A泵速25%
2～4小时后测定血Na
若测定结果仍不正常
输注5%GS
2019/11/27
.
39
39/45
枸橼酸抗凝的并发症：代谢性碱中毒
⑵泵速(ml/h)=1.2-1.5× BFR(ml/min)
⑶例如：BFR=120ml/min ACD-A泵速=144-180ml/h
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28
28/45
局部枸橼酸抗凝方案
2019/11/27
常规情况下选择前稀释方式
.
29
29/45
局部枸橼酸抗凝方案
CRRT的枸橼酸抗凝PPT课件
注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
-
13
-
8
枸橼酸抗凝的注意事项
一、置换液不含钙
二、每次更换输液部位或管路后1-2小时 内应监测离子钙
三、若血泵停止数分钟以上必须关闭枸橼 酸泵及葡萄糖酸钙泵
四、若因病情需要停止血滤，应在重新开 始血滤时按照停止前的速度设置枸橼酸及 钙泵速-Leabharlann 9枸橼酸抗凝的注意事项
五、若HCO3-增加＞10mmol/L 需要确认 枸橼酸输注部位正确，未直接
进入患者体内 降低枸橼酸泵速25%，2-4h后测定HCO3 若测定结果仍不正常，再次降低枸橼酸泵
速25%
-
10
枸橼酸抗凝的注意事项
六、若患者血Na上升10mmol/L或大于 155mmol/L
需要确认 枸橼酸输注部位正确，未直接 进入患者体内
降低枸橼酸泵速25%，2-4h后测定血Na 若测定结果仍不正常，输注5%葡萄糖
Day1 前8小时1次/2h，后16小时1次/4h Day2 在第一天后滤器后及血清钙相对稳定情况
下Q6-8h
-
7
枸橼酸抗凝的调整
滤器后离子钙 （mmol/L） ﹤0.20
3%枸橼酸 降低5ml/h
0.20-0.40 0.41-0.50 ﹥0.50
维持不变 增加5ml/h 增加10ml/h
二、钙剂
5%氯化钙
起始泵速： 3%枸橼酸流速的4%
10%葡萄糖酸钙
起始泵速： 3%枸橼酸流速的6%
-
5
枸橼酸抗凝
三、枸橼酸液及钙剂输注调整： 监测血清及滤器后离子钙水平 滤器后离子钙水平在0.20-
0.40mmol/L； 血清离子钙在1.0-1.2mmol/L.
血液灌流的枸橼酸抗凝PPT课件
15
开展该项技术的必要性与可行性
16
中毒是急诊科常见的病症之一，特别是急性中毒患者，并且呈 逐年上升趋势。急性中毒的血液净化（床旁血液灌流）治疗是救治 急性中毒的最有效措施之一，随着医疗技术的不断发展和血液净化 技术的床旁开展，血液灌流已成为救治重度药物中毒的重要手段。 多数中毒患者存在中毒性高危出血倾向、酸中毒等。此时常用的肝 素/低分子肝素有加重出血的危险，而无肝素治疗则很难保证治疗的 顺利进行。枸橼酸钠具有抗凝、纠正酸中毒的特性，即在体外循环 中加入枸橼酸钠，显著降低局部离子钙浓度，有效抑制凝血过程， 当血液回输至体内前，补充足够的离子钙，使机体凝血功能保持正 常。这样既可以起到体外循环抗凝作用，又不至于影响机体内凝血 功能。因枸橼酸抗凝过程中需监测凝血机制、酸碱程度、钙离子浓 度等指标，因此可以使床旁快检（POCT）及血气分析仪得到更有 效的应用。
再次降低ACD-A泵速25%
30
主要原因 枸橼酸转化为HCO3- (1 mmol枸橼酸能够产
生3 mmol的HCO3-) 次要原因 溶液含有35 mEq/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN 治疗方法是增加酸负荷 生理盐水(pH 5.4)
31
若患者血Na+上升10 mEq/L或> 1性
13
1. 枸橼酸钠具有抗凝、纠正酸中毒，能补充钠离子的特性。与肝素抗凝相比 ，枸橼酸钠相对安全，由于枸橼酸钠抗凝对全身凝血影响很小，几乎没有出 血并发症发生。Pinnick RV报道体外血液枸橼酸钠浓度2.5~5.0mmol/L即可达 到充分的抗凝效果，体内血枸橼酸浓度＜1.4mmol/L是安全的。 2.Brohpy PD在美国的7个透析中心给138例患者行CRRT治疗，局部枸橼酸钠 抗凝组和不用抗凝剂组，与肝素抗凝组比较，使用肝素和枸橼酸钠抗凝平均 滤器和透析管路的寿命没有差异，比不用抗凝剂组明显延长，但局部枸橼酸 钠抗凝引起威胁生命的出血并发症明显减少。 3.Janssen报道,枸橼酸抗凝与普通肝素抗凝相比,肝素使系统凝血指标全血活 化凝血时间（WBACT）,包括滤器中WBACT都延长10 % ,而枸橼酸抗凝则可 使滤器中WBACT 延长达30 %～100 % ,系统WBACT 并不延长。说明枸橼酸 抗凝效果好,又不影响系统凝血状态。
开展该项技术的必要性与可行性
16
中毒是急诊科常见的病症之一，特别是急性中毒患者，并且呈 逐年上升趋势。急性中毒的血液净化（床旁血液灌流）治疗是救治 急性中毒的最有效措施之一，随着医疗技术的不断发展和血液净化 技术的床旁开展，血液灌流已成为救治重度药物中毒的重要手段。 多数中毒患者存在中毒性高危出血倾向、酸中毒等。此时常用的肝 素/低分子肝素有加重出血的危险，而无肝素治疗则很难保证治疗的 顺利进行。枸橼酸钠具有抗凝、纠正酸中毒的特性，即在体外循环 中加入枸橼酸钠，显著降低局部离子钙浓度，有效抑制凝血过程， 当血液回输至体内前，补充足够的离子钙，使机体凝血功能保持正 常。这样既可以起到体外循环抗凝作用，又不至于影响机体内凝血 功能。因枸橼酸抗凝过程中需监测凝血机制、酸碱程度、钙离子浓 度等指标，因此可以使床旁快检（POCT）及血气分析仪得到更有 效的应用。
再次降低ACD-A泵速25%
30
主要原因 枸橼酸转化为HCO3- (1 mmol枸橼酸能够产
生3 mmol的HCO3-) 次要原因 溶液含有35 mEq/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN 治疗方法是增加酸负荷 生理盐水(pH 5.4)
31
若患者血Na+上升10 mEq/L或> 1性
13
1. 枸橼酸钠具有抗凝、纠正酸中毒，能补充钠离子的特性。与肝素抗凝相比 ，枸橼酸钠相对安全，由于枸橼酸钠抗凝对全身凝血影响很小，几乎没有出 血并发症发生。Pinnick RV报道体外血液枸橼酸钠浓度2.5~5.0mmol/L即可达 到充分的抗凝效果，体内血枸橼酸浓度＜1.4mmol/L是安全的。 2.Brohpy PD在美国的7个透析中心给138例患者行CRRT治疗，局部枸橼酸钠 抗凝组和不用抗凝剂组，与肝素抗凝组比较，使用肝素和枸橼酸钠抗凝平均 滤器和透析管路的寿命没有差异，比不用抗凝剂组明显延长，但局部枸橼酸 钠抗凝引起威胁生命的出血并发症明显减少。 3.Janssen报道,枸橼酸抗凝与普通肝素抗凝相比,肝素使系统凝血指标全血活 化凝血时间（WBACT）,包括滤器中WBACT都延长10 % ,而枸橼酸抗凝则可 使滤器中WBACT 延长达30 %～100 % ,系统WBACT 并不延长。说明枸橼酸 抗凝效果好,又不影响系统凝血状态。
枸橼酸抗凝血液净化(课堂PPT)
4
枸橼酸抗凝的准备
血滤机常规预冲，根据患者病情选择适当治疗模式 准备枸橼酸抗凝液（ACD-A 600ml/袋）及输液泵，并将
输液管路与血滤管路的动脉端相连，ACD-A的初始泵速 （ml/hr）设置为血液流速（ml/min）的1.3-1.4倍，例如： BFR=150ml/min，则ACD-A泵速为195-210ml/hr。若患者 凝血功能异常，应相应增加或减少ACD-A的泵速 准备5%氯化钙或10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵，将输 液管路连接至血滤管路静脉端：a）葡萄糖酸钙溶液初始 泵速为ACD-A泵速的6.1%；b）氯化钙溶液初始泵速为 ACD-A泵速的2%
2
枸橼酸抗凝的禁忌征
1. 肝功能衰竭失代偿的患者； 2. 肌肉容量明显减少的患者； 3. 血游离钙低下、严重高钠血症或严重代
谢性碱中毒的患者； 4. 体外循环血流量不稳定的患者。
3
枸橼酸抗凝的并发症 及其处理或预防
枸橼酸抗凝的并发症主要为代谢紊乱，包括： 1. 低游离钙血症，可引起肌肉搐搦，重者可致心
8
பைடு நூலகம்
抗凝安全性的监测目标
化验指标：外周血（动脉端抗凝前）的iCa浓度、 Na浓度和凝血功能（ACT）以及动脉血的血气分 析；采血部位：在枸橼酸泵前（如图1所示A处）。
如果深静脉插管，考虑到再循环的干扰，如能取 非插管侧的外周血更好。
枸橼酸泵入 A
氯化钙或葡萄糖酸钙泵入
透析器
B
血流（动脉端）
置换液
废液
床旁持续血液净化枸橼酸抗凝
2008-6-30
1
枸橼酸抗凝的适应征
主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中，具体如下： 1. 有活动性出血或有出血高危倾向的患者，如：
重要脏器的出血（如脑出血、肺出血、血性胸水 或心包积液、消化道出血、眼底出血、深部血肿 等）、近期手术（手术后3~7天内）、非消耗性 的血小板减低（< 60 109/L）、凝血功能障碍等； 2. 肝素过敏的患者； 3. 肝素诱导的血小板减低（HIT）的患者。
枸橼酸抗凝的准备
血滤机常规预冲，根据患者病情选择适当治疗模式 准备枸橼酸抗凝液（ACD-A 600ml/袋）及输液泵，并将
输液管路与血滤管路的动脉端相连，ACD-A的初始泵速 （ml/hr）设置为血液流速（ml/min）的1.3-1.4倍，例如： BFR=150ml/min，则ACD-A泵速为195-210ml/hr。若患者 凝血功能异常，应相应增加或减少ACD-A的泵速 准备5%氯化钙或10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵，将输 液管路连接至血滤管路静脉端：a）葡萄糖酸钙溶液初始 泵速为ACD-A泵速的6.1%；b）氯化钙溶液初始泵速为 ACD-A泵速的2%
2
枸橼酸抗凝的禁忌征
1. 肝功能衰竭失代偿的患者； 2. 肌肉容量明显减少的患者； 3. 血游离钙低下、严重高钠血症或严重代
谢性碱中毒的患者； 4. 体外循环血流量不稳定的患者。
3
枸橼酸抗凝的并发症 及其处理或预防
枸橼酸抗凝的并发症主要为代谢紊乱，包括： 1. 低游离钙血症，可引起肌肉搐搦，重者可致心
8
பைடு நூலகம்
抗凝安全性的监测目标
化验指标：外周血（动脉端抗凝前）的iCa浓度、 Na浓度和凝血功能（ACT）以及动脉血的血气分 析；采血部位：在枸橼酸泵前（如图1所示A处）。
如果深静脉插管，考虑到再循环的干扰，如能取 非插管侧的外周血更好。
枸橼酸泵入 A
氯化钙或葡萄糖酸钙泵入
透析器
B
血流（动脉端）
置换液
废液
床旁持续血液净化枸橼酸抗凝
2008-6-30
1
枸橼酸抗凝的适应征
主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中，具体如下： 1. 有活动性出血或有出血高危倾向的患者，如：
重要脏器的出血（如脑出血、肺出血、血性胸水 或心包积液、消化道出血、眼底出血、深部血肿 等）、近期手术（手术后3~7天内）、非消耗性 的血小板减低（< 60 109/L）、凝血功能障碍等； 2. 肝素过敏的患者； 3. 肝素诱导的血小板减低（HIT）的患者。
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
降低3.1ml/hr
1.00~1.20mmol/L
维持不变
0.90~1.00mmol/L
增加3.1ml/hr
< 0.90mmol/L
推注3.1ml/kg后，增加6.1ml/hr
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
25
枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
• 每次更换输液部位或管路后1~2小时内应监测离 子钙
2020/12/15 为正常的1.5~2.0倍
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
7
肝素抗凝的优缺点
优点： • 方便，半衰期短 • 过量时可用鱼精蛋迅速中和 • 在CRRT治疗过程中，一般不被清除 缺点： • 出血发生率高 • 药代动力学多变
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
8
由于重症患者存在手术、外伤、粘膜损伤、 血小板减少和凝血功能障碍，使用肝素抗凝 增加了这些情况下的出血风险
血小板减少(HIT)-抗原抗体反应
van de Wetering, J., et al., Heparin use in continuous renal replacement procedures: the struggle between filter coagulation and patient hemorrhage. J Am Soc Nephrol, 1996. 7(1): p. 145-50.
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
27
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
若HCO3增加> 10 mmol/L 需要确认
• ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25%
枸橼酸抗凝精讲PPT课件
枸橼酸
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质
三羧酸循环
碳酸氢根
--
2020/12/20
枸橼酸抗凝机理
9
• 凝血过程需要i Ca2+参与，枸橼酸在血滤管路中与离子钙形成复合物， 使血滤管路中钙的浓度下降，延长凝血时间；
• 血清离子钙参与机体凝血瀑布反应中多个步骤，离子钙降低，局部凝 血时间延长
• 枸橼酸（柠檬酸）进入体内后，参加三羧酸循环被代谢为碳酸氢根， 释放出离子钙
技术要点
36
• 肝功能障碍是禁忌证 • 血泵停止数分钟以上，须停止枸橼酸泵及钙泵 • 任何原因停止CRRT，在重新开始时，按照停止
前的速度设置 ACD-A 及钙
--
37
技术要点
适当↓血流量，以↓枸橼酸蓄积和护理负 荷
调整置换液配方，以↓代碱和高钠的发生
管路和滤器的更换
--
38
小结
枸橼酸螯合管路血中游离钙，达到抗凝作用 与其他抗凝方法相比滤器寿命↑，出血并发症↓ 不引起HIT（肝素诱发血小板减少症） 需要补充钙 血流量变化调整枸橼酸剂量调整补钙量
4H2O + 6CO2
--
枸橼酸抗凝副作用的监测
31
• 枸橼酸中毒（外周静脉或动脉，游离钙（血气），总钙 （生化），总钙/游离钙>2.5 提示枸橼酸中毒）
• 特点
— 总钙水平升高：枸橼酸蓄积络合大量钙
—离子钙下降 —总钙/离子钙比率升高
--
2020/12/20
枸橼酸蓄积
32
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力 肝功能不全是枸橼酸抗凝的禁忌症 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷 处理： • 降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 • 然后按照之前70%的速度开始
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质
三羧酸循环
碳酸氢根
--
2020/12/20
枸橼酸抗凝机理
9
• 凝血过程需要i Ca2+参与，枸橼酸在血滤管路中与离子钙形成复合物， 使血滤管路中钙的浓度下降，延长凝血时间；
• 血清离子钙参与机体凝血瀑布反应中多个步骤，离子钙降低，局部凝 血时间延长
• 枸橼酸（柠檬酸）进入体内后，参加三羧酸循环被代谢为碳酸氢根， 释放出离子钙
技术要点
36
• 肝功能障碍是禁忌证 • 血泵停止数分钟以上，须停止枸橼酸泵及钙泵 • 任何原因停止CRRT，在重新开始时，按照停止
前的速度设置 ACD-A 及钙
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37
技术要点
适当↓血流量，以↓枸橼酸蓄积和护理负 荷
调整置换液配方，以↓代碱和高钠的发生
管路和滤器的更换
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38
小结
枸橼酸螯合管路血中游离钙，达到抗凝作用 与其他抗凝方法相比滤器寿命↑，出血并发症↓ 不引起HIT（肝素诱发血小板减少症） 需要补充钙 血流量变化调整枸橼酸剂量调整补钙量
4H2O + 6CO2
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枸橼酸抗凝副作用的监测
31
• 枸橼酸中毒（外周静脉或动脉，游离钙（血气），总钙 （生化），总钙/游离钙>2.5 提示枸橼酸中毒）
• 特点
— 总钙水平升高：枸橼酸蓄积络合大量钙
—离子钙下降 —总钙/离子钙比率升高
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2020/12/20
枸橼酸蓄积
32
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力 肝功能不全是枸橼酸抗凝的禁忌症 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷 处理： • 降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 • 然后按照之前70%的速度开始
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《枸橼酸抗凝技术》
血清离子钙(iCa)
• 分别于治疗前、治疗2h、4h、8h、治疗后30min各时间 点抽血检测。血样抽取部位分两点：滤器前．于枸橼酸 输入之前管路抽取，反映体内iCa水平；滤器后．于滤器 之后补钙之前的管路抽取，反映体外iCa水平。
《枸橼酸抗凝技术》
对比研究
• 通过大量研究发现，经对2h、4h、8h各时间点滤器后iCa(mmol／ L)和ACT值(s)进行相关性分析，结果发现两者具有很好的负相关 性(r=-0.72，P<0.01)。由于ACT的检测受到限制，可考虑将iCa替 代ACT，作为RCA的抗凝检测指标，iCa既可以了解其抗凝状况， 又可以作为补钙参考。
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸的体内代谢
枸橼酸
枸橼酸钙
钙
肝脏 肌肉 肾脏皮质
三T羧e酸x循t 环
碳酸氢根
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸的抗凝原理
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸抗凝特点
1.即刻性，不具有延续效果 2.体内代谢快，30min代谢完全， 代谢为生理性，无残留 3.生物相容性好 4.对其他各项凝血因子都无影响
《枸橼酸抗凝技术》
《枸橼酸抗凝技术》
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸局部抗凝方案说明
《枸橼酸抗凝技术》
《枸橼酸抗凝技术》
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸抗凝技术具体实施要点
1.准备常枸橼酸溶液（600ml/ 袋）
超滤液
《枸橼酸抗凝技术》
局部枸橼酸抗凝技术具体实施要点
2.准备输液泵 3.将输液管路与血滤管路的 动脉端相连接-最接近患者处 （血泵前） 4.根据患者情况，设置血滤 机常规参数
增加，血液动力学不稳定的危重病人难以耐受；
《枸橼酸抗凝技术》
怕“出血”、怕“失血” 、怕 “凝血” 有没有一种方案可以避免上述风险， 并且简便、有效？
《枸橼酸抗凝技术》
连续性血液净化的抗凝方式
CRRT
全身抗凝
肝素
低分子肝素
前列环 素丝氨酸蛋白酶抑制剂
低分子右旋糖酐
重组水蛭 素
局部抗凝
肝素
枸橼酸
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸（柠檬酸酸钠）
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸的抗凝原理
枸橼酸的抗凝原理是能够螯合血液中的钙离子从而生成难以解 离的可溶性复合物枸橼酸钙，致使血液中钙离子减少，阻止凝血 酶原转化为凝血酶，从而达到抗凝作用。在血液回输到体内以前， 钙离子从透析液或含钙溶液中补给，故体内钙离子浓度保持不变， 无体内抗凝作用。
《枸橼酸抗凝技术》
局部枸橼酸抗凝技术要点
例如：
BFR=120ml/min ACD-A泵速=144-180ml/hr
ACD-A初始泵速为血液流速（BFR）的2.0%-2.5% 泵速（ml/hr）=（1.2-1.5）×BFR（ml/min）
《枸橼酸抗凝技术》
常规情况下选择前稀释方式
《枸橼酸抗凝技术》
140％左右或体外循环静脉端离子钙0.25-0.35mmol/L为 目标值来调整，补钙速度根据体内离子钙水平进行调整， 使体内血清离子钙水平不低于0.9mmol/L。
《枸橼酸抗凝技术》
活化凝血时间(ACT)
分别于治疗前、治疗2h、4h、8h、治疗后30min各时间点抽血检 测。血样抽取部位分两点：滤器前．于枸橼酸输入之前管路抽取， 反映体内凝血状态；滤器后．于滤器之后补钙之前的管路抽取， 反映体外凝血状态。测定方法：抽取静脉全血2ml注入内径8mm， 内装12mg硅藻土的ACT试管中。将血液与硅藻土充分混匀，放入 ACT检测仪中开始计时。当出现血凝块时，机器停止并报警，此 时显示数字为ACT值(秒)，此数值即为ACT值。
置换液 1.无钙配方 2.低钙配方
《枸橼酸抗凝技术》
置换液
《枸橼酸抗凝技术》
5.准备10%的葡萄糖酸钙溶液及 注射器泵 6.将输液管路连接至血滤管路静 脉端 7.葡萄糖酸钙溶液初始泵速为 8.8-11.0ml/hr（ACD-A泵速 的6.1%）
《枸橼酸抗凝技术》
监测指标
• 主要监测指标： ACT（活化凝血时间）、离子钙。 • 以体外滤器后血液ACT（活化凝血时间）值达到治疗前的
局部枸橼酸抗凝技术在连续 性血液净化中的应用
《枸橼酸抗凝技术》
内容
1. 前言 2. 枸橼酸及其抗凝原理 3. 枸橼酸在CRRT中的应用 4. 应用枸橼酸的注意事项
《枸橼酸抗凝技术》
我科目前CRRT抗凝治疗方案
• 不断摸索、不断学习中前行 • 普通肝素→无肝素→低分子肝素、普通肝素
• 普通肝素、低分子肝素不能完全避免对系统凝血功能的影响。 • 无肝素法需要高流量，并且用生理盐水反复冲洗会导致容量负荷
《枸橼酸抗凝技术》
注意事项
《枸橼酸抗凝技术》
注意事项
《枸橼酸抗凝技术》
注意事项
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸抗凝的适应症与禁忌症
• 局部枸橼酸抗凝在连续性血液净化过程中能 有效抗凝，体外循环能长时间维持。适用于 所有能够耐受血液净化治疗的患者，可广泛 应用于具有高危出血风险的患者。
• 无明显禁忌症，但对于不可逆的低血压、不 可逆的低氧血症、肝功能不全患者使用枸橼 酸抗凝存在争议。（进行性加重酸中毒及离子钙降 低、血清总钙升高）
《枸橼酸抗凝技术》
抗凝效果监测
《枸橼酸抗凝技术》
抗凝效果监测
《枸橼酸抗凝技术》
抗凝效果监测
《枸橼酸抗凝技术》
体外循环血液凝血观察
• 观察滤器、静脉壶等部位的凝血情况。滤器的凝血程度分为4级： 0级为无凝血或数条纤维凝血；1级为部分凝血或成束纤维凝血； 2级为严重凝血或半数以上纤维凝血；3级为透析器跨膜压明显增 高或需要更换透析器。0一l级提示抗凝效果良好，2．3级提示抗 凝效果欠佳。
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸抗凝常见并发症
1.低钙血症、高钠血症及代谢性碱中毒。 2.血清离子钙水平降低，可能是补钙量不足， 或枸橼酸根在体内蓄积所致。临床症状包括感 觉异常，严重的可出现手足抽搐，同时心血管 系统也受到明显影响，早期表现为心电图Q-T 间期延长，严重时表现为低血压及心脏抑制。 3.代谢性酸中毒是枸橼酸根蓄积的重要标志。 4.代谢性碱中毒及高钠血症是置换液或透析液 中碱基及钠浓度过高所致。
血清离子钙(iCa)
• 分别于治疗前、治疗2h、4h、8h、治疗后30min各时间 点抽血检测。血样抽取部位分两点：滤器前．于枸橼酸 输入之前管路抽取，反映体内iCa水平；滤器后．于滤器 之后补钙之前的管路抽取，反映体外iCa水平。
《枸橼酸抗凝技术》
对比研究
• 通过大量研究发现，经对2h、4h、8h各时间点滤器后iCa(mmol／ L)和ACT值(s)进行相关性分析，结果发现两者具有很好的负相关 性(r=-0.72，P<0.01)。由于ACT的检测受到限制，可考虑将iCa替 代ACT，作为RCA的抗凝检测指标，iCa既可以了解其抗凝状况， 又可以作为补钙参考。
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸的体内代谢
枸橼酸
枸橼酸钙
钙
肝脏 肌肉 肾脏皮质
三T羧e酸x循t 环
碳酸氢根
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸的抗凝原理
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸抗凝特点
1.即刻性，不具有延续效果 2.体内代谢快，30min代谢完全， 代谢为生理性，无残留 3.生物相容性好 4.对其他各项凝血因子都无影响
《枸橼酸抗凝技术》
《枸橼酸抗凝技术》
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸局部抗凝方案说明
《枸橼酸抗凝技术》
《枸橼酸抗凝技术》
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸抗凝技术具体实施要点
1.准备常枸橼酸溶液（600ml/ 袋）
超滤液
《枸橼酸抗凝技术》
局部枸橼酸抗凝技术具体实施要点
2.准备输液泵 3.将输液管路与血滤管路的 动脉端相连接-最接近患者处 （血泵前） 4.根据患者情况，设置血滤 机常规参数
增加，血液动力学不稳定的危重病人难以耐受；
《枸橼酸抗凝技术》
怕“出血”、怕“失血” 、怕 “凝血” 有没有一种方案可以避免上述风险， 并且简便、有效？
《枸橼酸抗凝技术》
连续性血液净化的抗凝方式
CRRT
全身抗凝
肝素
低分子肝素
前列环 素丝氨酸蛋白酶抑制剂
低分子右旋糖酐
重组水蛭 素
局部抗凝
肝素
枸橼酸
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸（柠檬酸酸钠）
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸的抗凝原理
枸橼酸的抗凝原理是能够螯合血液中的钙离子从而生成难以解 离的可溶性复合物枸橼酸钙，致使血液中钙离子减少，阻止凝血 酶原转化为凝血酶，从而达到抗凝作用。在血液回输到体内以前， 钙离子从透析液或含钙溶液中补给，故体内钙离子浓度保持不变， 无体内抗凝作用。
《枸橼酸抗凝技术》
局部枸橼酸抗凝技术要点
例如：
BFR=120ml/min ACD-A泵速=144-180ml/hr
ACD-A初始泵速为血液流速（BFR）的2.0%-2.5% 泵速（ml/hr）=（1.2-1.5）×BFR（ml/min）
《枸橼酸抗凝技术》
常规情况下选择前稀释方式
《枸橼酸抗凝技术》
140％左右或体外循环静脉端离子钙0.25-0.35mmol/L为 目标值来调整，补钙速度根据体内离子钙水平进行调整， 使体内血清离子钙水平不低于0.9mmol/L。
《枸橼酸抗凝技术》
活化凝血时间(ACT)
分别于治疗前、治疗2h、4h、8h、治疗后30min各时间点抽血检 测。血样抽取部位分两点：滤器前．于枸橼酸输入之前管路抽取， 反映体内凝血状态；滤器后．于滤器之后补钙之前的管路抽取， 反映体外凝血状态。测定方法：抽取静脉全血2ml注入内径8mm， 内装12mg硅藻土的ACT试管中。将血液与硅藻土充分混匀，放入 ACT检测仪中开始计时。当出现血凝块时，机器停止并报警，此 时显示数字为ACT值(秒)，此数值即为ACT值。
置换液 1.无钙配方 2.低钙配方
《枸橼酸抗凝技术》
置换液
《枸橼酸抗凝技术》
5.准备10%的葡萄糖酸钙溶液及 注射器泵 6.将输液管路连接至血滤管路静 脉端 7.葡萄糖酸钙溶液初始泵速为 8.8-11.0ml/hr（ACD-A泵速 的6.1%）
《枸橼酸抗凝技术》
监测指标
• 主要监测指标： ACT（活化凝血时间）、离子钙。 • 以体外滤器后血液ACT（活化凝血时间）值达到治疗前的
局部枸橼酸抗凝技术在连续 性血液净化中的应用
《枸橼酸抗凝技术》
内容
1. 前言 2. 枸橼酸及其抗凝原理 3. 枸橼酸在CRRT中的应用 4. 应用枸橼酸的注意事项
《枸橼酸抗凝技术》
我科目前CRRT抗凝治疗方案
• 不断摸索、不断学习中前行 • 普通肝素→无肝素→低分子肝素、普通肝素
• 普通肝素、低分子肝素不能完全避免对系统凝血功能的影响。 • 无肝素法需要高流量，并且用生理盐水反复冲洗会导致容量负荷
《枸橼酸抗凝技术》
注意事项
《枸橼酸抗凝技术》
注意事项
《枸橼酸抗凝技术》
注意事项
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸抗凝的适应症与禁忌症
• 局部枸橼酸抗凝在连续性血液净化过程中能 有效抗凝，体外循环能长时间维持。适用于 所有能够耐受血液净化治疗的患者，可广泛 应用于具有高危出血风险的患者。
• 无明显禁忌症，但对于不可逆的低血压、不 可逆的低氧血症、肝功能不全患者使用枸橼 酸抗凝存在争议。（进行性加重酸中毒及离子钙降 低、血清总钙升高）
《枸橼酸抗凝技术》
抗凝效果监测
《枸橼酸抗凝技术》
抗凝效果监测
《枸橼酸抗凝技术》
抗凝效果监测
《枸橼酸抗凝技术》
体外循环血液凝血观察
• 观察滤器、静脉壶等部位的凝血情况。滤器的凝血程度分为4级： 0级为无凝血或数条纤维凝血；1级为部分凝血或成束纤维凝血； 2级为严重凝血或半数以上纤维凝血；3级为透析器跨膜压明显增 高或需要更换透析器。0一l级提示抗凝效果良好，2．3级提示抗 凝效果欠佳。
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸抗凝常见并发症
1.低钙血症、高钠血症及代谢性碱中毒。 2.血清离子钙水平降低，可能是补钙量不足， 或枸橼酸根在体内蓄积所致。临床症状包括感 觉异常，严重的可出现手足抽搐，同时心血管 系统也受到明显影响，早期表现为心电图Q-T 间期延长，严重时表现为低血压及心脏抑制。 3.代谢性酸中毒是枸橼酸根蓄积的重要标志。 4.代谢性碱中毒及高钠血症是置换液或透析液 中碱基及钠浓度过高所致。